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Introducción
El envejecimiento mundial se ha ido acelerando desde la década de los años 80 del pasado siglo xx. Aunque los países del primer mundo son los más envejecidos en la actualidad, Cuba, país del tercer mundo, ha alcanzado el rango de uno de los más envejecidos en Latinoamérica, con un índice de 21,6. La magnitud alcanzada en este orden y la rapidez con la que se ha transformado la pirámide poblacional cubana constituyen, sin embargo, una preocupación para los años venideros.1,2
Este aumento del número de personas de 60 años y más de edad en el mundo, junto al aumento en la esperanza de vida, inevitablemente incrementará la carga asistencial de los servicios de salud, y puede, además, originar inequidades sociales en la salud y bienestar del adulto mayor.3 En otras palabras, la salud y protección social del adulto mayor en comunidades pobres y vulnerables es afectada por la exclusión social, la falta de oportunidades y la distribución inequitativa de los recursos y programas, y como resultado, reflejan una peor situación de salud.
Se ha estimado que existe una relación entre la salud de las personas mayores, las condiciones de vida, el uso de los servicios de salud y el estilo de vida.4 En otros estudios se agrega la falta de coherencia entre la atención en salud para la población de 60 años y más de edad y su caracterización como grupo vulnerable, debido a la baja cobertura de los servicios, su deficiente calidad, la gestión inapropiada, la escasez de recursos humanos capacitados, la falta de una conciencia de autocuidado y de programas específicos en promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que para el grupo de personas mayores no ha sido considerado prioritario.5,6)
La relación entre las condiciones socioeconómicas y el estado de salud de las personas mayores es un tema que ha venido documentándose ampliamente. Sin embargo, debe hacerse énfasis, especialmente, en analizar las disparidades en salud entre los diferentes grupos sociales como resultado de sus diferentes condiciones de vida, debido a que en los diferentes contextos se evidencian desigualdades innecesarias y evitables.
Factores como el acceso a los servicios de salud, los estilos de vida, la participación en el mercado laboral, entre otros, son relevantes al momento de medir situaciones favorables o desfavorables de la salud para el grupo de las personas mayores. Estudios internacionales han demostrado que la peor situación de salud de las personas mayores se caracteriza por extrema pobreza, elevada tasa de desempleo, escaso acceso a los servicios públicos como educación, atención médica, vivienda, transporte y servicios jurídicos, entre otros. En general, tienen un estatus social y cultural marginado y aislado, de lo cual se revela la situación de inequidad en este sector poblacional.7) Esto evidencia la importancia de las investigaciones desde esta perspectiva.
Por su parte, las condiciones de vida constituyen el espacio en el cual se insertan los estilos de vida e incluyen características a nivel de grupo social en sus diferentes dimensiones (biológica, ecológica, cultural, psicológica y económica) que son mediadoras de los problemas de salud, tanto a nivel individual como colectivo, y enfocan un conjunto de fenómenos particulares que influyen en la situación de salud.8,9
Los problemas de salud, en general, tienen un comportamiento desigual en diferentes grupos de la población y estas desigualdades son expresión de diferentes condiciones de vida. Por ello, reconocer e identificar las desigualdades de salud relacionadas con las condiciones de vida, permite profundizar en el conocimiento sobre sus particularidades y trazar las soluciones correspondientes, lo que facilita la racionalidad en la distribución y redistribución de recursos desde una visión integral y equitativa.
Las personas mayores, además de haber sido afectadas por las diferentes fases de su ciclo de vida y estar expuestas a mayores riesgos de mortalidad y morbilidad prevenibles, no por desigualdades inevitables (biológicas y genéticas), sino por desigualdades injustas e innecesarias asociadas al hecho de vivir en un contexto geográfico con condiciones de vidas menos favorables; constituyen un grupo poblacional con necesidades especiales, en el cual la edad es un componente más de fragilidad y el nivel de subsistencia está ligado a las condiciones de vida y del medio donde habita.
Basado en los aspectos señalados, esta investigación tiene como principal propósito, identificar las desigualdades en la mortalidad por enfermedades no transmisibles según condiciones de vida en personas mayores en Cuba durante el año 2018
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en Cuba en el año 2018. El universo de estudio estuvo constituido por toda la población cubana de 60 años y más de edad, de ese año y lugar.
Se utilizó la estratificación del país según condiciones de vida, a partir de las provincias, realizada por Corral,10,11 quien definió los 3 estratos que se relacionan a continuación: estrato favorable (Artemisa, La Habana, Cienfuegos, Ciego de Ávila, Camagüey, Isla de la Juventud), estrato medianamente favorable (Pinar del Río, Mayabeque, Matanzas, Villa Clara, Sancti Spíritus), y estrato desfavorable (Las Tunas, Holguín, Granma, Santiago de Cuba, Guantánamo).
Para la obtención de la información, se utilizó la base de datos de mortalidad de la Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud para el año estudiado, conformada con la información del Sistema de Información de Estadística de Defunciones y Defunciones Perinatales, codificada según la lista detallada de la 10.a Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Los datos de población se obtuvieron de las estimaciones elaboradas y suministradas por la Oficina Nacional de Estadísticas e Información, disponibles en la Dirección de Registros Médicos y Estadística de Salud del Ministerio de Salud Pública.12
Para el análisis de la mortalidad se utilizaron las variables “causa básica de muerte”, “estrato de residencia” y “edad del fallecido”.
Se seleccionó para el análisis de las causas básicas de muerte en los fallecidos, las diez primeras causas de mortalidad, según lista cubana abreviada. De esta forma, se incluyeron como categorías de esta variable las causas de muerte siguientes:
Diabetes mellitus (E10-E14).
Tumores malignos (C00-C97).
Influenza y neumonías (J09-J18).
Enfermedades del corazón (I05-I52).
Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69).
Cirrosis y otras afecciones crónicas del hígado (K70, K73, K74, K760, K761).
Accidentes (V01-X59, Y85-Y86).
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47).
Lesiones autoinfligidas intencionalmente (X60-X84, Y870).
Demencias y enfermedad de Alzheimer (F01-F03, G30).
Se calcularon las tasas anuales para las causas básicas de muerte seleccionadas, grupos de edades y estratos. Su cálculo se realizó con el número de defunciones como numerador y, en el denominador, la población para el año en estudio de cada estrato, según condiciones de vida.
Se realizó el ajuste de las tasas de mortalidad por el método directo en los tres estratos de condiciones de vida, tomando como población tipo la censal de Cuba en 2012.13
Para identificar la mortalidad excesiva se utilizó la razón de mortalidad estandarizada (REM). Para el cálculo de este indicador se realizó el ajuste por el método indirecto, utilizando como patrón de mortalidad, la mortalidad de cada estrato de condiciones de vida de Cuba en el año 2012.
Para determinar la mortalidad excesiva en cada estrato de condiciones de vida, si su población estuviese sometida a los riesgos de morir de la población tipo, se utilizó como fórmula básica para su cálculo el cociente: defunciones observadas/defunciones esperadas. Se calcularon los intervalos de confianza del 95 % para determinar si son significativamente diferentes a la de la población tipo censal de 2012.
Para la identificación de las desigualdades, se utilizó el riesgo atribuible poblacional (RAP) absoluto y relativo (anexo 1), calculados según las ecuaciones siguientes:
Riesgo atribuible poblacional absoluto (RAP). Ecuación 1:
Riesgo atribuible poblacional relativo (RAPr). Ecuación 2:
Resultados
En el año 2018, en Cuba se reportaron 86 266 defunciones en personas de 60 años y más de edad, que representa el 81,2 % de todos los fallecidos. Del total de las personas mayores fallecidas, los de 80 años y más representaron el 47,6 %.
Las muertes por enfermedades no transmisibles contribuyeron con el mayor porcentaje a las causas de muerte en este grupo (71 %) y entre estas, los tumores malignos (15,6 %) y las enfermedades cardiovasculares (15,3 %).
En el anexo 2 se presentan las muertes por causas seleccionadas y grupos de edad, en el cual se observa que, en casi todas las causas, las tasas ajustadas aumentan a medida que aumenta la edad.
Al analizar las causas de muertes, los tumores malignos, seguidos de las enfermedades del corazón, fueron las que más aportaron a la mortalidad. Le siguen en orden las enfermedades cerebrovasculares, la influenza y neumonía, y los accidentes. Las enfermedades que menos aportaron fueron las lesiones autoinfligidas, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado.
La mortalidad por causas seleccionadas, según estrato de condiciones de vida, se presenta en el anexo 3. En ella se puede observar que las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares, la influenza y neumonía fueron las que presentaron tasas ajustadas más elevadas en todos los estratos y en ese orden de descripción.
En el estrato de condiciones de vida favorables, las enfermedades que exhibieron las tasas más altas fueron las enfermedades del corazón, con una tasa ajustada de 107,0 por 105 habitantes; los tumores malignos, con una tasa de 94,1 por 105 habitantes; y las enfermedades cerebrovasculares con tasa de 40,2 por 105 habitantes. Por otro lado, la influenza y la neumonía presentaron la mayor tasa ajustada en el estrato desfavorable, 33,3 por 105 habitantes.
La demencia es la quinta causa de causa de muerte en todos los estratos, siendo el estrato medianamente favorable que tiene mayor tasa ajustada, comparado con el resto de los estratos. Las causas externas de muerte, como los accidentes y lesiones autoinfligidas, predominaron en los estratos de peores condiciones de vida, en los cuales el riesgo de morir por suicidios fue más alto en el estrato intermedio que en los otros dos estratos. Por otro lado, la tasa ajustada de accidentes también fue discretamente más alta en el estrato de condiciones de vida medianamente favorables.
El riesgo de morir por enfermedades crónicas de las vías respiratorias fue más alto en el estrato medianamente favorable, mientras que la diabetes, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado tuvieron los riesgos de morir más altos en el estrato favorable.
En el análisis de la razón estandarizada de mortalidad (REM) de las diez causas de muerte seleccionadas y los diferentes estratos de condiciones de vida, llama la atención que en todas las causas y estratos existe sobremortalidad elevada en relación con el 2012.
Se observa que causas como enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus, cirrosis y otras afecciones crónicas del hígado y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores tienen más sobremortalidad en el estrato favorable, mientras que la Influenza y neumonía y los accidentes tiene más sobremortalidad en los estratos desfavorables, como era de esperar (anexo 3).
En relación con los resultados del RAP absoluto, comparando el estrato medianamente favorable con el favorable, tomando este último como el mejor, se observa que la diabetes mellitus, las lesiones autoinfligidas y las demencias son las que experimentan un exceso de muertes en el estrato de medianamente favorable, en relación con el estrato favorable.
En estas causas de muerte, según los resultados del RAP relativo, la población perteneciente al estrato medianamente favorable debería experimentar una reducción de más del 20 % en el riesgo de morir por estas causas para igualarse con el estrato de favorables condiciones de vida.
Cuando se compara el estrato desfavorable con el favorable, la mortalidad por diabetes mellitus, los accidentes de tránsito, las enfermedades del corazón y las demencias son las que exhiben exceso de defunciones en ese estrato, teniendo que reducir más del 30 % para alcanzar al estrato favorable con menores tasas de mortalidad por estas causas.
Igualmente, el resto de las causas estudiadas tendrían que experimentar importantes porcentajes de reducción de la mortalidad, que oscilan entre el 2 y el 10 %, para igualarse al patrón de mortalidad del mejor estrato de condiciones de vida (anexo 4).
Discusión
Las enfermedades no transmisibles constituyen uno de los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud, debido a varios factores como gran número de casos afectados, creciente contribución a la mortalidad general, el envejecimiento poblacional, complejidad y costo elevado de su tratamiento. Muchas de ellas son el resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la población, los cuales comprenden diferentes hábitos y costumbres como el tabaquismo, la ingestión de bebidas alcohólicas, una dieta inadecuada, la inactividad física y otras; factores relacionados con las condiciones de vida.14,15
En 2016, las ENT fueron responsables del 71 % de las muertes a nivel mundial, en las cuales las enfermedades cardiovasculares lideraron las causas de muerte, con 17,9 millones de defunciones que representaron el 31 % de las muertes y el 44 % de las ENT, seguidas del cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes mellitus. Estas a su vez se ven favorecidas por factores como la urbanización, los modelos de vida no saludables y el envejecimiento poblacional.16,17,18
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2014, de los 56 millones de defunciones ocurridas, 38 millones (63 %) se atribuyeron directamente a enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas, señalando que cerca de tres cuartas partes de las muertes por estas causas (28 millones) ocurrieron en países con bajos y medianos ingresos.19
En Colombia existen evidencias de estudios descriptivos que sustentan la relación entre el estado de salud y las condiciones socioeconómicas municipales. Uno de estos estudios,20 realizados en el Valle del Cauca, identifica desigualdades en la mortalidad por cáncer (próstata y útero) según dos indicadores socioeconómicos: necesidades básicas insatisfechas (NBI) y valor agregado municipal; en los que se encontraron mayores tasas de mortalidad en los municipios con mayor índice de NBI. Los mayores niveles de mortalidad en este estudio se encontraron en las enfermedades del corazón, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares, lo cual reafirma a las enfermedades no transmisibles como protagonistas en el panorama actual de la mortalidad en la población cubana de mayores de 60 años de edad, y coincide con estudios realizados anteriormente en el país.21,22
En la actualidad se plantea que las causas de muerte de índole vascular constituyen un verdadero azote para la población adulta y es la ateroesclerosis el denominador común para cualquiera de sus formas anatomoclínicas, sean estas la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares o la arteriopatía periférica, y en las que inciden múltiples factores de riesgo.23
En estudios de mortalidad por causas realizados en Cuba, se plantea que las enfermedades cardiovasculares muestran mayores riesgos de muerte en las poblaciones de más alto nivel socioeconómico y mejores condiciones de vida, coincidiendo con este estudio. Esto corrobora la relación de la mortalidad con cambios psicosociales que acompañan a las migraciones hacia zonas urbanas, o la rápida urbanización de los asentamientos poblacionales que favorecen transformaciones en las condiciones y estilos de vida, tales como la adopción de patrones de alimentación y hábitos desfavorables a la salud.21,22
Un estudio24 realizado en Colombia, en el que se analiza la asociación entre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y nivel socioeconómico, evidencia que en los departamentos con mayor nivel de desarrollo e industrializados, el riesgo de morir por estas causas es mayor que en otros departamentos con menos desarrollo.
La mortalidad por accidentes y lesiones autoinfligidas tienen un patrón de mortalidad asociado con peores condiciones de vida. Ello se debe al exceso de mortalidad por accidentes, en el estrato desfavorable, y por lesiones autoinfligidas, en el estrato medianamente favorable. Estos resultados son corroborados en estudios de mortalidad en Cuba, tanto a nivel provincial como de país.21,22)
Con respecto a la mortalidad por lesiones autoinfligidas, una investigación realizada por Corral y Pría25 corrobora que las muertes por esta causa aumentan a medida que se deterioran las condiciones de vida de la población, y evidenciaron una sobremortalidad de entre el 6 y el 9 % para los estratos medianamente favorable y desfavorable, respectivamente, en Cuba, en el 2013.
Un estudio, (26 en el cual se analizó la mortalidad por causas externas en los municipios de Antioquia durante el período 2000-2010 y su asociación con las condiciones socioeconómicas de los municipios, usando los indicadores NBI e índice de desarrollo humano, encontró un mayor riesgo de muerte por causas externas en los municipios más pobres y menos desarrollados.
Nolasco y otros27) evalúan la mortalidad por accidentes de tráfico en tres ciudades españolas y encuentran que existe más riesgo de mortalidad en hombres de zonas con peores indicadores socioeconómicos, resultado que concuerda con los resultados de esta investigación.
Por consiguiente, se puede apuntar que existen brechas de mortalidad en todos los estratos de condiciones de vida. En primer lugar, por el exceso de mortalidad que presentan por enfermedades en las cuales existen programas de salud definidos en el país para su prevención y manejo adecuado y, además, por tratarse algunas de ellas como causa de defunción considerada evitable en el caso de los accidentes.
Conclusiones
Se evidenció un mayor riesgo de morir en las personas mayores de 80 y más años por enfermedades no transmisibles, estas enfermedades también presentaron mayor riesgo de muerte en el estrato de condiciones de vida más favorables mientras que las causas de muerte relacionadas con el deterioro de las condiciones de vida, tales como la influenza y neumonía, y las causas externas mostraron un exceso de muerte en los estratos menos favorables como era de esperar.
