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INTRODUCCIÓN
El ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT3, utilizado a menudo como un antiemético después de quimioterapia, radioterapia y cirugía. Afecta a los nervios periféricos y centrales; reduce la actividad del nervio vago, que desactiva el centro del vómito en el bulbo raquídeo; y bloquea los receptores de serotonina en la zona gatillo quimiorreceptora1-3. Este fármaco se envasa en forma de comprimidos, tabletas de desintegración rápida y como una solución para tomar por vía oral, también en ámpulas de 4 y 8 mg. La primera dosis de ondansetrón, por lo general, se toma 30 minutos antes de comenzar la sesión de quimioterapia, 1 o 2 horas antes de comenzar la de radioterapia, y 1 hora antes de una cirugía. Algunas veces se toman entre una y tres dosis adicionales al día durante la quimioterapia o radioterapia, y entre una y dos al días después de concluido el tratamiento4,5.
Dentro de las toxicidades del ondansetrón existe un riesgo conocido de prolongación del intervalo QTc del electrocardiograma, con el peligro de arritmia cardíaca -que incluye las torsades de pointes-6,7, sin conocerse la magnitud exacta de dicha prolongación. Este efecto sobre el QTc ha sido evaluado en estudio aleatorizados, controlados, a doble ciegas6; ha sido descrito tanto en el niño como en el adulto, y puede llegar a comprometer la vida de pacientes pediátricos7-9.
Los de mayor riesgo de sufrir torsades de pointes son aquellos con alteraciones cardíacas preexistentes como síndrome de QT largo congénito, predisposición a hipopotasemia o hipomagnesemia, o aquellos que toman medicamentos que producen prolongación del intervalo QT9-11. Por eso se hace necesario profundizar en el estudio de los efectos cardiovasculares que puede producir el ondansetrón10-12.
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años de edad con antecedentes de atopía, hipertensión arterial y taquicardia por reentrada intranodal, para lo cual llevaba tratamiento con enalapril (20 mg/día), hidroclorotiazida (25 mg/día) y verapamilo (320 mg/día); que, debido a un adenocarcinoma de mama derecha, se le realizó mastectomía radical con vaciamiento axilar y quimioterapia, con 4 ciclos de adriamicina y ciclofosfamida, y otros 4 posteriores de paclitaxel.
Al comenzar la quimioterapia se orientó la administración de ondansetrón 8 mg por vía oral cada 8 horas, desde la segunda tableta la paciente comenzó a sentir incrementos en la frecuencia cardíaca de hasta 150 latidos por minuto, hasta que con la cuarta tableta comienzó con astenia, anorexia, vértigos y fuertes palpitaciones. A su llegada al servicio de urgencias se hizo electrocardiograma donde se apreció una taquicardia regular con QRS ancho (Fig. 1), que resolvió con cardioversión eléctrica. La figura 2 muestra su ritmo de base.
Fig. 1 Electrocardiograma que muestra taquicardia regular, con QRS ancho, relacionada con el uso de ondansetrón.
Se discutió el caso en colectivo y se valoró la posibilidad de cambiar el esquema de la quimioterapia para tratar de emplear medicamentos que no prolongaran el intervalo QT; pero la paciente mostró un esquema pormenorizado del tratamiento y la aparición de las arritmias, en el que se correspondían los aumentos de la frecuencia cardíaca con las dosis del ondansetrón. Por esta razón se decidió mantener el mismo esquema de quimioterapia y se suspendió la administración de ondansetrón, sin que reaparecieran las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas.
COMENTARIOS
Al existir pocos estudios acerca de los efectos adversos cardiovasculares del ondansetrón y ser tan utilizado para las náuseas y vómitos por radioterapia y quimioterapia debemos tener en cuenta algunos aspectos.
Recomendaciones para el uso de ondansetrón:
Se debe evitar su uso en pacientes con síndrome de QT largo congénito, así como en aquellos que presentan factores de riesgo de arritmias cardíacas o prolongación del QT como: administración de otros fármacos que prolongan el QT, insuficiencia cardíaca congestiva, hipopotasemia, hipomagnesemia y bradiarritmias.
Para pacientes pediátricos y adultos que reciben el ondansetrón como profilaxis o tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios, o para aquellos causados por la quimioterapia, no se proponen cambios en su dosificación.
En la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios, así como los provocados por la quimioterapia, deben ser evitadas dosis únicas intravenosas superiores a 16 mg.
Algunos fármacos que no deben ser administrados con el ondansetrón:
Antiarrítmicos: amiodarona, disopiramida, dronedarona, flecainida, sotalol.
Antimicrobianos: macrólidos y quinolonas.
Antifúngicos: fluconazol, ketoconazol.
Antidiarreicos y antieméticos: domperidona, granisetrón, loperamida, metoclopramida.
Antimaláricos: quinina, cloroquina.
Antipsicóticos: clorpromazina, clozapina, droperidol, flufenazina, haloperidol, olanzapina, pimozida, risperidona.
Antidepresivos: amitriptilina, citalopram, escitalopram, dosulepin, doxepina, fluoxetina, imipramina, lofepramina.
Diversos: metadona, antirretrovirales (foscarnet), inhibidores de la proteína quinasa (sorafenib, sunitinib), omeprazol, difenhidramina, furosemida.
