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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica se define como una enfermedad ocasionada por un desequilibrio entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno1. Recientemente se publicó la cuarta definición universal de infarto de miocardio, la cual unifica criterios de especialistas de todo el mundo, en especial de la Sociedad Americana del Corazón y de la Sociedad Europea de Cardiología. Esta lo define como la presencia de una lesión miocárdica aguda detectada mediante el empleo de biomarcadores cardíacos en el curso demostrado de isquemia miocárdica aguda. A su vez clasifica estos infartos en base a su etiología en varios grupos, los provocados por trombosis coronaria son del grupo 12.
Los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) pueden presentar una serie de complicaciones que, a su vez, pueden clasificarse en hemodinámicas (insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico y fallo del ventrículo derecho), eléctricas (taquicardias supraventriculares y ventriculares, bloqueos auriculoventriculares, entre otros) y mecánicas (rotura de pared libre del ventrículo izquierdo, del tabique interventricular y de cuerda tendinosa por necrosis de músculo papilar), entre otras1,3.
El tratamiento de reperfusión de elección para los pacientes con IAMCEST con menos de 12 horas de evolución, siempre que se pueda realizar en los primeros 120 minutos desde el primer contacto médico por un equipo experimentado, es la ICP primaria. La fibrinólisis o trombólisis constituye una estrategia de reperfusión alternativa cuando la ICP primaria no pueda realizarse3.
En Cuba, las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte de los últimos años con un total de 27176 defunciones en 2017, lo cual representó una tasa de 241,6 muertes por cada 100000 habitantes. De estos, 17628 muertes se debieron a la cardiopatía isquémica (156,7 por cada 100000 habitantes), y 7982 fueron a causa de IAM4.
Debido a la alta incidencia y prevalencia que representa la cardiopatía isquémica en Cuba, así como por el elevado número de muertes anuales ocasionadas por esta, en general, y por el IAM, en particular, se realizó esta investigación, cuyo objetivo fue evaluar probables factores asociados a la aparición de complicaciones intrahospitalarias no letales en pacientes con IAMCEST.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal sobre las complicaciones intrahospitalarias de 105 pacientes con IAMCEST ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Clínico-Quirúrgico Manuel Fajardo, en 2016 y 2017.
No se utilizó técnica de muestreo, pues se analizaron todos los sujetos del universo.
Criterios de exclusión
Pacientes que no se encontraban registrados en la base de datos del servicio o que en esta no aparecían todos los datos a evaluar en este estudio. También se excluyeron los pacientes fallecidos durante su estadía en el servicio.
Variables
Edad: Cuantitativa continua. Se refiere a la edad en años cumplidos.
Sexo: Cualitativa nominal dicotómica. Se refiere al sexo biológico del sujeto.
Factores de riesgo coronario: Cualitativa nominal politómica. Se estudiaron los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 65 años, sexo masculino, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, dislipidemia y antecedentes patológicos personales de cardiopatía isquémica.
Pared miocárdica afectada: Cualitativa nominal politómica. Hace referencia a la localización topográfica del IAM registrada en la base de datos.
Realización de trombólisis: Cualitativa nominal dicotómica. Se refiere a si al individuo se le realizó o no la trombólisis con estreptoquinasa recombinante.
Intervención coronaria percutánea: Cualitativa nominal politómica. Se refiere si al individuo se le realizó ICP durante su ingreso.
Complicaciones no letales: Cualitativa nominal politómica. Se evaluaron las siguientes complicaciones: hemodinámicas, eléctricas, mecánicas, otras, y cualquier complicación (si el individuo presentó al menos una de las complicaciones evaluadas).
Análisis estadístico
Los datos fueron obtenidos de una base de datos perteneciente a la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos de la institución y posteriormente, se introdujeron en el paquete estadístico SPSS versión 18, con el cual se efectuó su análisis. Se utilizaron el método estadístico descriptivo y pruebas estadísticas: χ2 o prueba exacta de Fisher cuando menos del 80% de las celdas en la tabla de contingencia tuvo valores esperados mayores de 5, razón de probabilidad u oportunidad (odds ratio) y prueba t de Student para muestras independientes. Se consideró a los valores de p<0,05 como estadísticamente significativos y se calcularon intervalos de confianza de 95%.
Ética
La integridad de los datos obtenidos fue celosamente guardada y cumplió en todo momento con los principios éticos para la investigación médica en humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki, enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo en octubre de 2002.
La investigación no demandó de gastos económicos, ni recursos materiales importantes.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características generales de la población estudiada. Hubo un predominio del sexo masculino (59%) y una edad media de 62 años. El antecedente de hipertensión arterial (presente en el 63,8% de la población) y el hábito tabáquico (en el 59% de los individuos estudiados) fueron los factores de riesgo coronario predominantes. Prevaleció el IAMCEST de cara inferior (51,8%), solo el 41% de los pacientes recibió fibrinólisis con estreptoquinasa y solo en un 15,2% de los casos se realizó ICP. En cuanto a las complicaciones, predominaron las eléctricas (13 pacientes [12,4%]), seguidas por las hemodinámicas (9,5%), y todas las complicaciones eléctricas se observaron en pacientes con afectación de la cara inferior.
La tabla 2 muestra el análisis de asociación estadística entre los factores de riesgo coronario y la presencia de complicaciones de cualquier tipo en los individuos estudiados. Solo la dislipidemia presentó asociación estadísticamente significativa con la aparición de complicaciones (p=0,046).
El subgrupo de pacientes con complicaciones hemodinámicas presentó una media de edad mayor, con una asociación estadísticamente significativa (p=0,02) respecto a los no complicados (Tabla 3).
Al efectuar la razón de productos cruzados respecto a cada una de las complicaciones, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que recibieron trombólisis y los que no (Tabla 4).
Al efectuar el análisis de riesgo de presentar complicaciones según la topografía del infarto no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El IAM se considera como un episodio cardiovascular grave durante la evolución y seguimiento de los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica; y es, además, una de las principales causas de muerte a nivel mundial1,3.
El predominio del sexo masculino y la edad media mayor de 60 años obtuvo resultados similares a numerosos estudios nacionales y foráneos5-11.
Un reciente estudio español demostró una menor supervivencia en pacientes mayores de 75 años con IAMCEST, al asociar la edad con la aparición de complicaciones tanto intrahospitalarias como tardías; además este grupo recibió menores dosis de betabloqueadores y fueron remitidos, en menor número, a ICP12.
Contrario a los resultados de esta investigación, Santos et al7 en un estudio realizado en Cuba, demostraron que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial se comportaron como factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAMCEST. Una investigación granmense realizada en pacientes hipertensos ratificó a la dislipidemia, la obesidad, el sexo masculino y el tabaquismo como factores de riesgo coronario13.
Santos et al14, en otro estudio, concluyeron que el antecedente de cardiopatía isquémica, la obesidad y la combinación de hipertensión arterial con edad mayor de 70 años fueron predictores de eventos cardiovasculares graves en pacientes con IAMCEST.
En un estudio japonés, publicado recientemente en Atherosclerosis, se asoció estadísticamente la hipercolesterolemia familiar (dislipidemia hereditaria) con muerte prematura por un síndrome coronario agudo15.
El predominio de complicaciones eléctricas en nuestra serie se comportó similar a varios estudios6,8,16,17. En contrapartida a esto, Berenstein et al18 en una investigación argentina refiere un predominio de las complicaciones hemodinámicas y, dentro de este grupo, destacó la insuficiencia cardíaca, encontrada en un 19,1% de los pacientes. Santos et al7, en uno de sus artículos, concluyeron que, dentro de las complicaciones no letales, las hemodinámicas fueron las más frecuentes, y encontraron algún grado de insuficiencia cardíaca durante la estadía hospitalaria de un 40% de los egresados vivos; por su parte, el shock cardiogénico fue la más frecuente entre los fallecidos, que estuvo presente en el 67,3% de ellos. Otros estudios también hacen referencia a estas complicaciones como las más frecuentes19-23.
La reperfusión temprana del miocardio con isquemia aguda y en proceso de infarto es el principal objetivo terapéutico en el IAMCEST24. En contraste con numerosos artículos, en esta investigación hubo un predominio de pacientes que no recibió terapia de reperfusión, a pesar de no estar relacionado con la aparición de complicaciones, probablemente por el reducido tamaño muestral. Fernández et al25, en otro estudio argentino, encontraron que el 89,3% de sus casos recibieron alguna terapia de reperfusión primaria; en el 61,7% de estos la ICP fue la estrategia usada. Una investigación pinareña realizada en un centro de atención de nivel secundario, arrojó que al 55,2% de los pacientes se les realizó fibrinólisis17.
Martínez et al20, en una investigación realizada en el servicio de urgencias de una institución de nivel terciario, indicaron que al 29,9% de los pacientes estudiados se les realizó ICP primaria y un 49% recibió terapéutica fibrinolítica, asociándose la ICP con un menor número de complicaciones. Otro estudio cubano demostró que la realización de fibrinólisis no es un buen predictor de complicaciones intrahospitalarias, en cambio la reperfusión mecánica si se asoció con menos eventos21.Una investigación española también arrojó resultados similares en cuanto a las ventajas de la ICP26; sin embargo, un estudio desarrollado por Rodríguez-Londres et al10 concluyó que no existieron diferencias marcadas en cuanto a la mortalidad entre los pacientes sometidos a reperfusión farmacológica y los sometidos a reperfusión mecánica.
El bajo número de ICP realizadas que se observó en este estudio se debió a que este centro no cuenta con servicio de Cardiología Intervencionista, por lo cual la reperfusión mecánica primaria no es una opción terapéutica disponible para los pacientes, solo los casos con peor pronóstico o con complicaciones graves son tratados mediante este método en otro centro con el cual se coordina la realización del procedimiento.
El estudio PRIAMHO arrojó que la realización de trombólisis se asocia con un curso evolutivo menos complicado y con una mortalidad menor a los 28 días de ocurrido un IAM27. El estudio GESIR 5 demostró que estas ventajas de la trombólisis persisten a los 4 años de ocurrido el evento28.
Existen agentes fibrinolíticos de eficacia superior a la estreptoquinasa (usada en este estudio) como el alteplasa (activador tisular del plasminógeno [t-PA]) y sus variantes (tenecteplasa y otros) que se asocian a menos muertes y a un mejor pronóstico, por lo que estos son más recomendados en la actualidad3,29,30.
En cuanto a la topografía, nuestros resultados concuerdan con los de Martínez García y Ravelo Dopico21, en cuyo estudio predominó la afectación de la cara inferior (48,5%) y no hubo asociación entre el territorio infartado y la aparición de complicaciones. Otros estudios también mostraron un predominio de la cara inferior5,8,20,31.
La principal limitación de esta investigación radica en que al ser de corte transversal dificulta establecer una relación de causalidad entre los factores asociados estadísticamente. Además, tener una población estudiada relativamente pequeña pudiera interferir en el análisis estadístico realizado, aunque puede servir de punto de partida a otras investigaciones a mayor escala que evalúan los tiempos trascurridos hasta la aparición de las complicaciones.
CONCLUSIONES
La dislipidemia fue el único factor de riesgo que se asoció a la aparición de complicaciones no letales en pacientes con infarto agudo de miocardio. La edad mostró asociación estadística significativa con la aparición de complicaciones hemodinámicas. La realización de trombólisis, como terapia de reperfusión, y la topografía del infarto no se relacionaron con la aparición de complicaciones intrahospitalarias no letales.
