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INTRODUCCIÓN
La enfermedad coronaria es la causa número uno de muerte en el mundo occidental, por lo que representa un enorme problema de salud pública de trascendencia mundial1. La cardiopatía isquémica, y específicamente el infarto agudo de miocardio (IAM), constituyen un verdadero azote para la humanidad. Cuba no escapa a esta situación y, según datos estadísticos, las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte, entre ellas, el IAM que representa el 82%, y es responsable de casi el 25% de la tasa de mortalidad del país, o lo que es lo mismo uno de cada cuatro fallecidos en Cuba muere por IAM2.
Actualmente hay diversos estudios con metodologías bien establecidas que realizan la vigilancia epidemiológica de la enfermedad cardíaca, los cuales toman como su principal medida el IAM con base en tres elementos: dolor torácico, análisis electrocardiográfico y alteraciones en las enzimas cardíacas (o marcadores de daño miocárdico). Cada uno de estos programas de vigilancia epidemiológica tiene diferentes puntos de vista de este importante problema, por lo tanto, aportan información epidemiológica complementaria3.
El síndrome coronario agudo (SCA) es un término operacional especialmente útil en la evaluación de los pacientes con dolor torácico con el que se designa a cualquier conjunto de síntomas clínicos, compatibles con isquemia miocárdica aguda. Incluye cualquier tipo de IAM, con o sin elevación del segmento ST, así como la angina inestable. En la práctica, el SCA se clasifica en dos grupos de pacientes: aquellos que presentan un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), con indicación de reperfusión inmediata, y los que no presentan elevación del ST, entre los que se incluyen el IAM sin elevación del ST y la angina inestable4,5.
Se designa como pacientes con IAMCEST a aquellos que sufren dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia y elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas(6. En la actualidad, el número de pacientes hospitalizados por SCA sin elevación persistente del segmento ST excede al de ingresos con elevación persistente del segmento ST, así el registro GRACE reunió a 10 693 pacientes con SCA entre 1999 y 2001 en Europa, América, Australia y Nueva Zelanda. En dicho estudio, dos tercios del total correspondían a pacientes con electrocardiograma sin elevación del segmento ST7.
De acuerdo con un estudio de casos y controles desarrollado en 52 países (INTERHEART), nueve factores de riesgo, fácilmente mensurables y modificables, dieron cuenta de más del 90% del riesgo de un IAM inicial y se resumen en: tabaquismo, niveles elevados de lípidos séricos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad mórbida, sedentarismo, bajo consumo diario de frutas y vegetales, consumo problemático de alcohol e índice psicosocial8. Sus efectos afectan tanto a hombres como a mujeres a través de las diferentes regiones geográficas y grupos étnicos, gracias a lo cual es aplicable mundialmente.
Varios estudios recientes han subrayado un descenso en la mortalidad aguda y a largo plazo después de un IAMCEST relacionado con un aumento de la terapia de reperfusión, la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, el tratamiento antitrombótico moderno y la prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante.
La enfermedad coronaria es el problema clínico y de salud más relevante de la aterosclerosis, con una elevada morbilidad y mortalidad por síndrome coronario agudo con elevación del ST, por lo que los autores de este trabajo se propusieron como objetivo describir algunos factores de riesgo cardiovascular en los pacientes que fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, que incluyó a todos los pacientes con IAMCEST que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, de La Habana, Cuba, en el período junio de 2016 a junio de 2017. Se excluyeron aquellos casos cuyas historias clínicas no tuvieran los datos requeridos para el estudio, por lo que la muestra quedó conformada por 246 pacientes.
Los datos fueron llevados al modelo de recolección del dato primario del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de la Habana (CIRAH), y se utilizaron los acápites relacionados con las variables sociodemográficas y clínicas.
Variables sociodemográficas
Sexo: según sexo biológico
Edad: en años cumplidos y para su análisis se crearon tres grupos: 20-39, 40-59 y de 60 en adelante.
Variables clínicas
Antecedentes de factores de riesgo cardiovascular recogidos en la historia clínica.
Tabaquismo: todo paciente que fuma actualmente o lo hizo en los últimos 12 meses.
Hipertensión arterial: si se recoge el antecedente de hipertensión o toma antihipertensivos orales.
Dislipidemia: si se recoge el antecedente de hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia, o le fueron encontrados en su historia clínica complementarios donde se observó la elevación del colesterol total con cifras superiores a 5,2 mmol/l o de triglicéridos sobre 1,7 mmol/l.
Sobrepeso u obesidad: según valores de IMC: 25-29,9 kg/m2 de superficie corporal para el primero y ≥ 30 kg/m2 para la obesidad.
Antecedentes de IAM: sí o no.
Presencia de eventos adversos: sí o no. Se consideró cualquier complicación cardíaca ocurrida durante el ingreso y reflejada en las historias clínicas como son: arritmias, shock cardiogénico, reinfarto, paro cardiorrespiratorio, edema agudo de pulmón y complicaciones mecánicas.
Muerte: ocurrida durante el ingreso hospitalario.
Procesamiento estadístico
La información recogida se llevó a una base de datos en Excel para posteriormente realizar el procesamiento de los datos con ayuda del paquete estadístico SPSS versión 18.0 para Windows.
Las variables cualitativas se agruparon en números absolutos y porcentajes, y para las cuantitativas se utilizaron métodos de estadística descriptiva como la media y desviación estándar. Los resultados se muestran en tablas de frecuencia y gráficos.
Para comparar variables cualitativas y cuantitativas discretas, y establecer relación entre variables se utilizaron las diferentes opciones de la Prueba Chi-cuadrado con un nivel de significación del 95%; y para cuantificar un posible riesgo se usó la prueba de productos cruzados o índice de probabilidad (odds ratio), con un intervalo de confianza del 95% calculado por el método de Woolf.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes estudiados fue de 64 ± 11,8 años. Predominó el grupo de 60 años y más, y del sexo masculino (Tabla 1).
Los factores de riesgo aterogénicos que se presentaron con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial (71,1%), seguida en igual porcentaje (63,8%) por el tabaquismo y el binomio sobrepeso/obesidad. Es importante señalar que un 14,2% de los pacientes tenía antecedentes de IAM al ingreso actual (Tabla 2).
En la figura se describe la presencia de eventos cardiovasculares adversos inmediatos, incluida la presencia de complicaciones y muerte intrahospitalaria. Un 15,4% de los pacientes presentaron complicaciones y 11 (4,4%) fallecieron.
Al analizar la asociación de los factores de riesgo estudiada con los eventos adversos se pudo constatar que el factor de riesgo cardiovascular que presentó una asociación más fuerte fue la diabetes, con un riesgo 10,6 veces mayor, seguido de la dislipidemia (OR 4,93) y la hipertensión arterial (OR 3,19), mientras que el tabaquismo no representó riesgo (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se realizó una caracterización de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST ingresados en una unidad especializada. Los resultados coinciden con diferentes publicaciones en el ámbito nacional e internacional, respecto a la distribución por sexo y edad. Franco et al9, en un estudio realizado en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular del 2009 al 2013, detectaron un predominio del sexo masculino (72,4%) respecto al femenino (27,6%), con una edad media de aparición en la mujer más tardía que en los hombres, y el grupo etario más representado fue el de 60-69 años, lo que coincide con del Pino et al10) en otro estudio, realizado en la misma institución, en el año 2011.
La edad y el sexo como factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular han sido ampliamente estudiados. Es universalmente conocido que la proporción de enfermos con cardiopatía isquémica es mayor en el sexo masculino; sin embargo, en las mujeres menopáusicas esta diferencia se borra por la pérdida de la protección estrogénica que tenían en edades premenopáusicas. Con la edad se produce un cambio en el patrón de los factores de riesgo en los pacientes: al tiempo que disminuye la influencia de la historia familiar, la frecuencia del tabaquismo y de la hipercolesterolemia toman mayor protagonismo, así como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus11.
Un estudio sobre el efecto de factores de riesgo potencialmente modificables asociados con el IAM en 52 países (INTERHEART), mostró que alrededor de 50% del riesgo de IAM atribuible a la población corresponde al perfil lipídico y 25%, a la hipertensión arterial12; mientras que en los resultados de este estudio los factores de riesgo cardiovascular que se encontraron con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial seguida del tabaquismo y el sobrepeso.
Un informe de la American Heart Association de 2014, establece que la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo poblacional porcentual para las enfermedades cardiovasculares, con un 40,6%; seguido por el consumo de tabaco (13,7%), la alimentación poco saludable (13,2%), la inactividad física (11,9%) y los niveles anormales de glucemia (8,8%)13-16.
Respecto a los factores de riesgo modificables estudiados, todos han sido asociados a un peor pronóstico, excepto el tabaquismo como se refleja en los resultados de la actual investigación. Se ha descrito un efecto paradójico del consumo de tabaco en la mortalidad precoz respecto a los que no fuman. Se invocan como posibles mecanismos la presencia de un perfil lipídico más favorable, valores más altos de fibrinógeno y plaquetas que producen un estado de hipercoagulabilidad que se relaciona con infartos en etapas más precoces con una enfermedad coronaria más leve y una reperfusión espontánea más frecuente17.
En un estudio realizado por Mani et al18, en la India, detectaron que los pacientes diabéticos con niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayores de 7% presentaron mayor proporción de angina inestable, IAMCEST, falla cardíaca, hipertensión acelerada, miocardiopatía dilatada y enfermedad de tres vasos, en comparación con aquellos con HbA1c <7%. Por otra parte, en la población general los individuos con diabetes mellitus tienen un riesgo incrementado de muerte súbita cardíaca, principalmente debido a arritmias ventriculares malignas en el contexto de un SCA. En un meta-análisis que incluyó 15 estudios19, la neuropatía autonómica cardiovascular fue relacionada significativamente con un mayor riesgo de mortalidad. Incluso para pacientes sin diagnóstico de diabetes mellitus, se ha demostrado que la hiperglucemia al inicio de presentación del IAM se relaciona en forma significativa con la mortalidad y el re-infarto a los 30 días6,19,20.
En los pacientes con cardiopatía isquémica confirmada, el grupo de los diabéticos posee peor pronóstico. Esto sucede porque poseen mayor incidencia de enfermedad de múltiples vasos y más extensión de la enfermedad en cada arteria20.
A pesar del aumento de la prevalencia de cardiopatía isquémica en los últimos años, los estudios informan una disminución de la mortalidad por IAMCEST, relacionado con el uso de la terapia de reperfusión, la intervención coronaria percutánea primaria, el tratamiento antitrombótico moderno y la prevención secundaria. No obstante, esta enfermedad se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en aquellos países donde las infecciones no ocupan un lugar preponderante, dentro de los cuales se encuentra Cuba, por lo que deberán continuar las investigaciones al respecto, con especial atención a las acciones de prevención primaria.
CONCLUSIONES
El síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST se presentó con mayor frecuencia en el sexo masculino y en el grupo de edad mayor de 60 años. Los principales factores de riesgo detectados fueron el tabaquismo y la hipertensión arterial, mientras que el que presentó mayor asociación con las complicaciones y la mortalidad fue la diabetes mellitus.
