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INTRODUCCIÓN
La enseñanza en la carrera de Medicina es un proceso complejo, dialéctico y sistemático. El estudiante debe incorporar conocimientos de materias muy variadas y lograr la integración en sus conocimientos para poder, una vez graduado, desempeñar adecuadamente su labor de promoción de salud, prevención de enfermedades, tratamiento y rehabilitación.1,2 Es por ello que requiere varios años de estudio en las ciencias básicas y las clínicas, conjuntamente con otras epidemiológicas, estadísticas, filosóficas, etc.3,4
El conocimiento de los medicamentos resulta esencial para poder tratar las diversas afecciones que aquejan a los pacientes. La asignatura Farmacología se vincula primero a la Propedéutica y luego a Medicina Interna. La integración a esta última contribuye a reforzar los conocimientos farmacológicos, pues en las salas de los hospitales, como escenarios docentes, se abordan tanto los aspectos clínicos de los enfermos como los pilares de sus tratamientos.5,6
La docencia médica se ha ido perfeccionando en el tiempo siempre tras la búsqueda de la excelencia, e intentando lograr la formación integral de un médico general básico conocedor, actualizado, independiente, con habilidades investigativas y asistenciales, y un profundo sentido del deber, humanismo y responsabilidad.4,7,8
En el Plan D se incorporó un curso de contenido propio o curso propio a impartirse en el cuarto año de la carrera de Medicina: Terapéutica Razonada, como un intento de lograr la sistematización en los conocimientos de Farmacología y Terapéutica, para enseñar a desarrollar el proceso de la prescripción de la manera más lógica, racional y efectiva posible.9,10,11 Durante el curso 2019-2020 se impartió por vez primera en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, por lo que los autores se propusieron como objetivo: valorar la factibilidad, pertinencia, fortalezas y debilidades del curso Terapéutica Razonada en el programa de estudios analizando el cumplimiento de sus objetivos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara en el año 2019. De un universo de 595 estudiantes que recibieron el curso propio y 8 profesores que lo impartieron, fueron seleccionados 40 estudiantes y cuatro docentes por muestreo aleatorio simple.
Se utilizaron métodos teóricos:
Análisis-síntesis e inducción-deducción: en los aspectos analizados y en la integración de los resultados obtenidos con la aplicación de los métodos empíricos.
Empíricos:
Análisis documental del programa del curso propio (fundamentación, objetivos, sistema de habilidades y valores, plan temático, formas organizativas docentes, distribución de horas) y del programa de formación del médico general.3,12
Entrevistas a estudiantes y profesores: con el objetivo de recoger sus opiniones acerca del mencionado curso sobre: pertinencia, importancia para el futuro desempeño profesional y duración. Concepción del programa, plan temático y cumplimiento de los objetivos. Elementos positivos y negativos según los criterios.
Las entrevistas fueron realizadas con consentimiento de los entrevistados, previamente informados sobre sus objetivos; se garantizaron las condiciones adecuadas para ello (privacidad, ambiente de confianza, tiempo suficiente para expresar los criterios) y la información fue anotada por un profesor ajeno al claustro del curso.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El curso se impartió en el VII semestre de la carrera de Medicina, con una duración de 15 semanas y un total de 30 horas. Constó de 5 temas a desarrollar, a través de 6 horas de conferencias, 20 horas de clases taller y 4 horas de seminarios. Lo recibieron todos los estudiantes de 4to año de Medicina durante su rotación por Pediatría.
En la Figura 1 se muestran los criterios de los estudiantes en relación con la importancia del curso para su futuro desempeño profesional y la necesidad de recibirlo. Se evidenció que predominaron los criterios de importante (84 %), el 14 % no expresaron criterios y un 2 % no le confirió importancia.
Fig. 1 Criterios de los estudiantes sobre la importancia del curso Terapéutica Razonada para su futuro desempeño profesional
Resulta interesante este análisis considerando que los estudiantes de cuarto año de Medicina ya han recibido los contenidos relacionados con los tratamientos de las enfermedades, pero estos conocimientos son adquiridos no pocas veces de manera reproductiva y mecánica.6 El curso Terapéutica Razonada, como su nombre lo indica, está fundamentado de manera lógica en la necesidad de que el estudiante aprenda a razonar el proceso de la prescripción, tema abordado dentro de la asignatura Farmacología I de tercer año, pero en esta ocasión se desarrolla como habilidad en la toma de decisiones.12
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha pronunciado en relación con la necesidad de realizar acciones encaminadas a lograr el uso racional de los medicamentos. La Guía de la Buena Prescripción (GBP)13 utiliza la enseñanza basada en problemas para ir paso a paso a través del proceso de la terapéutica razonada; en ella se refuerza que la elección de un tratamiento muchas veces no involucra un fármaco, y se otorgan habilidades y herramientas necesarias para que la prescripción sea un ejercicio de inteligencia clínica y no un simple reflejo espinal.
La selección de los temas tratados en el curso propio fue objeto de opiniones variadas. Tanto estudiantes como profesores coincidieron en que la hipertensión arterial y las sepsis respiratorias agudas comprendidas en el plan temático, resultan útiles y necesarias; sin embargo, existieron opiniones diferentes en relación con la depresión y el dolor; consideraron que la depresión no era un tema tan necesario, pues había otros de mayor frecuencia como la enfermedad diarreica aguda o parasitismo, por citar algunos. En cuanto al tema dolor, predominó entre los profesores el criterio de que sí resultaba pertinente, mientras que entre los estudiantes no existió una posición definida.
El perfeccionamiento de la docencia debe lograr que el estudiante incorpore los conocimientos de manera activa, independiente, basados en el razonamiento y la actualización científica.14,15 El curso propio Terapéutica Razonada pretende que el alumno identifique y prescriba el mejor tratamiento para cada individuo en particular de la manera más lógica posible.12
Los temas en los cuales se centró el plan propuesto se corresponden con afecciones frecuentes en la comunidad; es criterio de los autores que el tratamiento de la hipertensión arterial, las sepsis respiratorias y el manejo del dolor resultan claves en el manejo del médico general a nivel de la atención primaria de salud, principal escenario donde trabajará el médico una vez graduado. Aunque el tratamiento de la depresión poco a poco ha ido cobrando importancia, sobre todo considerando el número de adultos mayores presentes en la comunidad, se considera que existen otras afecciones como la diabetes mellitus o la cardiopatía isquémica cuya prevalencia hace que constituyan problemas a resolver a diario por los médicos generales integrales.16
En relación con los objetivos, profesores y los estudiantes coincidieron en que fueron cumplidos. El curso propio tiene definidos como objetivos:12
Realizar una prescripción deductiva para el tratamiento de problemas frecuentes de salud a través de la aplicación del método de la prescripción razonada.
Elegir el conjunto de medicamentos que se usan habitualmente (medicamentos-P) en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, las características farmacológicas de los medicamentos y los criterios de selección de fármacos.
Establecer la diferencia entre medicamentos-P y tratamiento-P mediante la identificación de aquellos problemas de salud que necesitan tratamiento farmacológico y los que necesitan de alternativas no medicamentosas.
Seleccionar los medicamentos-P para el tratamiento a pacientes concretos mediante la identificación del problema y los objetivos de tratamiento, así como la conveniencia del fármaco según las características del paciente y del medicamento.
Analizar críticamente la información sobre medicamentos disponibles en la literatura médica.
Los pasos definidos en la prescripción según la Terapéutica Razonada son:13,14
Definir el diagnóstico.
Definir objetivos del tratamiento.
Realizar inventario de grupos farmacológicos potencialmente efectivos y medicamentos-P.
Diseño de esquema terapéutico del caso clínico. Elegir tratamiento-P e iniciarlo (escribir las recetas).
Brindar información, instrucciones y advertencias.
Supervisar tratamiento (activo y pasivo).
Una vez que el estudiante incorpora el proceso de la terapéutica razonada, con sus seis pasos, se logran los objetivos expresados, pues en cada clase taller, enfrentando situaciones problémicas diferentes, el alumno repite el razonamiento lógico y lo adecua a cada individuo en particular. De esta manera se cumple el principio de ir de lo general a lo particular, y se contribuye al desarrollo de habilidades diversas: comunicativas, de reflexión crítica para la toma de decisiones, creatividad, independencia y uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones con vistas a lograr el uso racional y científico de los medicamentos.13,14
El análisis de los resultados obtenidos en las entrevistas permitió determinar como elementos positivos del curso:
Desarrollar habilidades de razonamiento
Basarse en pilares acordes a las Guías de Buena Prescripción
Propiciar la integración de diversos tratamientos
Personalizar la terapéutica a aplicar
Desarrollar habilidades de búsqueda de información y el uso de tecnologías de la información
Contribuir al uso racional de los medicamentos
Reconocer su adecuada ubicación en el cuarto año de la carrera de Medicina
Identificar la clase taller como la forma organizativa docente predominante
Como elementos negativos fueron identificados:
La ubicación del curso simultáneamente con la asignatura Pediatría
Fragmentación en exceso del proceso de la prescripción en las primeras actividades de las clases taller
En opinión de los autores, los aspectos positivos identificados constituyen fortalezas que permiten garantizar el cumplimiento de los objetivos del curso, es innegable el aporte que se brinda al alumno en cuanto a formación integral para su desempeño futuro. No obstante, los elementos negativos señalados son sus debilidades. La ubicación del curso concomitando con Pediatría lleva a una confrontación de elementos a estudiar, basado en que los temas a desarrollar no siempre son frecuentes en niños, y que las dosis de los medicamentos son diferentes para uso pediátrico y para adultos. Todo esto impide la integración que pudiera desarrollarse si el curso se impartiera en paralelo con otras rotaciones, díganse Cirugía, Ginecología, etc., así como el debate en las salas durante la educación en el trabajo.
La fragmentación del proceso de la prescripción durante las clases taller, en las que se define solamente el cumplimiento de algunos de los pasos del proceso en unas, y el resto en otras, puede conllevar a la desmotivación de algunos estudiantes quienes pudieran tender a considerar el proceso como muy demorado y no integral.
CONCLUSIONES
Las entrevistas realizadas a docentes y estudiantes permitieron valorar el curso propio como factible de ser aplicado, pertinente y necesario por la mayoría de ellos; en sus criterios predominaron las fortalezas, mientras las debilidades constituyeron una vía para su futuro mejoramiento, en cuanto a ubicación en la malla curricular, lo que pudiera modificarse en aras de lograr mayor integración y motivación de los estudiantes.
