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INTRODUCCIÓN
La sociedad contemporánea ha experimentado grandes cambios en las últimas décadas en los diferentes sectores económicos, tecnológicos, sociales y políticos que apuntan al desarrollo sostenible; sin embargo, estos procesos están produciendo un elevado impacto en el comportamiento de niños y adolescentes, aumentando de forma muy preocupante la prevalencia de trastornos de conducta que, además de indeseadas consecuencias para el menor, afectan también su entorno familiar y social.
Cuando los niños o adolescentes tienen que cumplir normas sociales establecidas y someterse a cierto grado de disciplina, se convierten en una fuente de preocupación para las familias, la escuela y la sociedad en general, ya que pueden aflorar los trastornos de conducta.1
El Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3 del 2001) establece una delimitación entre perturbaciones de la conducta, perturbaciones de las emociones y formación de la personalidad, peculiares en la niñez y la adolescencia. Estas categorías incluyen lo que comúnmente se clasifica en Cuba como trastornos de la conducta a los efectos de la atención psicológica y pedagógica.2
Un adecuado diagnóstico y atención de los sujetos con trastornos de la conducta debe ser realizado por equipos multidisciplinarios de profesionales de diversas áreas del conocimiento por sus implicaciones pedagógicas, psicológicas, sociales y jurídicas.
En la detección temprana de los trastornos de conducta desempeñan un papel fundamental los profesionales de la salud, principalmente los que laboran en la atención primaria en cumplimiento al Programa del Médico y la Enfermera de Familia,3 el cual tiene entre sus objetivos prevenir la aparición de riesgos, enfermedades y otros daños a la salud de la población, y realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo énfasis en el escolar y ocupacional.
El método estudio de casos se ha aplicado en variados contextos y se ha convertido en una vía muy eficaz para que los estudiantes adquieran diversos aprendizajes y desarrollen habilidades gracias al protagonismo que tienen en la resolución de los casos. Por tal motivo los autores consideran necesario no solo el conocimiento de los trastornos de conducta y su inserción en los contenidos de la educación médica desde la etapa de formación del médico general, sino también la metodología del estudio de casos como aspecto importante en su formación. Este método constituye una técnica para la investigación de procesos sociales y educativos en las ciencias sociales y de la salud4 y tiene gran valor para el diagnóstico efectivo de los trastornos de conducta. Como método comprende diversas acciones que deben realizarse de manera organizada y sistemática para acopiar información y proceder a su análisis e interpretación, posibilitando la comprensión del proceso para finalmente construir una explicación que genere conocimiento teórico.5 En el nivel preventivo son necesarios actuaciones y programas dirigidos a los padres y al ámbito escolar que faciliten al niño un entorno sano y acogedor.6
Los autores se propusieron como objetivo de la investigación: valorar la efectividad del método estudio de casos en el diagnóstico y manejo de los trastornos de conducta.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en el municipio de Santa Clara durante el mes de febrero de 2018. La población de estudio fue de 15 menores de edad con manifestaciones sugestivas de trastornos de conducta. La muestra estuvo conformada por un caso único objeto de estudio. Se tuvieron en cuenta los aspectos éticos durante el proceso investigativo.
Se utilizaron métodos teóricos: análisis-síntesis, inducción-deducción e histórico-lógico, para los referentes teóricos del tema, los conceptos fundamentales y el conocimiento del estado actual según la literatura consultada.
Del nivel empírico:
Análisis de documentos: se utilizaron guías de revisión para la historia clínica y el expediente escolar con el objetivo de obtener información sobre el contexto del ámbito educativo y de salud.
Historia de vida: para evaluar y conocer datos de interés de la vida del sujeto en sus contextos escolar y familiar.
Observación participante: se utilizó una guía para observar el comportamiento del sujeto en el desarrollo de diferentes actividades con el objetivo de apreciar su funcionamiento, el comportamiento individual y colectivo en el grupo y obtener información que permitiera diagnosticar su estado afectivo-volitivo, sus características esenciales en cuanto a motivaciones, estados valorativos, y obtener información relacionada con su funcionamiento a nivel social e individual.
Entrevistas al sujeto, a informantes clave (la directora de la escuela, la jefa del segundo ciclo y la maestra); y a los familiares de primera línea (madre y padre) para obtener referencias sobre la trayectoria del sujeto en los diferentes contextos de socialización.
Para la aplicación del método estudio de casos se conformó una guía que constó de los siguientes indicadores: datos generales, motivo de selección para el estudio, fundamentación de los métodos y técnicas seleccionados (teniendo en cuenta la etapa evolutiva de desarrollo en que se encuentra el sujeto y el motivo que conllevó a su selección para el estudio), información sobre el sujeto donde se consideran aspectos patológicos, personales y familiares, intelectuales, comunicativos, de adaptación e inserción social e información sobre el entorno que lo rodea; todo lo cual propició realizar una valoración integral de los resultados de la evaluación psicopedagógica donde se precisaron las potencialidades y necesidades, arribar a una impresión diagnóstica con un posible pronóstico y desarrollar una estrategia de atención educativa integral.
Triangulación: permitió contrastar la información recogida de diversas procedencias, o sea realizar un control cruzado entre diferentes fuentes de datos, conocer los puntos de vista y juicios ofrecidos por los principales núcleos de información.
RESULTADOS Y DISCUSION
El caso objeto de estudio es un adolescente de 15 años, raza blanca, con noveno grado de escolaridad vencido. A través del análisis de documentos y su historia de vida se obtuvieron datos familiares y educativos que contribuyeron al diagnóstico e intervención educativa: el sujeto se desarrolla bajo la guarda y cuidado de su mamá, en una familia reconstituida, ampliada, con diferencia generacional lo que interfiere el proceso educativo, con presencia de métodos educativos inconsistentes caracterizados por la permisividad, tolerancia, complacencia, los que han contribuido a la pérdida de autoridad materna, y por consiguiente, al desarrollo de decisiones y determinaciones por parte del sujeto que no se corresponden con su edad cronológica. Transitó sin dificultades la enseñanza primaria, sin embargo, no fue así en la enseñanza media donde presentó dificultades en su comportamiento. Al terminar su noveno grado fue ubicado en el Instituto Politécnico Industrial en la carrera Elaborador de Alimentos; en el momento de la investigación estaba desvinculado de los estudios a lo que refirió que no le gustaba a pesar de haber optado por ella.
A través de la observación participante y la entrevista al sujeto se detectaron algunas insuficiencias en su aprendizaje pues no logró realizar las pruebas aplicadas en el proceso evaluativo con la calidad requerida; se valoró que sus conocimientos no se correspondían con el grado en que se encontraba.
En las entrevistas realizadas a familiares se constató ausencia paterna, lo que creó en el adolescente sentimientos de rechazo y abandono.
A través de la entrevista a informantes clave se constató que el sujeto objeto de estudio actúa por compulsión, influenciado y motivado además por obtener dinero y satisfacer sus necesidades elementales, lo que muestra su tendencia al irrespeto a la propiedad ajena y posiciones en correspondencia con su grupo social, ya sean positivas o negativas para su formación y desarrollo.
Por diferentes vías se confirmó que el sujeto tenía antecedentes de atención por la especialidad Psiquiatría Infantil con tratamiento medicamentoso el cual fue abandonado; se ratificó la necesidad de retomar el seguimiento por dicha especialidad.
Al utilizar la triangulación de datos se diagnosticó al sujeto como portador de un trastorno de conducta disocial potenciado y generado por patrones, códigos y estilos antisociales asimilados desde sus círculos de amistades, cuyo pronóstico es desfavorable.
Aplicando el método estudio de casos se pudieron identificar necesidades en el sujeto: desarrollar la esfera volitivo-motivacional, la percepción de riesgo y la comunicación asertiva con miembros de la familia y similares; y potencialidades: afecto por su familia, disposición a recibir atención psicológica y psiquiátrica, reconocimiento de sus vínculos negativos y el impacto que han tenido en su vida, aceptación de sus errores y evocación de los sucesos con sinceridad. La información obtenida permitió elaborar una estrategia de intervención educativa integral con carácter intersectorial; por lo que se valoró como efectiva la aplicación de este método para el diagnóstico y manejo de los trastornos de conducta porque permitió la identificación de las potencialidades del entorno del sujeto para enfrentar esta problemática y las existentes en él y en su familia.
La conducta es la forma particular que tiene el sujeto para manifestarse en el proceso de comunicación social; se caracteriza por determinadas actitudes y motivaciones que posibilitan organizar su acción durante el establecimiento de relaciones interpersonales.
Según Polanco7 la primera característica de la conducta es integrarse en acciones, a lo que se sumará interactivamente la segunda: la capacidad de sentir; lo que le permite alcanzar la tercera: las acciones deben resultar significativas para que generen cambios importantes en su medio de estímulos. Cuando aparecen manifestaciones que se alejan de las normas elementales de convivencia social y son más sistemáticas las respuestas inadecuadas ante los estímulos que se proporcionan, es posible que el sujeto sea portador de un trastorno de la conducta.
Por su parte, Betancourt et al.8) refieren que los llamados Trastornos Afectivos Conductuales (TAC) son desviaciones en el desarrollo de la personalidad por su frecuencia, intensidad y relativa estabilidad, cuya esfera más dañada es la afectivo-volitiva, tiene posibles repercusiones en la cognitiva aunque reconoce la conservación primaria de las potencialidades intelectuales.
En correspondencia con los planteamientos anteriores se puede deducir que el sujeto objeto de estudio es portador de un trastorno de conducta, al manifestar un comportamiento antisocial que viola las reglas y dificulta la convivencia con sus iguales, donde la utilización de métodos educativos inadecuados pudo ser un factor desencadenante para su aparición. Diferentes estudios aseveran que además de la situación económica, los cambios experimentados en la sociedad respecto a las estructuras familiares en los últimos años han desempeñado un papel fundamental en la aparición de dichos procederes.9,10
El entorno que rodea al niño o adolescente es determinante en la formación de su carácter y personalidad. En este caso, el círculo de amistades propició la instauración de rasgos negativos en su carácter que lo hacen resultar altamente influenciable, impulsivo, intolerante ante las exigencias, desafiante y voluntarioso; con tendencia a irrespetar la propiedad ajena y continuar violando las normas jurídicas, morales y sociales establecidas debido a su escaso nivel de conocimiento. Lo anterior confirma lo planteado por varios autores,11,12 quienes refieren que el desarrollo de la personalidad no se determina solo por el medio, sino por la interacción construida por el sujeto con este y consigo mismo. Se considera que el ambiente constituye uno de los puntos de partida en la elaboración subjetiva de la personalidad, ya que la interacción con los demás individuos es lo que permite al sujeto una nueva percepción de sí mismo, así como de los distintos contextos donde tiene lugar su evolución.
En consecuencia, y en esto coinciden los autores con García Romera,1) para lograr un tratamiento efectivo de los trastornos de conducta es fundamental implicar las personas relacionadas con el niño; o sea, la familia, comunidad, escuela, el personal de salud y organizaciones políticas y de masas.
La estrategia de atención educativa integral diseñada por los autores en el caso que se presenta, estuvo encaminada a lograr cambios en los estilos de vida de la familia para alcanzar un bienestar psicológico en el hogar en función de la reorientación conductual del sujeto, rescatar el rol del padre y su función educativa, restructurar maneras de afrontamientos ante conflictos y aprender a tomar decisiones acertadas; para su eficacia debe involucrar también a profesionales de diversos sectores, entre ellos, el médico de familia, cuya labor se distingue por el uso sistemático del análisis de situación de salud para la identificación y enfrentamiento a esos problemas en su comunidad, y por la dispensarización, proceso para la clasificación y seguimiento de la población.13
Para cumplir acertadamente estas funciones el médico requiere una adecuada preparación durante su proceso formativo dado el amplio perfil de su práctica laboral, y para abordar las diversas y complejas problemáticas de salud que atiende incluyendo los trastornos de conducta, cuyo origen multifactorial demanda un manejo multidisciplinario e intersectorial.
La intersectorialidad y la participación comunitaria constituyen principios de la atención primaria de salud en Cuba y forma parte de políticas y estrategias para el desarrollo sostenible. Con el papel rector del sector de la salud, la comunidad, conjuntamente con las organizaciones políticas y de masas, gubernamentales y sociales actúan en la identificación y solución de los problemas e implementación de actividades que redunden en una mejor calidad de vida.14
Para un manejo adecuado de los trastornos de conducta por el médico es pertinente el uso del método estudio de casos ya que permite clarificar e integrar los aspectos que conciernen al objeto de estudio. Hervas et al.15 refieren que a través de este método se obtiene una exploración detallada que incluye un análisis funcional y posibilita la combinación de intervenciones psicoeducativas, sociales y farmacológicas, siempre que sean necesarias.
En las ciencias sociales, jurídicas, médicas y psicológicas existen amplios antecedentes y perspectivas de su aplicación; el estudio de casos es entendido como el análisis minucioso de un proceso individual que explica intensivamente una problemática. En correspondencia la presente investigación evidenció que la utilización de este método permite un análisis minucioso de las características psicopedagógicas y psicosociales que presentan los menores con trastornos de la conducta, facilitando su diagnóstico, pronóstico y terapéutica.
CONCLUSIONES
La investigación realizada permitió valorar como efectiva la aplicación del método estudio de casos para el diagnóstico y manejo de los trastornos de conducta porque permitió la identificación de las potencialidades del entorno del sujeto para enfrentar esta problemática y las existentes en él y en su familia. La información obtenida permitió elaborar una estrategia educativa integral con carácter intersectorial, que coadyuva al éxito de un comportamiento cívico a tono con el proyecto social cubano, en la cual se incluyó la presencia de profesionales de la salud por su experiencia en intervenciones comunitarias.
