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Introducción
Las enfermedades reumáticas (ER) son un grupo de afecciones crónicas en su mayoría que presentan un proceso inflamatorio sistémico y mantenido como principal mecanismo patogénico. De forma general, se desconocen las causas que las generan; sin embargo, está perfectamente demostrado la afectación al sistema inmunitario y que es la responsable de la producción de citocinas proinflamatorias y del aumento de la producción de autoanticuerpos, elementos característicos de estas enfermedades.1,2,3
Dentro del grupo de las ER destacan la artritis reumatoide (AR) y el síndrome de Sjögren (SS). La primera de ellas se caracteriza por una gran afectación articular donde el dolor, la inflamación y las deformidades articulares constituyen sus cartas de presentación; por su parte, en el SS predominan las manifestaciones extraarticulares por sobre la afectación articular; siendo más frecuente e intenso el dolor articular en comparación con la inflamación de las articulaciones.4,5
Ambas afecciones cursan con un proceso inflamatorio que puede afectar cualquier órgano o sistema de órganos del cuerpo humano; por eso son frecuentes la presencia de manifestaciones extraarticulares y en ocasiones estas requieren de procedimientos quirúrgicos para su control como puede ser el caso de la colecistitis aguda, apendicitis y otras.6,7
La apendicitis aguda es una afección que puede tener un origen infeccioso o inflamatorio; en pacientes con ER la causa inflamatoria suele ser la de mayor frecuencia. Se describe que la apendicitis en pacientes reumáticos suele ser una expresión de actividad de la enfermedad; sin embargo, la intervención quirúrgica constituye una situación que condiciona mayor actividad de la enfermedad, convirtiéndose en un círculo vicioso que solo genera mayor inflamación y daño local y sistémico.8,9
Ante esta situación sería adecuado contar con marcadores de inflamación que permitan al profesional de la salud identificar la magnitud del proceso inflamatorio para poder realizar adecuaciones a los esquemas terapéuticos. En este sentido la proteína C reactiva (PCR) se ha considerado como un reactante de fase aguda que pudiera tener cierta utilidad como marcador de inflamación en pacientes con ER.10
Teniendo en cuenta la significación que tiene la inflamación en las manifestaciones clínicas y complicaciones en pacientes con ER y la necesidad de monitorear este proceso en pacientes reumáticos sometidos a intervención quirúrgica, se decide realizar el siguiente reporte de una paciente femenina de 53 años de edad con diagnóstico de AR y SS que tuvo que ser sometida a intervención quirúrgica por un cuadro de apendicitis aguda. La PCR fue el marcador de laboratorio utilizado para el monitoreo del control de la actividad clínica de la ER.
Caso clínico
Paciente femenina de 53 años de edad, con diagnóstico de AR de 16 años de evolución y de SS de 5 años de diagnóstico. En el momento de acudir a la consulta del Servicio de Emergencias llevaba tratamiento con 15 mg semanales de metotrexato, 5 mg semanales de ácido fólico, 10 mg diarios de prednisona, así como lágrimas artificiales, cremas hidratantes y estrógenos conjugados para la resequedad de las mucosas. Refirió que desde hacía alrededor de 10 días comenzó a presentar dolor articular en manos, pies y rodillas, que en sus inicios era de ligera intensidad, pero que fue aumentando hasta llegar a intensidad moderada; no se acompaña de signos inflamatorios, pero sí presentaba rigidez matinal mayor de una hora, manifestaciones neuropáticas dadas por calambres y adormecimientos de miembros inferiores, principalmente de predominio nocturno.
Además describió sentir manifestaciones generales dadas por cansancio, fatiga y decaimiento moderado. Todas las manifestaciones clínicas que refirió tenían un predominio por el horario vespertino o nocturno. Dijo tener dolor abdominal, de ligera intensidad en el momento del ingreso, de localización difusa en el hemiabdomen superior; en este momento no se recoge otro tipo de manifestación digestiva.
Al examen físico destacaban como elementos significativos el dolor articular que interesaba pequeñas articulaciones de las manos y ambas rodillas sin signos inflamatorios; la maniobra de Pullison se encontraba positiva de forma bilateral y existía dolor a la realización de todos los movimientos de la columna cervical y lumbar, pero sin signos inflamatorios. Se identificó presencia de 8 puntos gatillos positivos relacionados con zonas anatómicas de la columna cervical y lumbar, específicamente, a nivel de los músculos paravertebrales. Se constató la presencia de dolor abdominal en hemiabdomen superior con intensidad entre ligera y moderada.
En los exámenes de laboratorios realizados en el momento del ingreso se observó trombocitosis ligera (473 x 109/L) y una PCR en 12 mg/dL. El resto de los exámenes de laboratorio se comportaron dentro de los parámetros normales. La ecografía abdominal no reportó alteraciones. Como estrategia terapéutica al ingreso se mantuvo toda la medicación a igual dosis, aumentándose a 20 mg diarios el glucocorticoide.
Durante los próximos 4 días hubo mejoría del cuadro clínico y de los exámenes de laboratorio. Alivió el dolor articular, las manifestaciones generales y disminuyó a 8 mg/dL los valores de la PCR. Sin embargo, en esos días, a pesar de la mejoría del cuadro articular, se mantuvo la sintomatología digestiva con la presencia de molestias abdominales que en ocasiones se convertían en dolor abdominal ligero; se identificó una especificación de las molestias abdominales a nivel del epigastrio.
Al séptimo día de hospitalización la paciente refirió exacerbación del cuadro doloroso abdominal, en esta ocasión de forma difusa y con ligera reacción peritoneal. Ante esta situación se decidió solicitar determinación de reactantes de fase aguda y realizar nueva ecografía abdominal. Los resultados mostraron una PCR en 28 mg/dL y se informó distención del apéndice con presencia de apendicolitos en su interior; elementos que condicionan el diagnóstico de apendicitis aguda y la conducta quirúrgica para realizar apendicetomía.
Durante las primeras 72 horas posquirúrgicas reaparecieron las molestias articulares de ligera intensidad; sin embargo, se obtuvo un valor de PCR de 10 mg/dL que continuó descendiendo en las siguientes 72 horas. Tres días después, la paciente fue dada de alta hospitalaria sin manifestaciones articulares, digestivas ni alteraciones de los exámenes de laboratorio.
Discusión
La AR es una enfermedad sistémica que, aunque se caracteriza por el predominio de manifestaciones y daño articular; en ocasiones genera afectación en distintos órganos y sistemas de órganos que pueden llegar, incluso, a poner en peligro la vida del paciente; demandando de los profesionales de la salud un accionar rápido y certero.
En el caso que se reporta la paciente ingresa con un cuadro de exacerbación de la actividad clínica de la AR dado por las manifestaciones generales y articulares que presentaba; diagnóstico que fue corroborado con la positividad de la PCR como elemento que evidenció la presencia del proceso inflamatorio.
En los inicios de la hospitalización se presentó la mejoría del cuadro articular, aunque persistieron las molestias abdominales que posteriormente resultaron en un cuadro de apendicitis aguda. En ese momento existieron fluctuaciones de la PCR que muestran lo inestable del estado de salud del paciente, disminuyendo inicialmente por la acción antinflamatoria potente de los glucocorticoides y elevándose secundariamente como reacción al cuadro inflamatorio del apéndice.
Después de realizada la intervención quirúrgica se evidenció, durante el posoperatorio inmediato y mediato, una ligera reaparición de las manifestaciones articulares, lo que puede ser interpretado como un cuadro reactivo al acto quirúrgico. Sin embargo, los valores de PCR mostraron una franca recuperación, lo cual es una señal de control paulatino de la intensidad del proceso inflamatorio. La determinación de los valores de PCR fueron tomados como el marcador de inflamación por elección en este caso.
El seguimiento de laboratorio realizado a la paciente, mediante determinaciones frecuentes de valores de PCR fue el elemento que esclareció todo el panorama clínico y de complicaciones. Las elevaciones y disminuciones de los resultados estuvieron acordes, en todo momento, con la evolución de la AR; tal es así que fue uno de los elementos fundamentales para confirmar el diagnóstico del cuadro inflamatorio apendicular y para descartar la exacerbación de la enfermedad durante el posoperatorio.
La experiencia de este caso permite afirmar que el monitoreo de valores de PCR, como reactante de fase aguda y marcador de inflamación, constituye una herramienta diagnóstica y evolutiva, cuya utilidad ha sido demostrada en este caso. Se debe priorizar su determinación y monitoreo en pacientes con enfermedades con componente inflamatorio donde se presenten complicaciones quirúrgicas como es el caso de la apendicitis aguda. Permite diferenciar, según sus valores, el comportamiento del proceso inflamatorio en relación con exacerbaciones y remisiones y descartar otros procesos reactivos al proceso quirúrgico.
