Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Los líquidos serosos, formados por los líquidos pericárdicos, ascíticos y pleurales son un ultrafiltrado del plasma sanguíneo, que se forman en la red capilar de la membrana serosa de los diferentes órganos.1,2 Su formación es similar a la del líquido extravascular en cualquier otra parte del organismo, y en ella intervienen la presión hidrostática, presión coloidosmótica y la permeabilidad capilar.3 En condiciones normales, hay una pequeña cantidad de líquido en cada una de estas cavidades que permite el movimiento; sin embargo, condiciones patológicas alteran los mecanismos fisiológicos responsables de la formación o absorción del líquido seroso. El aumento de la permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión coloidosmótica y obstrucción del drenaje linfático van a provocar un aumento de los líquidos serosos.1,2,3
Los líquidos serosos según su contenido de proteínas se clasifican en exudados y trasudados. Los exudados son líquidos inflamatorios cuya formación depende del aumento de la permeabilidad capilar. Por su parte, los trasudados son líquidos no inflamatorios que se originan por alteración de factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido (presión hidrostática o coloidosmótica).1,3
La clasificación inicial de los líquidos serosos fue propuesta por Starling en 1895 y referenciada por diversos autores.4,5) Se basa, entre otros factores, en la concentración de las proteínas, con el criterio de un nivel de corte > 30 g/L para exudado;4,5,6,7) sin embargo, este método primario de clasificación presenta un porciento de error entre el 40-50 %.1,5 En el año 1972 Light y otros fundamentaron un nuevo criterio para clasificar los exudados pleurales con una sensibilidad de un 98 % y especificidad del 80 %,8 y en el año 1992 Runyon presentaron el criterio de clasificación para el exudado/trasudado en la ascitis con una sensibilidad de un 97 %, denominando el criterio como gradiente de albumina suero-ascitis.9
A pesar de la primordial importancia que tiene una correcta clasificación de los derrames serosos en exudados/trasudado en la práctica médica, en la mayoría de los laboratorios clínicos del país se continúa el empleo de clasificación propuesto por Starling, a pesar del margen de error de este.
La presente investigación tiene como objetivo identificar el margen de error en la clasificación de los líquidos pleurales y ascíticos cuando se emplea el criterio clásico de las proteínas (Starling), respecto a los criterios actuales de Light y Runyon.
Métodos
Se incluyó a un total de 185muestras de líquidos pleurales y ascíticos de pacientes ingresados en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez, durante un periodo de 6 años de estudio. A todos los pacientes se les realizó la toracocentesis o paracentesis, por personal médico especializado y se les tomó una muestra de sangre venosa para la obtención del plasma correspondiente. La muestra quedó formada por 121 líquidos pleurales y 64 líquidos ascíticos.
Las muestras de sangre venosa fueron enviadas al laboratorio en tubos que contienen como anticoagulante heparina sódica al 10 %. Fueron centrifugadas por 10 min a 3500 rpm para la determinación de los diferentes analitos en líquido y plasma sanguíneo: proteínas totales (Pt), albúmina (Alb), lactato deshidrogenasa (LDH) y colesterol total (Col-T). Todos los ensayos bioquímicos fueron realizados en un complejo químico automatizado Hitachi Cobas c 311 en un tiempo entre 1-2 h después de la toma de muestras.
El aseguramiento de la calidad para cada método de ensayo se ejecutó utilizando multicalibradores y sueros de control comerciales específicos para el autómata referido antes.
Las muestras de líquidos pleurales y ascíticos se les clasificó de acuerdo con los criterios de Starling que se basan en la concentración de proteínas en líquido con un nivel de corte ˃ 30 g/L para exudado.
Para la clasificación de los líquidos pleurales se aplicó los criterios de Light, a partir de la cuantificación de los cocientes líquido/plasma de las Pt > 0,50 y la LDH > 0,60, así como si la concentración de LDH en el líquido es 2/3 del valor superior en el suero se considera exudado.8) Otros criterios para clasificar un líquido pleural como exudado son Col-T en líquido > 1,16 mmol/L y el cociente Col-T líquido / Col-T plasma ≥ 0,30. Los exudados pleurales deben cumplir al menos uno de los cinco criterios anteriores.1
Los derrames ascíticos se clasificaron según los criterios de Runyon en base al gradiente de albúmina: (Alb plasma - Alb líquido), en el caso del gradiente < 11 se clasifica como exudado y > 11 en trasudado.2,9 El término de trasudado fue sustituido por el de gradiente alto de albúmina y exudado por gradiente bajo de albúmina por existir ascitis con concentraciones altas de proteínas, ascitis por insuficiencia cardiaca o peritonitis infectadas con valores bajos de proteínas, como algunas de las causas fundamentales.9,10
En el análisis realizado se excluyeron las segundas tomas de muestras de líquidos en los casos evolutivos para pacientes o procedimientos terapéuticos necesarios, las muestras hemolizadas, sin anticoagulantes y las almacenadas por más de 24 h.
Para la confección de la base de datos y el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico Statistica 8.0 para Windows. A partir del análisis de la normalidad de las variables, se empleó para su descripción la mediana y los percentiles. Los datos se expresaron en frecuencia y porciento y se emplearon tablas para su mejor comprensión.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez y se realizó de acuerdo con lo establecido en las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos (CIOMS/OMS).11) En el manejo de los datos se mantuvo la confidencialidad de los pacientes, con respeto a su autonomía.
Resultados
Se muestran los valores de los distintos marcadores bioquímicos en el líquido pleural o ascítico, y en el plasma (Tabla 1).
Como se observa, los valores de los marcadores cuantificados en los líquidos pleurales y ascíticos expresados en valor de mediana y 10-90 percentiles muestran que de forma general los derrames pleurales se caracterizan por una mayor concentración de las proteínas totales, albúmina, LDH y Col-T. Solo los niveles de LDH en el plasma fueron ligeramente superiores en la ascitis respecto al derrame pleural.
Tabla 1 Marcadores bioquímicos estudiados
| Marcador | Derrame pleural | Derrame ascítico | ||
|---|---|---|---|---|
| Líquido No. % | Plasma No. % | Líquido No. % | Plasma No. % | |
| Proteínas totales (g/L)* | 44 (19,5-58,5) | 71 (59,0-83,0) | 26 (7,0-49,0) | 67 (54,0-80,0) |
| Albúmina (g/L)* | 26,5 (11,0-36,0) | 40,0 (30,0-47,0) | 17 (3,0-31,0) | 33 (19,0-41,0) |
| LDH (U/L)* | 476,5 (151-1 648) | 392,5 (259-763) | 207 (67-865) | 398 (220-717) |
| Col-T (mmol/L)* | 1,87 (0,82-3,19) | 3,77 (2,25-5,32) | 0,9 (0,2-2,9) | 3,3 (1,8-5,6) |
Nota: Col-T: colesterol total; LDH: Lactado deshidrogenasa; *: mediana (10-90th).
Se estudiaron 121 líquidos pleurales y 64 ascíticos y la clasificación en exudados y trasudados, con el empleo de los criterios primarios y actuales, mostró resultados diferentes (Tabla 2).
Tabla 2 Clasificación de los derrames en exudado y trasudado.
| Criterios | Derrame pleural | Derrame ascítico | ||
|---|---|---|---|---|
| Exudado | Trasudado | Exudado | Trasudado | |
| Starling | 97 | 24 | 28 | 36 |
| Light | 106 | 15 | - | - |
| Runyon | - | - | 17 | 47 |
| Total | 121 | 64 | ||
En el caso de los derrames pleurales, con el criterio de las proteínas 97 fueron clasificados como exudados y 24 como trasudados, mientras que por el criterio de Light fueron 106 exudados y 15 trasudados. Como se observa hay nueve líquidos pleurales que son clasificados de forma diferente según el método empleado. En los líquidos ascíticos mediante el método clásico de las proteínas se evaluaron 28 como exudados y 36 como trasudados, mientras que al aplicar el criterio de Runyon, 17 se clasificaron como exudados y 47 como trasudados.
En la tabla 3 se muestra una comparación, en base a las coincidencias y discordancias del diagnóstico, en los derrames pleurales y ascíticos, de acuerdo con los criterios empleados.
Como se observa en la tabla, para los líquidos pleurales, siguiendo los criterios de Light se clasificaron 106 como exudados, mientras por el criterio Starling se identificaron 96. Además, con el criterio de Light se identificó 15 líquidos como trasudados, mientras que con el Starling se identificó 14. En total entre ambos métodos hubo 11 discordancias.
Por su parte en las ascitis, los métodos de Runyon y Starling coincidieron en los exudados, pero de los 47 trasudados por Runyon, solo 36 se identificaron por Starling; casualmente un total de 11 discordancias entre ambos métodos.
Se puede plantear, que empleando el criterio clásico de las proteínas de Starling, el 9,1 % y el 17,2 % de los derrames pleurales y ascíticos tuvo errores en su clasificación como exudado o trasudado.
Tabla 3 Comparación en los derrames según los criterios establecidos
| Criterio de Starling | Criterio de Light | Total | |
|---|---|---|---|
| Exudado | Trasudado | ||
| 96 | 1 | 97 | |
| 10 | 14 | 24 | |
| 106 | 15 | 121 | |
| 17 | 11 | 28 | |
| 0 | 36 | 36 | |
| 17 | 47 | 64 | |
Un análisis del cumplimiento de los seis parámetros planteados para la clasificación de los derrames pleurales en exudados se representa en la tabla 4.
Como se observa, los criterios LDH L/P > 0,60; Col-T L > 1,16 mmol/L y Col-T L/P ≥ 0,30 se cumplieron en el 98 % y 99 % de las muestras analizadas. Los otros cuatro criterios también se cumplieron con una elevada frecuencia en las muestras de líquido.
Tabla 4 Cumplimiento de los parámetros para clasificar los derrames pleurales
| No. | Parámetros a cumplir | Exudado No. (%) | Trasudado |
|---|---|---|---|
| 1 | PT L/P > 0,50 | 99 (93,3) | 0 |
| 2 | LDH L/p > 0,60 | 105 (99,0) | |
| 3 | LDH L 2/3 VS suero | 91(85,8) | |
| 4 | CHO L > 1,16 mmol/L | 104 (98,0) | |
| 5 | CHO L/P ≥ 0,30 | 105 (99,0) | |
| 6 | ALB P-L ≤ 12 g/L | 95 (89,6) |
Leyenda: PT L/P: cociente proteínas totales entre líquido y plasma; LDHL/P: cociente lactado deshidrogenasa entre líquido y plasma; LDH P: lactado deshidrogenasa en plasma; CHO L: colesterol en líquido; CHO L/P: cociente de colesterol entre líquido y plasma; ALB P-L: gradiente de albúmina entre el plasma y el líquido.
Discusión
En la investigación se muestran los resultados del estudio de 121 líquidos pleurales y 64 ascíticos en el laboratorio clínico del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez. Los marcadores estudiados muestran niveles superiores en los derrames pleurales respecto a los ascíticos y el empleo de los criterios de clasificación actuales (Light y Runyon) muestra diferencias respecto al método clásico de las proteínas (Starling).
La permeabilidad de las membranas pleurales y ascítica permite el paso de moléculas grandes dependiendo de factores como son: 1) cumplimiento de la ley de Starling para diferentes especies biológicas, 2) de la absorción de los vasos linfáticos y capilares venosos; 3) del diámetro de los poros o estomas (de 40 a más de 150 Å), y 4) otros mecanismos que permiten el paso de macromoléculas y disminución de la entrada de líquidos.12 Lo expuesto anteriormente puede ser causa en las diferencias observadas en las proteínas totales, la albúmina, la LDH y el colesterol, que mostraron niveles superiores en los derrames pleurales y en estos fue más frecuente la aparición de exudados que se caracterizan por un mayor daño de membrana y disminución del drenaje linfático, con la consecuente acumulación de proteínas y otras moléculas.3,13,14
En el desempeño del trabajo diario existen diferencias entre los métodos de clasificación de los diferentes derrames citados en este trabajo, utilizando el método primario de las proteínas y los propuestos en la actualidad para los pleurales y ascíticos.1,8,9 El método de las proteínas clasifica 24 derrames pleurales como trasudados que al ser evaluados con el criterio de Light marcan solo 15 de ellos como trasudado. En revisión de las historias clínicas se verifican los diagnósticos siguientes, coincidentes con los resultados de clasificación propuestos por Light: quilosis maligna, cáncer, neumonía y empiema purulento, entre otros diagnósticos que en la literatura son clasificados como derrames exudativos.15,16
La cantidad de marcadores bioquímicos diferenciadores de los exudados clasificados de forma incorrecta por el método de las proteínas se relacionan con la aplicación de los criterios diferenciadores de Light: colesterol en líquido y su cociente; el cociente de colesterol y proteínas; los cocientes de colesterol, proteínas y LDH. Específicamente, los niveles de la enzima LDH y los cocientes y el valor en líquido de colesterol y LDH fueron muy útiles para la clasificación en dos y cinco pacientes, respectivamente.
En los derrames ascíticos ensayando el método primario de las proteínas resultaron mal clasificados 11 exudados, que se reclasificaron como trasudado siguiendo los criterios de Runyon. En el caso de estos 11 pacientes, la revisión de las historias clínicas identifica la presencia de hipertensión portal (HTP) con una o más enfermedades causantes de la ascitis. Entre estas etiologías destacan: cirrosis hepática y enfermedad cardiovascular, metástasis hepática, insuficiencia cardiaca complicada, ascitis secundaria a carcinosis peritoneal y cirrosis hepática con tuberculosis peritoneal, entre otras causas.
Según el análisis realizado, los mejores marcadores de clasificación para exudado en los derrames pleurales resultan ser el cociente LDH y el cociente colesterol. En algunos casos con un solo criterio en nivel crítico se hizo necesario seleccionar dos marcadores para clasificar el derrame como exudado, lo que coincide con reportes previos en la literatura revisada.17,18
En comunicaciones personales de los profesionales médicos y con la observación en el laboratorio, algunos líquidos se clasificaban siguiendo el criterio clásico de Starling, que no se correspondía con la clínica y las investigaciones de los patólogos y las técnicas imagenológicas. En cambio, cuando se comenzó a utilizar los criterios actuales de Light y Runyon para la clasificación de los derrames, el informe orientador emitido por el Laboratorio clínico disminuyó los caminos a una mejor clasificación del tipo de derrame y mejoró el criterio clínico ante la enfermedad.
