Artículo original

Indicadores antropométricos para la caracterización de la adiposidad corporal en gestantes sanas al inicio del embarazo

Anthropometric indicators for the characterization of body adiposity in healthy pregnant women at the beginning of pregnancy

Calixto Orozco Muñoz^{1  *} 

Nélida L. Sarasa Muñoz¹ 

Danay Hernández Díaz¹ 

Oscar Cañizares Luna¹ 

Elizabeth Álvarez-Guerra González¹ 

Alina Artiles Santana¹ 

¹Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.Santa Clara,Villa Clara,Cuba.

RESUMEN

Introducción:

Localizaciones distintas de tejido adiposo determinan riesgos para la salud cardiovascular y metabólica, sin que se conozca lo suficiente cómo se manifiesta esta problemática en gestantes sanas al inicio de la gestación.

Objetivos:

Identificar posibles agrupaciones de gestantes sanas con adiposidad corporal y evaluar la capacidad diagnóstica de los indicadores utilizados.

Método:

Estudio observacional transversal en 1305 gestantes de un área de salud de Santa Clara, desde 2012 al 2016. Se realizaron distribuciones de frecuencias y medidas de tendencia central y de dispersión, se aplicaron técnicas de conglomerados y curvas ROC (receiver operating characteristic). Se estudió la adiposidad general, central, y los componentes de adiposidad corporal y abdominal.

Resultados:

Se identificaron tres conglomerados de adiposidad general y dos de la central. Los valores medios más elevados del índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal estuvieron en el conglomerado de adiposidad general alto (33,5 kg/m² y 41,6%) y en el de adiposidad central alta. La suma de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular tuvo la mayor área bajo la curva, tanto para la adiposidad corporal general (0,752) como central (0,934); mientras que para la adiposidad abdominal correspondió a la grasa visceral (0,697) y la preperitoneal (0,822).

Conclusiones:

Los indicadores utilizados identificaron agrupaciones de gestantes con diferentes niveles de adiposidad general y central, con mayor capacidad diagnóstica para la suma de los pliegues cutáneos subescapular y tricipital.

Palabras clave: Adiposidad; Mujeres embarazadas; Índice de masa corporal; Análisis por conglomerados; Indicadores de salud; Cuba

Abstract

Introduction:

Different locations of adipose tissue determine risks for the cardiovascular and metabolic health, without having enough knowledge on how this problem manifests in healthy pregnant at the start of pregnancy.

Objectives:

To identify possible groups of healthy pregnant women with body adiposity and to evaluate the diagnostic capability of the indicators used.

Method:

Cross-sectional observational study in 1305 pregnant women in a health area of Santa Clara, from 2012 to 2016. Frequency distributions and central tendency and dispersion measures were developed, as well as clustering techniques and ROC curves (Receiver Operating Characteristic). The general and central adiposity, and the components of corporal and abdominal adiposity were studied.

Results:

Three clusters of general adiposity and two of central adiposity were identified. The highest average values of body mass index and body fat percentage were in the high cluster of general adiposity (33.5 kg/m² y 41.6%), whereas for the central adiposity indicators, these values ​​manifested in the group of high central adiposity. The sum of the tricipital and subscapular skinfolds had the largest area under the curve, both for general (0.752) and central body adiposity (0.934); while for the abdominal adiposity corresponded to visceral (0.697) and preperitoneal (0.822) fat.

Conclusions:

The indicators used identified groups of pregnant women with different levels of general and central adiposity, with more diagnostic capability for the sum of subscapular and tricipital skinfolds.

Keywords: Adiposity; Pregnant women; Body mass index; Cluster analysis; Health status indicators; Cuba

INTRODUCCIÓN

La acumulación excesiva de tejido adiposo en el organismo, ya sea de forma selectiva o no, puede tener efectos diversos sobre el metabolismo y la salud de las personas; como fenómeno biológico, aun cuando puede estudiarse en su conjunto como adiposidad general, es de mayor interés su estudio por regiones.

Se reconoce como más importante aquella adiposidad corporal localizada en el tronco, la cual se denomina adiposidad central o androide y dentro de ésta la adiposidad abdominal, entendida como el depósito aumentado de tejido adiposo en la pared y en las vísceras abdominales¹.

La adiposidad corporal puede expresarse clínicamente como sobrepeso u obesidad cuando son rebasados los puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) o el porcentaje de grasa corporal establecidos para estas categorías de estado nutricional, aunque no necesariamente; pues se conoce de acumulaciones regionales excesivas de tejido adiposo no identificables por el IMC ni porcentaje de grasa; estos hallazgos no descartan su participación activa en la etiopatogenia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas^2-4.

Las células adiposas pueden modificar su volumen hasta 100 veces y almacenar cantidades muy variables de grasa, hecho que las convierte en un factor potencialmente peligroso en la fisiopatología de distintas enfermedades crónicas^5,6.

Localizaciones distintas de tejido adiposo en el organismo determinan riesgos diferentes, tal es así que el tejido adiposo abdominal visceral presenta la mayor asociación con el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y cáncer, entre otras^7,8.

El IMC es un indicador de utilidad en los estudios de la morbilidad y mortalidad asociados a elevados niveles de adiposidad expresados como sobrepeso u obesidad; sin embargo, no discrimina las proporciones del peso corporal correspondientes a músculos, huesos y tejido adiposo, y menos aún el predominio regional o topográfico de este último^9,10. Estas características han limitado su sensibilidad para diagnosticar exceso de tejido adiposo o de grasa corporal en personas que han sido clasificadas como normopeso por este indicador¹¹.

En la década de los '80, Ruderman et al¹² describieron un tipo peculiar de obesidad en personas que, aun clasificadas como normopeso por su IMC, presentaban hiperinsulinemia, insulinorresistencia, incremento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia y predisposición a las enfermedades cardiovasculares ¹².

Pocos años después, De Lorenzo et al¹³ y Romero et al¹⁴, identificaron individuos con peso corporal normal según el IMC, pero con alto porcentaje de grasa corporal y deficiencia de tejido magro, sin otras alteraciones metabólicas ostensibles; mientras que investigadores brasileños observaron en este mismo tipo de individuos, valores de la suma de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular por encima del 90 percentil¹⁵.

Otros autores informaron un incremento de la adiposidad central en mujeres chinas menopáusicas con IMC normal, pero con elevación del índice cintura/talla acompañado de trastornos metabólicos típicos¹⁶. Tales evidencias pueden sustentar el postulado reciente de que la obesidad debe clasificarse según las proporciones del tejido adiposo en el contexto de la composición corporal total, así como a su distribución; más que por el peso corporal o el IMC¹⁷.

Otros indicadores antropométricos, como los pliegues cutáneos, los perímetros de la cintura y de la cadera, y los índices cintura/talla, cintura/cadera, de conicidad y de energía-proteína, han demostrado efectividad en los estudios de adiposidad corporal y pueden utilizarse en combinación con el IMC. La medición de los pliegues cutáneos ha sido propuesta para uso en las gestantes, pliegues como el bicipital, el tricipital y el subescapular permiten evaluar los cambios del tejido adiposo del organismo¹⁸.

La existencia de diferentes alteraciones metabólicas asociadas a la elevación del porcentaje de grasa corporal, a la suma de los pliegues subescapular y tricipital por encima del 90 percentil y al índice cintura/cadera, son indicativas de adiposidad abdominal; características que integran el cortejo descrito en la literatura como fenotipo normopeso obeso¹⁵.

En la población cubana la prevalencia del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) se ha incrementado con un crecimiento anual aproximado del 0,3%, lo que traduce niveles de adiposidad corporal no saludables; situación que no excluye a las mujeres en edad reproductiva. Resultados de un estudio realizado por el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología para evaluar el estado nutricional de las gestantes cubanas, revelan un 15% de gestantes obesas y un 14,2% con sobrepeso a nivel nacional; con un comportamiento en la provincia de Villa Clara de 28,1% de obesas y 6,9% de sobrepeso¹⁹.

Es así que la adiposidad corporal, con o sin sobrepeso u obesidad, puede formar parte de un problema de salud de carácter general; pero su análisis en mujeres embarazadas requiere de valoraciones particulares, en especial en las gestantes normopeso, pues no se conoce lo suficiente su vulnerabilidad a determinados riesgos cardiometabólicos, generados por la acumulación excesiva de tejido adiposo no identificado, en determinadas regiones corporales.

En la identificación de distintos niveles de adiposidad corporal, las técnicas de tomografía axial computarizada (TAC) y de resonancia magnética nuclear (RMN), están consideradas como pruebas de oro para evaluar la distribución de la grasa abdominal, aunque resultan poco factibles para estudios a gran escala debido a su alto costo y al riesgo de las radiaciones, en especial de la TAC, menos aún durante el embarazo. Cuando se trata de mujeres embarazadas sería recomendable optar por la ultrasonografía que es inocua y menos costosa, y cuyos resultados han sido validados por TAC y RMN, como método para evaluar la distribución adiposa abdominal; sin desestimar el uso de las técnicas antropométricas^20,21.

La técnica multivariante por conglomerados (clústers) ha sido empleada para determinar tipologías antropométricas con diferentes niveles de riesgo de eventos adversos en la gestación; con su ayuda se han encontrado grupos que reúnen variables como el IMC y la circunferencia del brazo asociada a la grasa corporal. Estos procedimientos también han permitido, con la utilización de dos o más variables antropométricas, identificar grupos de riesgo cardiometabólico, para el seguimiento y la vigilancia nutricional²².

Dado que la descripción de la distribución de la adiposidad corporal en las gestantes de peso adecuado es aún poco sistemática a nivel local y que no se conoce lo suficiente cómo se manifiesta esta problemática en gestantes sanas al inicio de la gestación, el presente trabajo tuvo como objetivo: identificar posibles agrupaciones de gestantes sanas con adiposidad y evaluar la capacidad diagnóstica de los indicadores utilizados.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional transversal en gestantes sanas del área de salud “Chiqui Gómez Lubián”, del municipio Santa Clara, capital de la provincia Villa Clara, Cuba, durante el período 2012-2016. La población inicial estuvo constituida por 1787 gestantes captadas antes de la semana 14 de la gestación, de las cuales se seleccionaron a 1305 al considerar como criterios de inclusión la nacionalidad cubana, la coincidencia de la fecha de la última menstruación con el cálculo del primer estudio ultrasonográfico y su disposición a participar en la investigación.

Criterios de exclusión

Se consideraron criterios de exclusión los padecimientos crónicos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, útero miomatoso con volumen superior para embarazo de 2 semanas, nefropatías, epilepsia, disfunciones tiroideas y trastornos psiquiátricos.

Variables

Se aplicó una batería antropométrica en la que se incluyeron datos generales de la gestante: peso, talla, perímetros de la cintura, cadera y brazo; pliegues cutáneos bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco; así como los valores de las grasas subcutánea abdominal, preperitoneal y visceral. Las variables estudiadas fueron:

• Adiposidad general, a través del IMC y el porcentaje de grasa corporal.

• Adiposidad central, a través de los índices cintura/talla, cintura/cadera, energía-proteína, de conicidad y área grasa del brazo.

• Componentes de adiposidad corporal, a través de los indicadores: suma de pliegues cutáneos, edad cronológica medida en años cumplidos y edad ginecológica, calculada mediante la diferencia entre la edad de la menarquia y la edad del primer embarazo.

• Componentes de adiposidad abdominal, a través de las grasas subcutánea abdominal, preperitoneal y visceral.

Valores de referencia

Los referentes de normalidad de los indicadores utilizados fueron:

• IMC: Para el IMC existen cuatro categorías, según las tablas antropométricas de la embarazada del MINSAP (2010) en Cuba²³:

  • Peso deficiente: < 18,8 kg/m²

  • Peso adecuado: 18,8 kg/m² hasta 25,6 kg/m²

  • Sobrepeso: > 25,6 kg/m² hasta 28,6 kg/m²

  • Obesidad: > 28,6 kg/m²

• Porcentaje de grasa corporal²⁴:

  • Normal: 20 - 30%

  • Límite: 31 - 33%

  • Obesidad: más del 33%

• Para el índice cintura/cadera el valor normal para la interpretación es de 0,71 - 0,84²⁵.

• Para el índice cintura/talla el valor normal para la interpretación es 0,50²⁶.

• Para el índice de conicidad el valor normal para la interpretación es 1,00²⁷.

• Para el índice energía-proteína y área grasa del brazo se asumieron como valores de normalidad los que se encontraron por debajo del tercer cuartil (75%) de la distribución percentilar realizada.

Procesamiento de los datos

La información se almacenó y procesó en el paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows, en correspondencia con los objetivos del estudio.

Para identificar posibles agrupaciones de adiposidad general y central de las gestantes se usó el método de clasificación multivariante conocido como técnica de conglomerados o clúster, específicamente el de dos pasos^28,29. Para la distinción de las agrupaciones de gestantes por sus niveles de adiposidad, se tuvieron en cuenta los valores promedio de los diferentes indicadores.

Para la adiposidad general se establecen tres categorías:

• Adiposidad normal, cuando los valores del IMC y el porcentaje de grasa corporal se encuentran entre los valores de normalidad.

• Adiposidad intermedia, cuando los valores del IMC se relacionan con el sobrepeso y los de la grasa corporal se encuentran entre los valores riesgo.

• Adiposidad alta, cuando tanto los valores del IMC como del porcentaje de grasa corporal reflejan obesidad.

Para la adiposidad central:

• Adiposidad normal, cuando sus indicadores cintura/talla, cintura/cadera, conicidad, energía-proteína y área grasa del brazo están en los límites de normalidad.

• Adiposidad alta, cuando los indicadores anteriores tienen valores por encima de los puntos de corte.

Para evaluar la capacidad diagnóstica de otras variables que intervienen en la adiposidad corporal (general, central y abdominal) en gestantes sanas, se utilizó el análisis de curvas ROC (sigla en inglés de receiver operating characteristic); a partir de las categorías intermedia y alta para las agrupaciones de adiposidad general y central, respectivamente. Como variables con posibilidades diagnósticas se incluyeron aquellas que se conoce que están relacionadas de manera independiente con la conformación de la adiposidad del organismo: suma de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular, edad ginecológica, grasas subcutánea abdominal, preperitoneal y visceral. Para la comprobación de la capacidad diagnóstica de estas variables se utilizaron las mismas agrupaciones de gestantes.

Se analizaron las áreas bajo las curvas y sus intervalos de confianza. Se prefijó un valor de significación alfa de 0,05 para la toma de decisión estadística.

Consideraciones éticas

Esta investigación se rigió por los principios éticos que guían las investigaciones médicas con seres humanos, plasmados en la Declaración de Helsinki en el año 2008³⁰, expresados mediante el consentimiento informado de las gestantes y el aval del comité de ética de las investigaciones de la Unidad de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.

RESULTADOS

Las gestantes sanas según su adiposidad corporal general, estudiadas a través de las variables IMC y porcentaje de grasa corporal, se agruparon en tres conglomerados: uno con 529 gestantes (40,5%); otro con 651 (49,9%) y en un tercero con 125 gestantes, que representaron el 9,6%. Por la similitud de las variables de distribución de la adiposidad central, las gestantes se agruparon en dos conglomerados: uno conformado por 703 (53,9%) y otro, con 602 gestantes (46,1%).

En la tabla 1 se presentan los indicadores de adiposidad general y central según los distintos conglomerados. Para la adiposidad general, en el conglomerado 1 se apreció que tanto el IMC como el porcentaje de grasa corporal, tuvieron valores de la media que se encuentran entre los límites de la categoría normopeso (20,4 kg/m² y 23,7% de grasa, respectivamente). En el 2, aunque el IMC está en el límite inferior de la categoría sobrepeso (25,7 kg/m²), el valor del porcentaje de grasa corporal se encuentra en la categoría de límite (31,5%). Por otra parte, en el 3, tanto el valor del IMC (33,5 kg/m²) como el porcentaje de grasa corporal (41,6%) ubicaron a las gestantes en la categoría de obesidad. En el conglomerado 1 de adiposidad general el porcentaje de grasa corporal tuvo mayor dispersión de sus valores medios que el IMC; sin embargo, en el 2 y el 3 la dispersión fue despreciable. Estos resultados permitieron clasificar a los grupos en adiposidad normal (conglomerado 1), intermedia (conglomerado 2) y alta (conglomerado 3).

Tabla 1 Indicadores antropométricos según conglomerados de adiposidad general.  

Los valores medios de los indicadores antropométricos de adiposidad central (Tabla 2), en el conglomerado 1 fueron inferiores a los del 2, con las mayores diferencias en el área grasa del brazo. Por estar los valores de los indicadores en el conglomerado 1 cercanos a los referentes de normalidad, en lo sucesivo se consideró a estas gestantes con adiposidad central normal; mientras que las del 2, cuyos valores exceden de manera marcada la normalidad, se les consideró con adiposidad central alta.

Tabla 2 Indicadores antropométricos según conglomerados de adiposidad central.  

La tabla 3 presenta los valores medios de las variables antropométricas relacionadas con la adiposidad general y central por categorías, y conglomerados. Todos los valores medios de las variables se incrementaron en correspondencia con una mayor adiposidad, tanto general como central.

Tabla 3 Conglomerados de adiposidad general y central, según valores medios de los componentes de adiposidad abdominal.  

En la tabla 4 se observa cómo en el conglomerado de adiposidad central normal se incluyeron gestantes que en el clúster de adiposidad general habían sido clasificadas como de adiposidad intermedia (222 de 651, para un 34,1%); mientras que en la categoría de adiposidad alta quedó incluida casi la totalidad de las gestantes que habían sido ubicadas en los conglomerados intermedio, (429; 65,9%) y alto (124; 99,2%) de adiposidad general.

Tabla 4 Distribución de gestantes según agrupaciones de adiposidad general y central.  

Fuente: datos primarios

Los gráficos de la figura, donde aparecen los resultados del análisis de las curvas ROC para las diferentes variables, muestran la capacidad diagnóstica de las que, de manera independiente, se conoce influyen en la composición adiposa del organismo para discriminar las categorías intermedio y alto de los conglomerados de adiposidad general (a y b) y central (c y d), respectivamente. Se observó que todas las variables discriminaron de manera estadísticamente significativa cada categoría, pero la mayor área dibujada fue por la suma de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular para la categoría alta de adiposidad central (c) con un área bajo la curva de 9,340 (IC 0,920-0,947), de igual manera que la grasa preperitoneal como componente de adiposidad abdominal (d) que mostró un área bajo la curva de 0,822 (IC 0,750-0,894).

Figura Curvas ROC de variables que intervienen en la adiposidad corporal. PCSb, pliegue cutáneo subescapular; PCT, pliegue cutáneo tricipital  

DISCUSIÓN

Los procedimientos aplicados sistemáticamente en las consultas de evaluación nutricional de las gestantes sanas a partir de los valores del IMC no permiten distinguir con claridad las particularidades en la distribución de las gestantes por su adiposidad corporal, según sean de peso adecuado, sobrepeso u obesas.

Al no tenerse en cuenta datos de mayor precisión relacionados con la localización y cuantía del tejido adiposo en las gestantes, su evaluación nutricional puede ofrecer sesgos a partir de las limitaciones, que en un porcentaje no despreciable de ellas, impone la determinación del IMC. Esto provoca en el equipo de trabajo a nivel de la atención primaria, un nivel de confianza que no tiene todo el sustento necesario para evaluar el verdadero riesgo cardiometabólico que se oculta ante esta situación clínica; muchas veces conducente a orientaciones nutricionales que más que mejorar el cuadro metabólico lo empeoran, como consecuencia del incremento de la adiposidad corporal.

Otros investigadores han propuesto ampliar el repertorio de indicadores de adiposidad en las gestantes, para lograr una discriminación cuantitativa y de distribución regional de la adiposidad que oriente mejor la actuación médica. La identificación de variaciones en los indicadores de adiposidad central en gestantes sanas representa una oportunidad para profundizar en el conocimiento de la adiposidad, al tiempo que confirma otras propuestas acerca de la conveniencia de combinar indicadores antropométricos para evidenciar hechos que de otra forma pasarían inadvertidos^31,32.

Haber identificado, al inicio de la gestación, características diferenciadas de adiposidad corporal por conglomerados según los indicadores utilizados, alertan sobre la amenaza que representan las acumulaciones excesivas de tejido adiposo para la salud de las gestantes y representa un resultado de gran utilidad en los esfuerzos por identificar la posible vulnerabilidad a riesgos de determinadas enfermedades, así como en la implementación oportuna de acciones preventivas.

Estos resultados son coincidentes con los criterios de Ifeoma sobre la necesidad de tener en cuenta otros elementos de la composición corporal, además del IMC, para predecir estados de adiposidad y nivel de obesidad de una población^32,33.

La obtención de valores medios diferentes, pero de frecuencias muy parecidas en los dos conglomerados de la adiposidad central, permite una mayor precisión sobre los niveles de adiposidad central en las gestantes, resultado también de utilidad para orientar acciones de prevención y atención prenatal especializada.

La distinción de dos grupos de gestantes con adiposidad central, según los valores promedio con respecto a los puntos de corte de los indicadores utilizados, fue categórica para la adiposidad central alta y por aproximación a los valores de normalidad para el grupo de adiposidad central normal; resultados que pudieran esclarecerse mejor con el estudio de mayor número de gestantes y con el propio avance de la gestación. Una vez más se comprobó la utilidad de la aplicación de la técnica de clúster en la profundización del conocimiento de la adiposidad corporal, como parte de la evaluación nutricional de las gestantes.

En un trabajo reciente, De Souza³⁴ se refirió a la importancia de la determinación de la adiposidad profunda en la gestación temprana, pues permite inferir la gravedad de la resistencia a la insulina y trazar estrategias para prevenir la diabetes gestacional. Los autores del presente trabajo, consideran que, aún cuando no existiera la posibilidad de estudiar la adiposidad profunda, poder identificar las características de la adiposidad central en gestantes desde el inicio del embarazo, constituye un elemento a considerar en las acciones de salud en la atención prenatal desde la comunidad.

Personas con alto riesgo de síndrome metabólico y otras alteraciones, con valores normales de IMC, presentan elevados niveles de adiposidad, condición conceptuada como «normopeso obeso»; lo que sugiere la necesidad de una estratificación del «alto riesgo» basada en la adiposidad, más que en el peso corporal, para orientar las acciones preventivas; consideraciones que pudieran apoyar los estudios de adiposidad corporal en gestantes³¹.

Un estudio de 2013 informa que el concepto de adiposidad visceral es en realidad una prioridad en la evaluación del almacenamiento del tejido adiposo⁵. La frecuencia de gestantes con adiposidad general intermedia o alta pudiera ser aún mayor si se tiene en cuenta que otros autores han planteado que los puntos de corte del IMC establecidos para definir sobrepeso y obesidad no identifican a más de la mitad de las personas con adiposidad elevada⁶; situación que alerta sobre la conveniencia de ampliar los algoritmos de evaluación clínica de las gestantes con la incorporación de otras mediciones simples y de bajo costo, tales como pliegues cutáneos, circunferencias, y otras con capacidad diagnóstica que permitan detectar niveles de adiposidad en gestantes que están dentro de rangos de normalidad por su IMC.

El análisis de las agrupaciones de gestantes por niveles de adiposidad central demostró que en el conglomerado normal se incluyó sólo una parte menor de las gestantes de adiposidad general intermedia; mientras que en el conglomerado de adiposidad central alta quedó incluida casi la totalidad de las gestantes de adiposidad general intermedia y alta. Estos resultados pudieran tener puntos de coincidencia con los obtenidos en un estudio realizado en La Florida y publicado en el 2011, en el que el 41,6% de las mujeres iniciaron su embarazo en condición de sobrepeso u obesidad³⁵.

A diferencia de lo informado en otros estudios realizados en adultos de ambos sexos, en los que han comparado el IMC y el porcentaje de grasa corporal como indicadores de adiposidad general mediante curvas ROC³⁶, el presente trabajo -en la determinación de la adiposidad central en gestantes- encontró que los valores del área grasa del brazo mostraron las mayores diferencias entre los conglomerados normal y alto; lo que pudiera estar en relación con las características somatotípicas de la composición corporal predominante en cada uno de los conglomerados, lo cual no fue objeto de la presente investigación.

Un estudio local, en mujeres con ganancias ponderales por encima de lo recomendado, encontró que el índice cintura/talla fue indicativo de obesidad central³⁷. Algunos autores han usado los pliegues subescapular y tricipital como indicadores, y han encontrado asociación entre los más altos valores y el bajo peso al nacer³⁸.

Estudios realizados en una muestra de sujetos adultos normopeso de ambos sexos, con edades entre 23 y 25 años, pero en condición de obesidad por su elevado porcentaje de grasa corporal, informaron que la suma de los pliegues cutáneos por encima del 90 percentil expresó riesgo de presentar alteraciones metabólicas futuras en el sexo femenino³⁹; resultados coincidentes con los planteamientos de Madeira et al¹⁵, quienes un año más tarde reconocieron el valor de la suma de estos pliegues en la identificación del fenotipo normopeso obeso.

Algunos autores consideran, especialmente en mujeres de peso adecuado, que los parámetros del metabolismo lipídico se correlacionan mejor con la medición por ecografía de la grasa visceral, que con la medición del IMC, lo que indica que probablemente un grupo de mujeres delgadas con acúmulo de grasa visceral podrían comportarse metabólicamente como obesas⁴⁰.

Los autores de esta investigación consideran de alto significado la contribución de las variables de adiposidad abdominal a las categorías intermedio y alto de los conglomerados de adiposidad general y central, pues dada su relevancia en los trastornos cardiometabólicos del organismo, si pueden advertir también determinada composición corporal, estamos en presencia de un nuevo camino a la detección oportuna de grupos vulnerables a riesgos cardiometabólicos. Las técnicas antropométricas utilizadas, menos costosas y más factibles, en combinación con la ultrasonografía en la medición de la adiposidad abdominal de la gestante, pueden ser una herramienta muy útil para el seguimiento de su estado nutricional.

Otros autores se han referido a la aplicación de la técnica de conglomerados en la gestación temprana, para la identificación de grupos de adiposidad visceral en el abdomen superior, y han observado asociación positiva con alteraciones del metabolismo de los lípidos según avanza el embarazo, con independencia del IMC⁴¹. Igualmente se ha informado una asociación entre la adiposidad visceral y otros episodios negativos durante el embarazo⁴².

Haber encontrado, en gestantes sanas, que la suma de los pliegues subescapular y tricipital fuera el indicador de mayor capacidad diagnóstica, tanto de adiposidad general como central, enfoca el análisis de los autores hacia la posibilidad real de identificar casos de fenotipo normopeso obeso al inicio del embarazo en mujeres aparentemente sanas; lo que constituye un aspecto novedoso en la caracterización local de la adiposidad corporal durante el embarazo. Otros investigadores han trabajado esta conceptualización como aquel individuo que presenta obesidad central, identificada por el índice cintura/talla, y trastornos metabólicos¹⁴, con la participación relevante de la suma de los pliegues tricipital y subescapular por encima del 90 percentil^15,43.

Los resultados del presente trabajo demuestran una alta capacidad diagnóstica de la suma de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular en la identificaciónde la adiposidad general y central. No sólo se confirma así lo planteado por otros investigadores sobre la utilidad de estos indicadores en los estudios de adiposidad corporal en general, sino que constituye una oportunidad de ampliación del uso de la antropometría en la atención prenatal desde la atención primaria de salud, para la pesquisa temprana de estados nutricionales poco favorables al inicio del embarazo, que pueden evolucionar hacia riesgo cardiometabólico en la gestante.

Otro resultado novedoso de este estudio consiste en la combinación de las técnicas ultrasonográficas de uso sistemático en el diagnóstico prenatal, menos costosas y agresivas que la TAC y la RMN, con mediciones antropométricas sencillas, lo que pudiera mejorar el diagnóstico temprano de la obesidad y de la distribución central del tejido adiposo en las gestantes, además de optimizar los recursos humanos y materiales disponibles para el diagnóstico, sobre todo cuando todavía no se hayan expresado clínicamente alteraciones cardiometabólicas.

Estos conocimientos resultarían también de utilidad para orientar intervenciones sobre los estilos de vida de las gestantes que, como se conoce, tienen un impacto significativo en la salud de la mujer embarazada y de su producto⁴⁴.

También se ha podido comprobar que el estado nutricional de la embarazada al inicio de la gestación, según los valores del IMC, puede enmascarar las proporciones reales de tejido adiposo y en particular, de la adiposidad abdominal; sin embargo, el índice cintura/talla pudiera revelar a tiempo el comportamiento de la cuantía y distribución de este tejido en la gestante desde el inicio del embarazo y evitar así complicaciones materno-fetales⁴⁵.

Estos hallazgos, junto a los publicados por otros autores, pudieran fundamentar la convocatoria de complementar el uso del IMC en el seguimiento ponderal de la gestante, con otros indicadores antropométricos que informen mejor sobre la adiposidad general y central en el organismo, y así tener una orientación más temprana y precisa de posibles riesgos para la salud^46,47.

Las principales limitaciones de este estudio están referidas a su realización en una sola área de salud del municipio Santa Clara y la escasa literatura especializada con resultados sobre adiposidad en gestantes sanas al inicio del embarazo, lo que limita la realización de comparaciones y análisis más precisos.

CONCLUSIONES

Los indicadores antropométricos de adiposidad general y central de las gestantes sanas al inicio del embarazo, permitieron identificar agrupaciones que pueden ser útiles para la conducción personalizada desde el nivel de atención primaria de salud. Variables como la suma de los pliegues cutáneos subescapular y tricipital, la grasa preperitoneal y la grasa visceral, demostraron la mayor capacidad diagnóstica en el depósito excesivo del tejido adiposo de la gestante sana al momento de la captación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Moral García JE, Redondo Espejo F. La obesidad. Tipos y clasificación. Lect Educ Fís Deportes (B. Aires). [Internet]. 2008 [citado 27/05/2018];13(122). Disponible en: http://www.efdeportes.com/efd122/la-obesidad-tipos-y-clasificacion.htm

2. World Health Organization. Overweight and obesity in the Western Pacific Region. Manila, Philippines: WHO Regional Office for the Western Pacific; 2017.

3. Gába A, Pridalová M. Diagnostic performance of body mass index to identify adiposity in women. Eur J ClinNutr. 2016;70(8):898-903.

4. Vila Candel R, Sanchis Valero S, Mateu Ciscar C, Bellvis Vázquez E, Planells López E, Martínez Ballester A, et al. ¿Cuál es el mejor indicador antropométrico para el control del embarazo? Nutr Clín Diet Hosp. 2016;36(3):87-96.

5. Granér M, Siren R, Nyman K, Lundbom J, Hakkarainen A, Pentikäinen MO, et al. Cardiac steatosis associates with visceral obesity in nondiabetic obese men. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(3):1189-97.

6. Okorodudu DO, Jumean MF, Montori VM, Romero-Corral A, Somers VK, Erwin PJ, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2010;34(5):791-9.

7. Stokes A, Preston SH. The contribution of rising adiposity to the increasing prevalence of diabetes in the United States. Prev Med. 2017;101:91-5.

8. Lee YH, Pratley RE. Abdominal obesity and cardiovascular disease risk: the emerging role of the adipocyte. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007;27(1):2-10.

9. Yang Q, Cogswell ME, Flanders WD, Hong Y, Zhang Z, Loustalot F, et al. Trends in cardiovascular health metrics and associations with all-cause and CVD mortality among US adults. JAMA. 2012;307(12):1273-83.

10. Garvey WT, Garber AJ, Mechanick JI, Bray GA, Dagogo-Jack S, Einhorn D, et al. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology position statement on the 2014 advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease. Endocr Pract. 2014;20(9):977-89.

11. De Lorenzo A, Bianchi A, Maroni P, Iannarelli A, Di Daniele N, Iacopino L, et al. Adiposity rather than BMI determines metabolic risk. Int J Cardiol. 2013;166(1):111-7.

12. Ruderman N, Chisholm D, Pi-Sunyer X, Schneider S. The metabolically obese, normal-weight individual revisited. Diabetes. 1998;47(5):699-713.

13. De Lorenzo A, Martinoli R, Vaia F, Di Renzo L. Normal weight obese (NWO) women: an evaluation of a candidate new syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16(8): 513-23.

14. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Korenfeld Y, Boarin S, Korinek J, et al. Normal weight obesity: a risk factor for cardiometabolic dysregulation and cardiovascular mortality. Eur Heart J. 2010;31(6):737-46.

15. Madeira FB, Silva AA, Veloso HF, Goldani MZ, Kac G, Cardoso VC, et al. Normal weight obesity is associated with metabolic syndrome and insulin resistance in young adults from a middle-income country. PLoS One [Internet]. 2013 [citado 22/03/2018];8(3):e60673. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3610876/pdf/pone.0060673.pdf

16. Liu PJ, Ma F, Lou HP, Zhu YN. Normal-weight central obesity is associated with metabolic disorders in Chinese postmenopausal women. Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(4):692-7.

17. Grosso CP, Díaz RF, Wassermann AO. Obesidad y riesgo cardiometabólico [Internet]. Buenos Aires: Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica; 2010 [citado 25/05/2018]. Disponible en: Disponible en: http://www.fepreva.org/curso/5to_curso/bibliografia/volumen1/u4_vol1_obesidad.pdf

18. Kannieappan LM, Deussen AR, Grivell RM, Yelland L, Dodd JM. Developing a tool for obtaining maternal skinfold thickness measurements and assessing inter-observer variability among pregnant women who are overweight and obese. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2013 [citado 25/05/2018];13(42). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3583701/pdf/1471-2393-13-42.pdf

19. Philipsen A, Carstensen B, Sandbaek A, Almdal TP, Johansen NB, Jørgensen ME, et al. Reproducibility of ultrasonography for assessing abdominal fat distribution in a population at high risk of diabetes. Nutr Diabetes [Internet]. 2013 [citado 20/052018];3:e82. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3730221/pdf/nutd201323a.pdf

20. Centro de Nutrición e Higiene de los Alimentos (MINSAP). Indicadores de nutrición materna: Situación nutricional de las mujeres en Cuba [Internet]. La Habana: Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología [citado 27/05/2018]; 2014. Disponible en: https://www.unicef.org/cuba/AF_Nutricion_Materna(1).pdf

21. Kanhai DA, Kappelle LJ, van der Graaf Y, Uiterwaal CS, Visseren FL, et al. The risk of general and abdominal adiposity in the occurrence of new vascular events and mortality in patients with various manifestations of vascular disease. Int J Obes (Lond). 2012;36(5): 695-702.

22. Galjaard S, Pexsters A, Devlieger R, Guelinckx I, Abdallah Y, Lewis C, et al. The influence of weight gain patterns in pregnancy on fetal growth using cluster analysis in an obese and nonobese population. Obesity (Silver Spring). 2013;21(7):1416-22.

23. Ministerio de Salud Pública. Tablas Antropométricas de la Embarazada. La Habana: MINSAP; 2010.

24. Lecube A, Monereo S, Rubio MÁ, Martínez-de-Icaya P, Martí A, Salvador J, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of obesity. 2016 position statement of the Spanish Society for the Study of Obesity. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(Supl1):15-22.

25. Calloway CW, Chumlea WC, Bouchard C. Circunferences. En: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, eds. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Publishing; 1988. p. 39-45.

26. Valenzuela K, Bustos P. Índice cintura estatura como predictor de riesgo de hipertensión arterial en población adulta joven: ¿Es mejor indicador que la circunferencia de cintura? Arch Lat Nutr. 2012;62(3):220-6.

27. Hernández Rodríguez J, Mendoza Choqueticlla J, Duchi Jimbo P. Índice de conicidad y su utilidad para detectar riesgo cardiovascular y metabólico. Rev Cuba Endocrinol [Internet]. 2017 [citado 27/05/2018];28(1):1-13. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/end/v28n1/end08117.pdf

28. Tan PN, Steinbach M, Kumar V. Data mining cluster analysis: basic concepts and algorithms. En: Addison-Wesley L. Introduction to data mining. 1ra ed. India: Pearson Education; 2005. p. 487-568.

29. James GM, Sugar CA. Clustering for Sparsely Sampled Functional Data. J Am Stat Assoc. 2003;98(462):397-408.

30. Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la AMM - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Seúl: WMA; 2008.

31. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Inter-relationships among childhood BMI, childhood height, and adult obesity: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(1):10-6.

32. Martos-Moreno GÁ, Barrios V, Martínez G, Hawkins F, Argente J. Effect of weight loss on high-molecular weight adiponectin in obese children. Obesity (Silver Spring). 2010;18(12):2288-94.

33. Odo IF, Ezeanyika LUS, Nene U. The relationship among body composition and body mass index in a population of adolescents in Enugu State, Nigeria. Int J Curr Microbiol App Sci. 2015;4(1):884-97.

34. De Souza LR, Kogan E, Berger H, Alves JG, Lebovic G, Retnakaran R, et al. Abdominal adiposity and insulin resistance in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(11): 969-75.

35. Park S, Sappenfield WM, Bish C, Salihu H, Goodman D, Bensyl DM. Assessment of the Institute of Medicine recommendations for weight gain during pregnancy: Florida, 2004-2007. Matern Child Health J. 2011;15(3):289-301.

36. Liu P, Ma F, Lou H, Liu Y. The utility of fat mass index vs. body mass index and percentage of body fat in the screening of metabolic syndrome. BMC Public Health [Internet]. 2013 [citado 2/05/2018];13:629. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703297/pdf/1471-2458-13-629.pdf

37. Orozco Muñoz C, Sarasa Muñoz NL, Cañizares Luna O, Hernández Díaz D, Limas Pérez Y, Machado Díaz B. Retención de peso postparto y riesgo cardiovascular. CorSalud [Internet]. 2016 [citado 15/04/2018];8(2):94-101. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/105/248

38. Ay L, Kruithof CJ, Bakker R, Steegers EA, Witteman JC, Moll HA, et al. Maternal anthropometrics are associated with fetal size in different periods of pregnancy and at birth. The Generation R Study. BJOG. 2009;116(7):953-63.

39. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):491-7.

40. Marín Segura P. Medición ultrasonográfica de la grasa visceral y su asociación con factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos en gestantes con sobrepeso [tesis]. España: Universidad de Cádiz; 2016.

41. Cardellá Rosales LL, Valdés Moreno J, Gómez Álvarez AM, Hernández Fernández ML. Estado nutricional de la gestante y su repercusión sobre el lipidograma durante el embarazo. Panorama Cuba y Salud. 2013;8(2):15-9.

42. Ray JG, De Souza LR, Park AL, Connelly PW, Bujold E, Berger H. Preeclampsia and preterm birth associated with visceral adiposity in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2017;39(2):78-81.

43. Gómez-Ambrosi J, Silva C, Galofré JC, Escalada J, Santos S, Millán D, et al. Body mass index classification misses subjects with increased cardiometabolic risk factors related to elevated adiposity. Int J Obes (Lond). 2012;36(2):286-94.

44. Orozco-Muñoz C, Cañizares-Luna O, Sarasa-Muñoz NL. Postpartum Obesity in Cuba: Risk Outweighs Response. MEDICC Review. 2017;19(2-3):75.

45. Hernández Díaz D, Sarasa Muñoz NL, Cañizares Luna O, Orozco Muñoz C, Lima Pérez Y, Machado Díaz B. Antropometría de la gestante y condición trófica del recién nacido. AMC [Internet]. 2016 [citado 22/05/2018]20(5):477-87. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v20n5/amc040516.pdf

46. Hernández Díaz D, Sarasa Muñoz NL, Cañizares Luna O. El índice de masa corporal puede no ser suficiente en el seguimiento ponderal de las gestantes. Medicentro [Internet]. 2016 [citado 22/05/2018]20(3):209-12. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/mdc/v20n3/mdc07316.pdf

47. Limas Pérez Y, Gómez Estacio L, Sarasa Muñoz N, Hernández Díaz D, Cañizares Luna O, Pérez Martínez D. Composición corporal grasa de las gestantes normopeso y sobrepeso. MorfoVirtual 2016 [Internet]. La Habana: CENCOMED; 2016 [citado 25/05/2018]. Disponible en: Disponible en: http://www.morfovirtual2016.sld.cu/index.php/Morfovirtual/2016/paper/view/361/110

Abreviaturas

IMC: índice de masa corporal

RMN: resonancia magnética nuclear

TAC: tomografía axial computarizada

Recibido: 23 de Junio de 2018; Aprobado: 21 de Julio de 2018

^*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: [e-mail]

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.