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INTRODUCCIÓN
Dentro de las primeras causas de muerte en muchos países del mundo, durante varias décadas, se incluyen las enfermedades cardiovasculares (ECV), por lo que son consideradas un verdadero azote de la humanidad. Entre estas, la enfermedad coronaria -que exhibe las mayores tasas de mortalidad universal- es la causa predominante de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo1, razón por la que varios autores han pensado en proponer el término de epidemia2,3.
Las cardiopatías de origen isquémico constituyen un grupo de enfermedades, con mayor frecuencia de origen aterosclerótico, que afectan a los vasos sanguíneos arteriales coronarios y provocan isquemia e infarto del tejido miocárdico, cuyas manifestaciones clínicas, en su mayoría, son por sí mismas una emergencia médica2-4.
En los Estados Unidos las ECV representan más del 25% de la mortalidad global. Sus registros muestran una tendencia al aumento en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), así como de la mortalidad intrahospitalaria, y se ha estimado en 14,2 los años de vida potencialmente perdidos por esta causa, lo que conlleva -directa o indirectamente- un costo monetario considerable a la sociedad norteamericana5-8. En México la cardiopatía isquémica alcanza 41,9% del total de defunciones anuales por síndromes coronarios y, a su vez, reportan el 69,4% del cómputo total de fallecidos de ese país. De forma similar, en el continente europeo, un país como España tiene un 40% de mortalidad y 60% de fallecimientos de causa cardíaca en general; donde estudios como el REGICOR muestran tasas de mortalidad de hasta 183 por cada 100 000 habitantes8-10.
Es indiscutible que la mortalidad por IAM ha sufrido variaciones conforme ha mejorado su tratamiento, pues en la primera mitad del siglo XX se limitaba a la observación clínica, a mediados de los años ‘70 surgieron las unidades de asistencia coronaria, que se centraron en la detección y el tratamiento precoces de las arritmias cardíacas11-16, para -posteriormente- llegar a la era del intervencionismo coronario percutáneo que tiene como objetivo reperfundir la arteria relacionada con el infarto lo más precozmente posible6.
En Cuba las enfermedades del corazón son responsables de casi la cuarta parte del total de muertes del país, constituye la primera causa de mortalidad -anualmente fallecen más de 20 000 personas por ECV- y la tercera de años de vida potencialmente perdidos. La letalidad se mantiene elevada, fallecen casi la mitad de los individuos que padecen un IAM a expensas de la letalidad extrahospitalaria, aunque hay una tendencia descendente17. En el 2013 la mortalidad por IAM alcanzó un 24,5% del total de fallecidos por ECV y un 43,4% de la mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón, con mayor incidencia en la población entre 60 y 79 años de edad18; por lo que alcanzó una tasa bruta de mortalidad de 149,1 por cada 100 000 habitantes, mientras que las estadísticas demuestran una tendencia al aumento, pues ascendió a 241,6 en 201719.
En ese mismo año, la tasa de Villa Clara fue de 247,3 por cada 100 000 habitantes (1939 defunciones) y ocupó, igual que en 2013 (210,0 defunciones por ECV por cada 100 000 habitantes)18, el quinto lugar en incidencia, pero su tasa la ubica en el tercer lugar general del país, precedida de La Habana y Matanzas19.
La letalidad en los síndromes coronarios agudos es muy elevada, la muerte ocurre en la mayoría de los casos rápidamente después del inicio de los síntomas, por lo que el tiempo en la búsqueda de atención médica calificada debe reducirse al mínimo posible10,20,21.
El objetivo de un sistema de salud es prolongar la cantidad y calidad de vida del ser humano, por lo que la muerte es su mayor fracaso. Analizar y aprender de la muerte debe ser una actividad obligatoria y sistemática, por eso es tan importante la autopsia que contribuye a evaluar el proceso asistencial21.
En el Servicio de Cardiología del Hospital Arnaldo Milián Castro han sido atendidos en los últimos 10 años 3546 pacientes con IAM, de los que fallecieron 815 (23,01%), y hace más de un lustro que no se realizan estudios sobre esta enfermedad; por lo que el objetivo de esta investigación ha sido caracterizar, desde el punto de vista clínico-epidemiológico, a los pacientes fallecidos con diagnóstico de IAM, identificar sus complicaciones, determinar la coincidencia diagnóstica entre las causas de muerte clínicas y los resultados de anatomía patológica, y estimar los años de vida potencialmente perdidos.
MÉTODO
Se realizó una investigación de desarrollo mediante un estudio descriptivo transversal en 158 pacientes fallecidos por IAM con elevación del segmento ST en el Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro de Santa Clara (Cuba), durante 6 años, del 2013 al 2018. Los casos, con historia clínica completa, se seleccionaron mediante un muestreo no probabilístico.
Obtención y procesamiento de los datos
La información se obtuvo de las historias clínicas individuales, los protocolos de necropsias del Departamento de Anatomía Patológica y el registro de fallecidos del Departamento de Estadísticas del hospital.
Se crearon tablas de distribución de frecuencias con valores absolutos (número de casos) y relativos (porcentajes), y se determinó la media y moda en las variables que lo requerían para su mejor presentación, así como la desviación estándar como medida de variabilidad. Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de diferencia de proporciones con la finalidad de probar si las diferencias porcentuales tenían alto valor estadístico (p<0,05). Además, para el análisis de la letalidad se empleó el coeficiente de correlación y la línea de tendencia correspondiente para las series en el tiempo.
Consideraciones éticas
Como el estudio se realizó en pacientes fallecidos por IAM, los resultados fueron indicadores del servicio médico que brindó el hospital en el período analizado y se pueden emplear para su perfeccionamiento; razón suficiente para asumir la responsabilidad de utilizar los datos del estudio únicamente con fines investigativos y los resultados se publican y aplican solo con el consentimiento de la institución.
RESULTADOS
Predominó el sexo masculino 83 (52,5%) y hubo 66 casos (41,8%) en el grupo de 70 a 79 años de edad (Tabla 1), lo que alcanzó una asociación estadísticamente significativa; distribuidos por igual en hombres y mujeres.
Tabla 1 Distribución de los pacientes fallecidos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST según edad y sexo. Hospital Arnaldo Milián Castro (Villa Clara, Cuba) 2013 - 2018.
En la tabla 2 se resumieron las comorbilidades según el sexo y se encontraron 122 casos con hipertensión arterial (HTA), que representan el 77,2% del total de fallecidos, y 108 con diabetes mellitus (68,4%). También se constataron elevados porcentajes de dislipidemia (62,7%) y tabaquismo (58,9%). Por sexo las proporciones en HTA, diabetes mellitus y tabaquismo fueron menores en las mujeres, pero esta asociación tuvo significación estadística para ambos sexos (p<0,0001).
Entre las pacientes del sexo femenino, 55 (34,8%) tuvieron una forma de presentación típica del IAM (Figura 1) al igual que 59 pertenecientes al sexo masculino (37,3%); que suman 114 casos con esta forma de presentación, también con significación estadística en ambos sexos (p<0,0001).
Fuente: Base de datos de la investigación.
Figura 1 Distribución de los pacientes fallecidos según la forma de presentación del infarto y el sexo.
Al evaluar la asociación entre la topografía del infarto y el sexo (Tabla 3) se encontró que hubo un predominio del infarto anterior extenso (57 casos; 36,1%) con una distribución muy similar en ambos sexos (hombres 36,1% vs. 36,0 mujeres), seguido por la localización inferior, con o sin toma de ventrículo derecho (24,7%) y una distribución por sexo también similar; resultados que tuvieron significación estadística.
La principal complicación del infarto (Tabla 4) fue la disfunción ventricular, encontrada en 67 fallecidos (42,4%); 50 (43,9%) con forma de presentación típica del IAM y 17 (38,6%), atípica (χ2=0,03; p<0,0001). Le siguió en orden de frecuencia el paro cardiorrespiratorio (29,7%) con más similitud entre ambas formas de presentación (30,7 vs. 27,3%).
En la figura 2 se expone la correspondencia entre el diagnóstico clínico del fallecimiento con los resultados de los estudios anátomo-patológicos. Se debe destacar que a 40 de los fallecidos no se les realizó necropsia (25,3%). En los 118 restantes se obtuvo correspondencia en 111, de los cuales la coincidencia diagnóstica fue total en todas las causas de muerte en 86 casos: 54,4% del total de la muestra y 72,9% de los que se les practicó la necropsia. Solo en 7 casos (4,4%) no coincidió el diagnóstico clínico con la causa de muerte.
Figura 2 Distribución de los pacientes fallecidos según la coincidencia clínico-patológica del diagnóstico.
En la tabla 5 se muestra que 110 pacientes fallecieron por IAM antes de cumplir con los años correspondientes a su esperanza de vida al nacer; es decir el 69,6% del total de fallecidos lo hizo precozmente. La cantidad de años dejados de vivir (2774) por grupos de edad reflejó una pérdida de 1385 años en los casos que tenían entre 70 y 79 años, y 1037 en el grupo de 60 a 69 años; por lo que el promedio global de años de vida potencialmente perdidos fue de 25,2 años; más llamativo entre 60 y 69 años (33,5 años) y en los menores de 50 (31,4 años).
La tendencia de la mortalidad muestra una línea con pendiente negativa (Figura 3), a pesar de presentar a partir del año 2016 un aumento de 5 fallecidos en 2017 y 2018. Además de la línea de tendencia con pendiente negativa, el valor modular pequeño pronostica un descenso ligero en la cantidad de fallecidos, aun cuando el valor de R2 (0,296) aporta un coeficiente de correlación de 0,54 que solo permite asegurar que la relación es débil; pero se observó una tendencia a la disminución de fallecidos por IAM.
DISCUSIÓN
Para reducir la mortalidad por IAM se hace necesario que además de disponer de personal en cantidad y calidad suficientes, junto a recursos materiales, se disponga de información actualizada y confiable sobre los pacientes que fallecen por esta causa a fin de tomar decisiones adecuadas en el tratamiento, en dependencia de los recursos disponibles; sobre todo en países de renta media o baja.
En este estudio se encontró que fallecen por IAM más hombres que mujeres, en proporciones que aumentan con la edad, pero con mayor frecuencia entre 70 y 79 años. Resultados similares se informan en el Tercer Registro Nacional de Síndrome Coronario Agudo (RENASICA III), un estudio multicéntrico realizado en México con una cohorte hospitalaria, donde la edad mayor a 65 años fue un importante predictor de mortalidad intrahospitalaria22. Aunque durante años se ha considerado al IAM como una enfermedad que afecta principalmente al género masculino, ha despertado interés como causa de muerte entre las mujeres23,24; pues ellas tienen mayor mortalidad intrahospitalaria, atribuible a la mayor edad de presentación del IAM, con una media de 7 a 10 años más tarde que en los varones6,25,26. Sin embargo, las mujeres más jóvenes también han mostrado tasas de mortalidad hospitalaria más altas en comparación con los hombres, aunque cuando se ajustan las variables -por ejemplo, la gravedad de la enfermedad coronaria por angiografía- se encuentra que la mortalidad a 30 días no es significativamente diferente entre ambos sexos27,28. No obstante, se considera al género femenino con un perfil de riesgo distinto al masculino porque se asocia a IAM con peor impacto hemodinámico y mayores complicaciones intrahospitalaria; además, otras investigaciones señalan que las mujeres esperan más tiempo en buscar atención médica, por lo que se demoran más en recibir tratamiento de reperfusión, se presentan con más síntomas atípicos (hasta un 30% de los casos), reciben menos intervenciones6, son menos propensas a ingreso en unidades de cuidados intensivos29 y son tratadas de forma más conservadora, todo lo cual tiene un reconocido impacto en el pronóstico30.
El conocimiento de los factores de riesgo coronario (FRC) -incluidos dentro de las comorbilidades en esta investigación-, ha permitido actuar sobre su control y modificación, lo que incide de forma positiva en la prevención tanto primaria como secundaria de las ECV, al estar bien estudiado el impacto de cada uno de ellos. De forma general nuestros resultados son similares a los de muchos estudios publicados.
Abreu Reyes et al31, en su estudio realizado en Villa Clara, encontró que 94 fallecidos con necropsia (84,5%) tenían tres o más FRC, y la mayoría de ellos tenía 65 y más años de edad; aunque el mayor promedio de factores de riesgo estuvo presente en el grupo de edad entre 45 y 54 años, con un promedio de 5,8 por paciente. Por su parte, Baena et al32, en 2248 pacientes vivos, encontraron un 39,1% sin FRC, 32,8% con uno, 17,5% con dos, 6,9% con tres y solo un 3,7% presentaba de cuatro a seis FRC. Ellos explicaron que el número de estos factores mostró una tendencia lineal, estadísticamente significativa, proporcional a la presencia de enfermedad coronaria y que el riesgo de padecer alguna enfermedad del corazón en las personas sin factores de riesgo es pequeño, aumenta progresivamente con la adición de estos FRC y es especialmente elevado en quienes tienen más de tres factores de riesgo.
De manera individual la HTA fue el FRC de mayor frecuencia seguido por la diabetes mellitus, la dislipidemia y el hábito de fumar, encontrados todos en más de la mitad de los fallecidos; resultado que coincide con otros estudios12,33-36, aunque algunos plantean que la edad, la diabetes mellitus y la presencia de cardiopatía isquémica previa son los FRC más vinculados a la letalidad por IAM35.
En la actualidad, el aumento de la supervivencia de los pacientes con síndromes coronarios agudos ha llevado al incremento del número de casos con enfermedad coronaria crónica propensos a sufrir nuevos episodios cardiovasculares37. Investigaciones nacionales coinciden en la prevalencia de la HTA en pacientes que fallecieron por IAM: Santos Medina et al38 (87,3%), Santos Rodríguez et al39 (92%) y Escobar García40 (85,5%).
Abreu Reyes et al31 informan mayor frecuencia de fallecidos que presentaron dolor precordial típico, así como casos con edema agudo del pulmón y paro cardiorrespiratorio; y, con menor frecuencia, síncope y dolor precordial atípico.
Datos provenientes de estudios observacionales han demostrado las limitaciones de la anamnesis para identificar pacientes con IAM. En efecto, Kannel y Abbott41, y Caballero Oliva et al42 encontraron que cerca del 25% de los infartos no fueron reconocidos en la primera consulta, por ausencia de dolor o presencia de síntomas atípicos. En cambio, para Prieto Domínguez et al36 la mayoría de los pacientes tuvieron una presentación típica del evento cardiovascular.
Se estima que 2-4% de los pacientes que llegan a los servicios de emergencia del Reino Unido acuden por dolor precordial43 y Gutiérrez et al44, en pacientes geriátricos, encuentran como síntoma predominante al dolor en un tercio de los pacientes. Otros síntomas y signos son: disnea, confusión, edema agudo de pulmón, hemiplejía y shock43-47. El inicio de los síntomas y su identificación es primordial, ya que a partir de su detección temprana puede instaurarse el tratamiento adecuado, que logra mejores posibilidades de supervivencia.
Nuestros resultados respecto a la localización topográfica del infarto coinciden con muchas investigaciones nacionales e internacionales. Novo Choy et al45 y Abreu Reyes et al31 en Santa Clara, Escobar García40 en Camagüey y Cabrera Rego48 en La Habana, encontraron mayor mortalidad en pacientes con IAM de localización anterior. Este último autor señala que fue 2,7 veces superior respecto a los de localización inferior. En cambio, otros autores han encontrado predominio de infartos de localización inferior46 o anterolateral47.
Los IAM de pared anterior presentan unas incidencias de complicaciones hospitalarias y de mortalidad superiores a los de pared inferior, pues suelen ser más extensos y de peor pronóstico, ya que la arteria descendente anterior irriga gran parte del ventrículo izquierdo. Además, por motivos físicos o geométricos, los infartos anteriores desarrollan más expansión de la cicatriz, aneurismas y disfunción del ventrículo izquierdo, todo lo cual aumenta la posibilidad de rotura de su pared libre45,49. Por su parte, el IAM inferior, consecuencia de la oclusión de las arterias coronarias derecha o circunfleja, se asocia a un mejor pronóstico en comparación con la localización anterior50. Habitualmente son infartos menos extensos, con mejor función ventricular y menor incidencia de complicaciones, salvo por la presencia de bloqueo aurículo-ventricular completo que responde a infartos extensos y se asocia a mayor mortalidad, por enfermedad multivaso que también afecta a la arteria descendente anterior51.
El tratamiento trombolítico es uno de los primeros que se aplica en fase aguda y, en muchos casos, la mortalidad está relacionada con su ausencia. Desde el impacto de los resultados de los grandes ensayos clínicos en la década de los ‘80 con agentes trombolíticos intravenosos, se demostró que la restitución del flujo en la arteria responsable del IAM se asocia a mayor supervivencia52. El impacto de cualquier estrategia de reperfusión (trombólisis o angioplastia primaria) es dependiente del tiempo, por eso fue acuñada la frase «tiempo es músculo», incluso se ha planteado que retrasar la reperfusión significa negarla52, con todos los beneficios que ella aporta53-58.
La mortalidad hospitalaria por IAM depende en gran medida de la gravedad de la disfunción ventricular izquierda59. En las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología6 se reconoce que en pacientes con clase funcional Killip-Kimball I la mortalidad es de alrededor de un 6%, mientras que en la IV es cercana al 80%. En estudios necrópsicos se ha demostrado que en los pacientes con shock cardiogénico existe infarto, nuevo o antiguo, que compromete más del 40% de la masa miocárdica60.
La insuficiencia ventricular izquierda por isquemia extensa del miocardio es el mecanismo principal del shock cardiogénico en el IAM, y llega al 78,5% en algunas investigaciones. Le siguen de lejos las complicaciones mecánicas, la insuficiencia mitral aguda, la rotura del septum interventricular, el infarto predominante de ventrículo derecho y el taponamiento cardíaco61. No obstante, el shock cardiogénico, a pesar de su elevadísima letalidad, no es la única causa de mortalidad en la fase aguda del IAM, pues las arritmias ventriculares tienen también un reconocido papel.
Abreu Reyes et al31 encontraron, como complicación más frecuentes, al shock cardiogénico, seguido por los trastornos de la conducción, el fallo de bomba y las arritmias cardíacas graves. Sánchez Ábalos et al3, arritmias ventriculares malignas y bloqueo aurículo-ventricular completo, y Santos Medina et al38, fibrilación/taquicardia ventricular (27,3%) y bloqueo aurículo-ventricular completo (23,6%).
Otros estudios coinciden en que los bloqueos de la conducción aurículo-ventricular son más frecuentes62. Plain Pazos et al63, encontraron que un 25% de los fallecidos presentó algún grado de bloqueo de este tipo, y Rodríguez Díaz et al64 informó un 15,57% de bloqueo aurículo-ventricular de grado avanzado. Estos trastornos de la conducción son más frecuentes en IAM inferiores pero pueden ocurrir en los IAM de pared anterior con oclusión proximal de arteria descendente anterior, lo que se relaciona con una elevada mortalidad59, pues generalmente son secundarios a infartos extensos, con mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y complicaciones hemodinámicas, por lo que se asocian a mal pronóstico. La isquemia, el edema y la necrosis del sistema de conducción han sido los mecanismos implicados en la génesis de estos trastornos, a los que se suman la alteración de la función del sistema nervioso autónomo por aumento del tono parasimpático, los desequilibrios electrolíticos y la hipoxia sistémica, entre otros59.
Por otra parte, Rodríguez et al64, también identificaron al shock cardiogénico como la complicación más frecuente (41,8%) en los fallecidos estudiados, seguido de las arritmias cardíacas graves (35,24%); mientras que en egresados vivos predominan la angina recurrente y las arritmias cardíacas56,65-67.
La mejor comprensión de la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos, la introducción de nuevos fármacos y la aplicación de nuevas estrategias de revascularización miocárdica han permitido una reducción progresiva de la mortalidad por IAM en pacientes que ingresan en centros asistenciales preparados para su evaluación, diagnóstico y tratamiento. A pesar de ello, la incidencia del shock cardiogénico postinfarto ha permanecido estable y encabeza el listado de las causas directas de muerte en relación al IAM68. En cambio, la muerte intrahospitalaria por taquiarritmias graves, aunque continúan siendo significativas, han disminuido69, en parte gracias al desarrollo de las unidades de cuidados coronarios intensivos. De forma general, la probabilidad de morir durante la hospitalización por IAM se ha estimado en un 25% superior en hospitales que carecen de estas unidades66.
Es preocupante que en nuestra investigación el 69,6% de los pacientes fallecieron por IAM antes de alcanzar la edad correspondiente con su esperanza de vida al nacer. Aunque en Cuba el mayor índice de años de vida potencialmente perdidos (mortalidad prematura) lo aportan los accidentes de tránsito, le suceden las ECV y perinatales19. Una investigación realizada en Matanzas muestra que, de un total de 217 pacientes fallecidos por IAM, el total de años perdidos fue de 3317, con un promedio individual de 15,3 años de vida perdidos70. Estos datos son muy inferiores a los encontrados en nuestro estudio (25,2 años), probablemente relacionado con el aumento de la cantidad de fallecidos por esta enfermedad en edades por debajo de la esperanza de vida al nacer.
La tendencia de la mortalidad en el tiempo en nuestra investigación muestra una línea con pendiente negativa que aumenta en los dos últimos años, lo que pudiera explicarse porque las ECV en la población villaclareña se ubican entre las de mayor incidencia y prevalencia en el país. Datos estadísticos del año 2017 muestran que en la provincia de Villa Clara fallecieron 8396 personas mayores de 15 años, 6703 en el grupo de 65 y más años de edad, y 1939 por enfermedades del corazón, lo que ubica a esta afección como la primera causa de muerte con tasa cruda de 247,3 y ajustada de 95,2 por cada 100 000 habitantes. No se puede obviar que de la población total de Villa Clara (786 051), 671 754 habitantes son mayores de 15 años (85,5%), lo que muestra el alto porcentaje de envejecimiento poblacional en esta provincia19.
La edad es un factor importante en relación a la mortalidad y, por lo tanto, al tener un mayor número de personas envejecidas en el territorio villaclareño se puede esperar una alta incidencia de ECV con mal pronóstico. No hay dudas de que insistir en el control de los factores de riesgo desde la atención primaria y aumentar los tratamientos de reperfusión, en particular de las angioplastias coronarias -que aún son escasos-, en la atención secundaria y terciaria, son aspectos muy importantes a tener en cuenta para reducir el número de muertes por IAM y la cantidad de años potencialmente perdidos71.
CONCLUSIONES
En los fallecidos por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST predominaron los hombres, las edades avanzadas, la presencia de más de tres factores de riesgo cardiovascular y los infartos anteriores extensos. La complicación más frecuente fue la disfunción ventricular izquierda. La mortalidad mostró una ligera tendencia a la disminución de los fallecidos informados por certificado de defunción y hubo un promedio de 25,2 años de vida potencialmente perdidos.
