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Introducción
La diabetes mellitus (DM) se considera un problema de salud pública y una de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT) elegidas por los líderes mundiales para intervenir de manera prioritaria.1) Es una enfermedad grave que causa mala salud, discapacidad y muerte. En los últimos 30 años, el número de personas con diabetes mellitus ha aumentado significativamente de 18 a 62 millones. Sin embargo, es probable que el número real de personas que necesitan tratamiento para la diabetes mellitus sea mayor, ya que alrededor del 40 % de las personas con esta enfermedad no saben que la tienen y no han sido diagnosticadas.2
En Cuba, la prevalencia de diabetes mellitus en la población, al cierre del año 2022, fue de 66,5 por cada mil habitantes. Las mayores tasas las exhiben Sancti Spíritus (98,0), Matanzas (83,5), La Habana (79,8) y Camagüey (76,1 por mil habitantes), por lo que es un problema de alta prioridad para el Sistema Nacional de Salud.3
Es común observar que múltiples afecciones bucales pueden ocasionar problemas en el control metabólico del diabético. Se han encontrado evidencias de que las enfermedades bucales crónicas actúan de manera negativa sobre el control de la glucemia, por lo que prevenirlas y manejarlas oportunamente debe constituir prioridad en la práctica estomatológica.4,5,6,)
En el año 2021, en la 74.a sesión de la Asamblea Mundial de la Salud, la Federación Dental Internacional (FDI) promovió que se incluyera la salud bucodental en los planes de acción y las metas de salud mundial.7 Se instó a los Estados miembros que adoptaran la resolución propuesta y fortalecieran su implementación, pues las enfermedades bucodentales afectan a casi la mitad de la población mundial y están fuertemente asociadas a otras enfermedades no trasmisibles (ENT), dentro de ellas la diabetes mellitus.
Cuando existe un mal control metabólico de la enfermedad, los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de padecer infecciones y otras entidades nosológicas a nivel bucal.8 Varios autores han encontrado en sus investigaciones relación entre la prevalencia de caries,9) la enfermedad periodontal,10 lesiones en la mucosa oral,11 síndrome de boca ardiente,12 cáncer bucal y la diabetes mellitus.13)
Por este motivo es que se debe aplicar el enfoque de riesgo en el paciente diabético, para determinar prioridades de atención estomatológica en este grupo de población y diferenciar a aquellos que tienen una mayor necesidad de atención por su condición de salud.
Según la literatura consultada, en Cuba no se cuenta con una herramienta para la identificación de los pacientes diabéticos según condiciones de salud bucal para la atención estomatológica y su seguimiento. Es por lo que se precisa identificar las variables que constituyen factores de riesgo de la salud bucal, para la gestión oportuna de la atención estomatológica de estos pacientes
Es por ello, que el objetivo de este estudio fue identificar las variables más relevantes consideradas como factores de riesgo asociados a la salud bucal del paciente diabético.
Métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en una muestra de pacientes diabéticos atendidos en los servicios de estomatología integral de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana (UCMH), durante el período 2018-2021. La población objeto de estudio estuvo compuesta por 1946 pacientes diabéticos residentes en el municipio Plaza de la Revolución de La Habana.
Se seleccionaron pacientes diabéticos mayores de 19 años, que tuvieran un adecuado control metabólico de su enfermedad y que mostraran voluntad y cooperación para participar en la investigación. Se excluyeron aquellos pacientes con dificultades de comunicación, retraso mental o enfermedades psiquiátricas.
La muestra final estuvo compuesta por 403 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y acudieron de manera consecutiva al servicio de estomatología integral de la Facultad de Estomatología, la cual quedó justificada por el cálculo de tamaño muestral realizado, mediante el uso de calculadora QuestionPro, considerando los siguientes requisitos: un nivel de confianza del 95 %, una p = 0,05 y el margen de error del 5 %.
La variable dependiente del estudio fue la salud bucal del paciente diabético, clasificada en alto riesgo y moderado-bajo riesgo. Como variables explicativas se consideraron la edad, el sexo, el nivel de escolaridad, el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el tipo de diabetes mellitus, la multimorbilidad, la higiene bucal, la frecuencia del cepillado dental, la presencia de enfermedad periodontal, la presencia de caries dental, los dientes perdidos y el uso de prótesis dental. Estas variables fueron seleccionadas a partir de la revisión exhaustiva de la literatura sobre el tema y la experiencia de especialistas. Todas las variables fueron operadas en forma dicotómica.
Para la evaluación clínica de los pacientes se empleó la unidad dental y el instrumental estomatológico necesario para el diagnóstico. Asimismo, cumplieron rigurosamente las normas de bioseguridad.
Se confeccionó una base de datos en el programa Excel; la información fue procesada mediante el programa estadístico SPSS versión 20.0. La muestra se caracterizó mediante la descripción de las variables de interés. Como medidas de resumen para estas variables, se calcularon los números absolutos y porcentajes. La edad se resumió en media y desviación estándar.
Se exploró la relación entre las variables explicativas y la variable dependiente mediante la prueba ji cuadrado (X2) La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los riesgos relativos (RR, expuestos/no expuestos) de salud bucal de alto riesgo en pacientes diabéticos. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95 %) de los riesgos relativos. Se evaluó la influencia de cada variable explicativa en la salud bucal (variable dependiente), a la vez que se controlaba el resto de ellas, mediante el ajuste de un modelo de regresión logística estimado paso a paso. Se determinó la bondad de ajuste del modelo mediante el estadístico de Hosmer-Lemeshow. Su robustez se evaluó por medio del análisis de la curva de la característica operativa del receptor (ROC, por sus siglas en inglés). Se estimó el área bajo la curva puntualmente y por intervalo de confianza del 95 %.
En el caso de la variable cuantitativa (edad) para realizar el análisis univariado y la regresión logística, se realizó de forma dicotómica en dos grupos: ≤59 años y ≥ 60 años.
Se utilizó, en todas las pruebas de hipótesis, el nivel de significación α = 0,05
La investigación fue aprobada por el consejo científico de la Facultad de Estomatología de la UCMH. A todas las personas que participaron en la investigación se les solicitó el consentimiento informado y se tuvo en cuenta lo establecido en la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial.14
Resultados
La mayoría de los pacientes en la muestra tenían edades menores o iguales que 59 años (81,8 %). La media de edad fue de 52,8 años. La mayoría de los pacientes fueron clasificados como diabéticos tipo II (82,4 %), y predominaban las mujeres en este grupo. Además, el 67,9 % tenía escolaridad mediana/alta, el 31,3 % fumaba y el 47,1 % consumía alcohol. Se encontró que el 79 % de los pacientes presentaba multimorbilidad. La mayoría de los pacientes presentaba una frecuencia de cepillado dental e higiene bucal deficiente. Más de la mitad tenían caries dental, y el 35,0 % presentaba enfermedad periodontal. El 42,3 % utilizaba prótesis dental y el 45,9 % tenía dientes perdidos.
En la tabla 1 se resumen los resultados del análisis univariado, mostrando asociaciones significativas entre varios factores y la salud bucal de los pacientes diabéticos. Se encontró que el hábito de fumar, el consumo de alcohol, la multimorbilidad, la frecuencia deficiente de cepillado, la caires dental, la higiene bucal deficiente, la enfermedad periodontal y la edad menor o igual que 59 años están asociados significativamente a la salud bucal de estos pacientes. Los valores de riesgo relativo (RR) para estos factores refuerzan su importancia, con RR variando desde 1,071 hasta 12,306, y todos con intervalos de confianza del 95 %. Estos hallazgos respaldan la idea de que estas variables representan un alto riesgo para la salud bucal de pacientes diabéticos.
Tabla 1 Resultados del análisis univariado de las variables seleccionadas
| Variables | Test Chi cuadrado Probabilidad (p) | RR | IC 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| LI | LS | |||
| Sexo (masculino) | 0,064 | 0,576 | 0,291 | 1,581 |
| Nivel de escolaridad (escolaridad baja) | 0,066 | 1,134 | 0,766 | 0,979 |
| Hábito de fumar (Sí) | 0,000 | 2,208 | 1,133 | 3,325 |
| Consumo de alcohol (Sí) | 0,000 | 2,103 | 1,060 | 3,177 |
| Tipo de Diabetes Mellitus (Tipo I) | 0,090 | 0,414 | 0,950 | 2,094 |
| Multimorbilidad (Sí) | 0,000 | 1,071 | 1,040 | 3,115 |
| Frecuencia de cepillado (deficiente) | 0,001 | 1,384 | 1,218 | 3,677 |
| Lesiones de caries activas (Sí) | 0,000 | 3,265 | 2,167 | 5,422 |
| Higiene bucal (deficiente) | 0,000 | 3,277 | 2,148 | 4,347 |
| Presencia de prótesis (Sí) | 0,152 | 0,718 | 0,464 | 1,109 |
| Enfermedad periodontal (Sí) | 0,000 | 12,306 | 7,277 | 20,810 |
| Dientes perdidos (Sí) | 0,303 | 1,397 | 0,780 | 2,501 |
| Edad (≤59 años) | 0,001 | 1,451 | 1,201 | 1,955 |
La tabla 2 presenta el modelo final obtenido, el cual incluyó variables como el hábito de fumar, multimorbilidad, presencia de caries dental, higiene bucal deficiente, uso de prótesis dental, presencia de enfermedad periodontal y la edad (≤ 59 años). Todas estas variables mostraron significación estadística, respaldando la hipótesis de que constituyen indicadores de alto riesgo para la salud bucal en pacientes diabéticos. En este modelo, la presencia de enfermedad periodontal (OR = 2,885, p = 0,023) fue la variable más relevante, seguida por la presencia de caries dental (OR = 1,890, p = 0,001) y la higiene bucal deficiente (OR =1,758, p = 0,014).
Tabla 2 Modelo de regresión logística multivariado
| Variables | Significación estadística | OR | I.C. 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Hábito de fumar (Sí) | 0,011 | 1,463 | 1,203 | 2,144 |
| Multimorbilidad (Sí) | 0,008 | 1,487 | 1,381 | 2,113 |
| Lesiones de caries (Sí) | 0,001 | 1,890 | 1,715 | 3,909 |
| Higiene bucal (deficiente) | 0,014 | 1,758 | 1,420 | 3,881 |
| Uso de prótesis (Sí) | 0,011 | 1,322 | 1,155 | 3,675 |
| Enfermedad periodontal (Sí) | 0,023 | 2,885 | 1,925 | 4,140 |
| Edad (≤59 años) | 0,032 | 1,488 | 1,221 | 3,209 |
| Constante | 0,011 | -7,654 | -8,942 | -2,113 |
El modelo presentó un buen ajuste, como lo demuestra el estadístico de Hosmer y Lemeshow con una probabilidad de 0,991. Además, la capacidad de discriminación fue excelente, con un área bajo la curva ROC de 0,988 (IC del 95 %: 0,952 - 0,996; p < 0,001) (fig.1).
Discusión
El impacto significativo que las enfermedades bucales pueden tener en la calidad de vida de un individuo hace recordar la importancia de reconocer y tratar dichas enfermedades de manera temprana. Es por ello que la identificación de factores que pudieran influenciar en el curso de una enfermedad es de vital importancia para la práctica clínica.15
El pronóstico es una importante herramienta que permite al clínico hacer predicciones sobre progresión y el empeoramiento de la enfermedad en el tiempo.16 Múltiples variables pueden influir en este, dentro de ellas están la gravedad, presencia de complicaciones, edad del paciente, enfermedades subyacentes, estado de salud general, entre otros factores.17
La salud bucal no puede considerarse de forma separada de la salud en general; se relaciona con diversos aspectos de la existencia humana como el estilo de vida, costumbres, aspectos psicológicos, el entorno, la alimentación y el comportamiento individual, los que son características sociales implicadas en la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles.18) De hecho, la mayoría de las enfermedades bucodentales comparten factores de riesgo comunes a la enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad pulmonar crónica y diabetes.19
Con relación a la diabetes, su prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas a nivel mundial.20 Esta situación resalta la importancia de una mejor compresión de la enfermedad y de su relación con la salud bucal.21
En este sentido, los individuos que sufren de diabetes presentan una mayor incidencia de periodontitis, pérdida dentaria y xerostomía, entre otras alteraciones y enfermedades bucales. Asimismo, se ha reconocido a la diabetes como una condición de riesgo en procedimientos de cirugía oral debido a su asociación con retardo en la cicatrización de heridas, alta prevalencia de enfermedades microvasculares y respuesta inadecuada a infecciones.22
Similar a lo reportado en la literatura,23,24,25,26 en el análisis univariado, las variables asociadas significativamente a la salud bucal del paciente diabético fueron el hábito de fumar, el consumo de alcohol, la multimorbilidad, la frecuencia del cepillado deficiente, las lesiones de caries, la higiene bucal deficiente, la presencia de enfermedad periodontal y la edad.
En el modelo obtenido se incluyeron el hábito de fumar, higiene bucal deficiente, multimorbilidad, uso de prótesis dental, presencia de caries dental, presencia de enfermedad periodontal y la edad (≤59 años). Todas constituyen indicadores que indican riesgo de la salud bucal en el paciente diabético. Sin embargo, las más significativas fueron la enfermedad periodontal, la caries dental y la higiene bucal deficiente.
Alhazmi y otros,27 en su estudio en 210 paciente diabéticos encontraron una falta de conciencia sobre los problemas de salud bucal asociados con la diabetes; sin embargo, conocían de las complicaciones sistémicas de la enfermedad. Asimismo, Herrera y otros28 observaron que los estomatólogos son los máximos responsables de educar al paciente en una buena higiene bucal así como también, en las consecuencias del hábito de fumar y el alcoholismo para desarrollar problemas bucodentales como la caries y la enfermedad periodontal. También, la presencia de múltiples enfermedades crónicas (multimorbilidad) ha sido relacionada con un mayor deterioro en la salud bucal en el paciente diabético.24
Con relación a la enfermedad periodontal, se considera la sexta complicación típica de la DM debido a los vínculos entre ambas y los posibles mecanismos involucrados en su interacción, siendo la diabetes un factor de riesgo para la enfermedad periodontal y viceversa.29)
La relación entre la diabetes y la periodontitis se atribuye en gran medida a la respuesta inflamatoria sistémica que ocurre en ambas condiciones.30) Wu y otros31 concluyeron en su revisión sistemática que existe una relación bidireccional evidente ente la DM y la periodontitis. Por otra parte, Stöhr y otros,32 en su revisión sistemática y metanálisis de 15 estudios de cohortes, mostraron que existía una asociación bidireccional positiva entre la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus con una certeza de evidencia moderada.
La reducción del flujo salival causada por la hiperglucemia indica mal control metabólico de la diabetes. La saliva refleja el plasma; si hay un nivel alto de glucosa en el plasma, habrá un nivel más alto de glucosa en la saliva, esto facilita el crecimiento de bacterias acidúricas y acidogénicas y el desarrollo de lesiones cariosas.33 Sin embargo, esta relación es complicada y está estrechamente vinculada con la producción de saliva, la presencia de microorganismos en la cavidad bucal y los alimentos consumidos en la dieta.
Morales y Licera34 encontraron que la afección que encabezaba las principales enfermedades odontológicas de los individuos con DM2 incluidos en su estudio, era la caries dental, seguida de la peridontitis y gingivitis agudas.
Asimismo, Fernández y otros,35) en su estudio con 628 diabéticos en Ciego de Ávila, reportaron que la prevalencia de caries fue de 81,75 % en tanto el COPD (promedio de dientes cariados, obturados y perdidos en dentición permanente) para el rango de edad de 34 a 44 años, fue de 9,52, mientras que para el grupo de 60 a 74 años fue de 5,65. Otros estudios muestran que los adultos y niños con DM relacionada con la obesidad y el consumo de alimentos ricos en carbohidratos tienen un mayor riesgo de presentar caries dental.36
Si bien los pacientes diabéticos con hiperglicemia y una higiene bucal deficiente pueden presentar una mayor prevalencia de caries dental, no existe suficiente evidencia que relacione directamente estas dos enfermedades.
La evaluación de la tasa de flujo salival y las alteraciones en la microbiota oral pueden no ser indicadores directos de riesgo para la caries dental, sino más bien variables indirectas.37) En tanto, la complejidad sistémica y multifactorial de estas dos enfermedades dificulta la identificación de los efectos específicos de cada una en la aparición de la caries.38
Resulta necesario evaluar la robustez de los modelos de predicción clínica, ya que garantiza su aplicabilidad y confiabilidad en distintos escenarios y contextos médicos. En el caso específico de este estudio, se analizó la capacidad del modelo de regresión logística para distinguir entre el grupo de pacientes diabéticos con alto riesgo en la salud bucal y aquellos con un riesgo moderado-bajo. Al considerar el área bajo la curva ROC, se puede concluir que el modelo logra una excelente discriminación entre los pacientes diabéticos con alto riesgo en la salud bucal y aquellos con moderado-bajo riesgo.
Al igual que en este trabajo, Su y otros16 comprobaron que tanto la discriminación como la calibración fueron aceptables en general, lo que indicó que el desempeño del modelo desarrollado por estos autores para predecir la diabetes en pacientes con periodontitis puede ser adecuado en la práctica clínica. Por otra parte, como resultados de la revisión sistemática de Glúrich y otros,39, 40 las variables informativas más consistentes entre los estudios, incluyeron el número de dientes perdidos y la periodontitis; aunque como limitación se invoca la imposibilidad de realizar un metaanálisis basado en el alto grado de variabilidad entre las poblaciones de estudio, los resultados y los diseños de los estudios.
