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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en los países desarrollados, y afecta a más del 25% de la población adulta. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente fallecen, por complicaciones atribuibles a la HTA no controlada, 9,4 millones de personas1.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una de las consecuencias tempranas de la HTA no controlada y se asocia a mayor número de eventos isquémicos coronarios y cerebrales, independientemente del nivel de la presión arterial y de otros factores de riesgo reversibles2,3.
La ecocardiografía ocupa un lugar clave en la evaluación del paciente hipertenso. A diferencia de los criterios electrocardiográficos, la ecocardiografía permite la medición directa del grosor de las paredes y los diámetros ventriculares y, por lo tanto, el cálculo de la masa ventricular izquierda4.
Las guías de actuación clínica coinciden en que el objetivo del tratamiento en el paciente hipertenso es el control de la presión arterial y la protección de los órganos diana, para disminuir así la morbilidad y mortalidad asociada5. A través del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se detectan pacientes que no tienen control y principalmente los que presentan HTA nocturna, la cual se asocia con mayor número de complicaciones cardiovasculares6,7.
El objetivo de la presente investigación es describir los patrones geométricos del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos y relacionarlos con la presencia o no de HTA nocturna.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en pacientes con diagnóstico de HTA atendidos en la consulta de cardiología del Hospital Universitario General Calixto García de La Habana, Cuba, en el período de enero 2016 - diciembre 2017. La muestra quedó conformada por 54 pacientes hipertensos, divididos en dos grupos según la presencia o no de HTA nocturna, que cumplieron los criterios de selección: mayores de 18 años, de cualquier sexo y voluntariedad expresa mediante la firma del consentimiento informado.
Se excluyeron los sujetos en quienes no se alcanzó el 80% de mediciones válidas en el MAPA, así como pacientes que se les detectó por ecocardiografía: enfermedad valvular significativa, antecedentes de cardiopatía isquémica o de insuficiencia cardíaca congestiva, o con alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo.
Variables clínicas
Las variables sociodemográficas fueron: edad, sexo, color de la piel, índice de masa corporal (IMC) calculado por la fórmula de Quetelet: IMC = peso en kilogramos (kg) / cuadrado de la talla en metros (m).
Las variables clínicas relacionadas con la HTA fueron:
Clasificación (por medición en consulta): grado I (presión arterial sistólica [PAS] 140-159 mmHg o presión arterial diastólica [PAD] 90-99 mmHg, o ambas) y grado II (PAS 160-179 mmHg o PAD 100-109 mmHg, o ambas), según las recomendaciones de la Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del Ministerio de Salud Pública de Cuba9.
Tiempo de evolución: menor o igual a 5 años, de 6 a 10, de 11 a 15 y más de 15 años.
Tratamiento antihipertensivo: ninguno, sí y polifármacos (más de un fármaco antihipertensivo).
Ecocardiograma
En el ecocardiograma se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía4) en modo M guiado mediante modo bidimensional, y se utilizó un ecocardiógrafo Aloka Alpha 5, con un transductor sectorial de 2,5 MHz.
Se obtuvieron, en tres ciclos cardíacos sucesivos, las mediciones del ventrículo izquierdo: septum interventricular (SIV), pared posterior (PPVI) y diámetro diastólico (DdVI), para el cálculo de la masa ventricular izquierda (MVI)8: MVI = 0,8 × [1,04 × (DdVI + SIV + PPVI)3 - DdVI3] + 0,6 g
La superficie corporal se calculó utilizando la fórmula de Dubois para poder calcular el índice de MVI (IMVI): IMVI = MVI (gramos) / superficie corporal (m2).
Además, se estimaron las fracciones de eyección (FEVI) y de acortamiento (Fac) del ventrículo izquierdo.
Se consideraron HVI los valores descritos por Devereux y colaboradores, según Lang et al8: IMVI>115 g/m2 en varones y >95 g/m2 en mujeres.
El grosor relativo de la pared del ventrículo izquierdo (GRP) se calculó mediante la siguiente fórmula: GRP= 2 × PPVI / DdVI, y se consideró normal <0,42 para ambos géneros.
Según el patrón geométrico del ventrículo izquierdo, los pacientes se clasificaron en las categorías siguientes: normal, remodelado concéntrico, HVI concéntrica y HVI excéntrica4,8.
Normal: IMVI normal (<115 g/m2 para hombres y < 95 g/m2 para mujeres) y GRP normal (< 0,42).
Remodelado concéntrico: IMVI normal (<115 g/m2 para hombres y < 95 g/m2 para mujeres) y GRP aumentado (≥0,42).
Hipertrofia excéntrica: IMVI aumentado (>115 g/m2 para hombres y ≥ 95 g/m2 para mujeres) y GRP normal (< 0,42).
Hipertrofia concéntrica: IMVI aumentado (≥ 115 g/m2 para hombres y ≥ 95 g/m2 para mujeres) y GRP aumentado (≥0,42).
La valoración de la función diastólica del ventrículo izquierdo por ecocardiografía se realizó mediante el análisis del Doppler para el comportamiento de determinados patrones de flujo intracardíaco. Se colocó el volumen muestra del Doppler pulsado a nivel del borde libre entre los velos de la válvula mitral, y se midió: tiempo de relajación isovolumétrica, tiempo de desaceleración de la onda E y relación velocidad máxima de las ondas E y A (E/A), todo lo cual permitió clasificar la función diastólica en:
Normal: onda E (85 cm/seg), onda A (60 cm/seg), relación E/A=1,5 y tiempo de desaceleración de la onda E menor de 200 mseg.
Relajación prolongada: onda E de menor velocidad que la onda A (E/A <1) y tiempo de desaceleración prolongado (mayor de 200 mseg).
Pseudonormal: onda E de mayor velocidad que la onda A, tiempo de desaceleración (entre 150 y 200 mseg), E/A 1,0-1,5 y velocidad de propagación en modo M color menor de 45 cm/seg.
Patrón restrictivo: onda E de mayor velocidad que la onda A, tiempo de desaceleración menor de 150 mseg, E/A ˃1,5 y velocidad de propagación en modo M color menor de 45 cm/seg.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
Se realizó MAPA en el plazo de una semana del ecocardiograma y se obtuvieron las variables: promedio y cargas de PAS, PAD en el período diurno, nocturno y 24 horas, y se identificó la presencia de HTA al despertar. El perfil circadiano o fenómeno dipper se clasificó según el descenso de la PAS media nocturna con respecto a la diurna. Se obtuvieron cuatro patrones:
Dipper: descenso del promedio de la PAS en el período nocturno entre 10-20% respecto al diurno.
No dipper: descenso del promedio de la PAS en el período nocturno entre 0-9% respecto al diurno.
Dipper inverso: promedio de la PAS en el período nocturno superior a su promedio diurno.
Dipper acentuado: descenso del promedio de la PAS nocturna más de 20% respecto al período diurno.
Estadística
Se realizaron análisis descriptivos de caracterización de la muestra. Las variables cuantitativas fueron resumidas a través de la media aritmética, la desviación estándar, y valores mínimos y máximos. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y sus porcentajes.
Se empleó la prueba de Chi cuadrado de independencia para establecer las asociaciones entre las variables. En todos los casos se trabajó con un nivel de confianza del 95%, que se corresponde con un error de tipo I alfa=0,05.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas de los 54 hipertensos estudiados se muestran en la tabla 1. El 59,3% de los pacientes tiene color de la piel blanca y 57,4% son mujeres. La edad osciló entre 20 y 70 años con una media de 55,4 años; concentrándose un 31,5% y un 24,1% de los pacientes en el rango de edad comprendido entre 46-55 y 56-65 años, respectivamente. El 72,2% (39 pacientes) tuvo un IMC por encima del rango normal; 20 pacientes (37,0%) con sobrepeso y 19 (35,2%) con obesidad. El resto de los sujetos (27,8%) tuvo un IMC normal.
Tabla 1 Características sociodemográficas en pacientes con hipertensión arterial. Hospital “Calixto García” 2016-2017 (n=54).
La caracterización clínica de la HTA se resume en la Tabla 2. De acuerdo a su clasificación, se observó que 74,1% de los pacientes presentaron HTA grado I y 25,9%, grado II. El 61% de los pacientes tenían menos de 5 años de evolución y 29,6% entre 6 y 10 años. El 88,9% de los pacientes recibían tratamiento antihipertensivo y 42,6% utilizaba más de un fármaco para el control de la HTA.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Los valores medios de la PAS y PAD obtenidos durante las 24 horas fueron 124,9 mmHg y 71,2 mmHg. La media de la presión del pulso fue de 53,1 mmHg (Tabla 3). Las presiones arteriales PAS/PAD medias diurna y nocturna fueron de 127,3/73,6 mmHg y 120,1/66,1 mmHg, respectivamente. La media de la carga de la PAS diurna fue de 35,9% y de la nocturna de 43,5%.
Tabla 3 Valores medios de la presión arterial y cargas de presión por monitoreo ambulatorio de presión arterial (n=54).
Veintiún pacientes (38,9%) presentaron HTA al despertar y la frecuencia de HTA nocturna fue de 51,9% (Tabla 4). Según los valores de la PAS en el período nocturno respecto al diurno, se encontró un perfil circadiano de predominio no dipper (40,7%), seguido del dipper (31,5%) y el dipper inverso (25,9%).
Ecocardiograma
Respecto a las características ecocardiográficas (Tabla 5), los pacientes con HTA nocturna mostraron medias de MVI (164,4 vs. 142,9 g) e IMVI (86,7 vs. 75,9 g/m2) mayores que los que no la tuvieron, pero sin diferencia significativa. Solo se detectó una diferencia estadísticamente significativa en la medición del septum interventricular (11,1 vs. 9,6 mm; p<0,006) a favor de los pacientes con HTA nocturna, donde se encontraron 11 pacientes (39,3%) con un grosor septal mayor de 11 mm contra solo 3 (11,5%) entre los que tenían valores nocturnos normales de la presión arterial.
En la tabla 6 se puede observar una relación estadísticamente significativa (p(0,001) entre el patrón circadiano alterado y la presencia de HTA nocturna. El resto de las variables no mostraron asociación significativa, pero se encontró que 35 de los 54 pacientes (64,8%) tenían disfunción diastólica del ventrículo izquierdo: 34 (62,9%) disfunción tipo I y 1 (1,9%) tipo III. El patrón geométrico predominante fue el normal (46,3%) seguido por el remodelado concéntrico (40,7%) y, en menor medida, las hipertrofias concéntrica (7,4%) y excéntrica (5,6%).
Tabla 6 Distribución de pacientes con o sin hipertensión arterial nocturna según patrones diastólicos y geométricos del ventrículo izquierdo y perfil circadiano.
Al analizar la relación entre ambos patrones (diastólico y geométrico) con la presencia o no de hipertensión nocturna, no resultaron válidas las pruebas de independencia debido a la baja frecuencia de pacientes con disfunción diastólica tipo III y con hipertrofia (concéntrica y excéntrica); por lo que ambas categorías se fusionaron respectivamente con la disfunción tipo I y con el remodelado concéntrico. En ninguno de los casos se detectó relación significativa respecto a los patrones normales.
DISCUSIÓN
Las variables sociodemográficas de la investigación coinciden con estudios realizados en otros países y en Cuba en sujetos con HTA, que han referido prevalencia del sexo femenino10,11. La mayor prevalencia observada en los grupos de edad a partir de los 46 años se corresponde con el comportamiento de esta enfermedad, pues se ha descrito que su prevalencia aumenta con la edad, de tal forma que cerca del 50% de la población mayor de 70 años es hipertensa; con aumento, sobre todo, de la PAS. Esto se corresponde con los cambios biológicos (aumento de las resistencias periféricas y reducción de elasticidad de los vasos) que afectan al sistema cardiovascular a medida que la persona envejece12.
Desde el punto de vista antropométrico destaca la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, lo que coincide con lo encontrado por Camarena Navarro et al13 en su estudio de MAPA, donde un 37% de los pacientes presentaba obesidad.
En el presente estudio hubo un predominio de pacientes con un tiempo corto de evolución de su enfermedad (5 años o menos). Esto se corresponde con los resultados encontrados por Linares Canovas et al11 donde más de la mitad de los pacientes (52%) formaban parte en este grupo. Además, está en correspondencia con el grado de HTA y el tratamiento instaurado. Los pacientes donde aún no se había iniciado tratamiento farmacológico tenían HTA grado I y con muy poco tiempo de evolución. Esto está avalado por las guías clínicas donde se plantea que en los hipertensos de grado I y riesgo cardiovascular total bajo se puede postergar el tratamiento farmacológico por unas semanas y enfatizar en el estilo de vida saludable5,9.
La polifarmacia es muy frecuente en el tratamiento de estos pacientes, tal como se evidenció en esta investigación. De hecho, los datos de la literatura revisada muestran que puede ser mayor. Camarena Navarro et al13 encontraron que, de los pacientes con tratamiento antihipertensivo, el 84% estaba recibiendo tratamiento combinado: 9 (43%) con asociación de dos fármacos, 6 (29%) con tres y otros 6 (29%), con cuatro o más medicamentos.
Actualmente el MAPA es el examen recomendado para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con HTA. Este permite evaluar, no solo las variaciones de la presión arterial en el día y la noche, sino también otros parámetros como la presión de pulso y el fenómeno dipper14. Camarena Navarro et al13 mostraron que los valores medios de la presión arterial obtenidas durante las 24 horas fueron 130/76 mmHg, mientras que la presión arterial media diurna fue de 134/92 mmHg. En ambos casos los valores superan a los encontrados en la presente investigación. Sin embargo, la presión arterial nocturna, a pesar de encontrarse un poco elevada, fue similar; aunque la diastólica fue ligeramente superior. Este hecho está influenciado por la cantidad de pacientes con hipertensión nocturna observada en el actual estudio.
En la muestra que se evaluó en esta investigación predominó el perfil no dipper. Resultados similares refirieron Sierra et al15 en el estudio de MAPA a 31 530 pacientes. Estos investigadores describieron que la suma de los perfiles no dipper y el invertido (40,2% y 13,4%, respectivamente) estaban presentes en más de la mitad de los pacientes y se asociaron a grupos de mayor riesgo cardiovascular.
De manera general, la media de las variables ecocardiográficas se comportó dentro del rango de referencia de los valores establecido como normales. Sin embargo, el tamaño del tabique interventricular estuvo ligeramente aumentado, marcando una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo con HTA nocturna. A pesar de no detectarse diferencias estadísticamente significativas, es de destacar que tanto la MVI como el IMVI fueron ligeramente superiores en el grupo de pacientes con HTA nocturna, sin diferencias del grosor de sus paredes entre los grupos de hipertensos. Específicamente, el aumento individual del tamaño del miocito, conlleva un incremento en el peso y tamaño del órgano. A esto se añade que el aumento de la MVI es el parámetro fundamental que determina si hay HVI, lo cual también se corresponde con la frecuencia superior de hipertrofia en dicho grupo, que -a su vez- es una de las consecuencias tempranas de la HTA no controlada3.
Al respecto, Madariaga y Donis16 notificaron que los pacientes hipertensos no controlados tuvieron mayor prevalencia de geometría anormal (61,7 vs. 38,3%; p<0,01), en comparación con los controlados. Además, la hipertrofia concéntrica fue el patrón que se asoció con mal control de la HTA (p<0,032). Por otra parte, la alta prevalencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos revelada en el presente estudio, se encuentra en el rango entre 62-79,1% descrito en la literatura para pacientes hipertensos. Sin embargo, es ligeramente inferior al 68% informado por Oladimeji et al17.
Respecto a la geometría ventricular izquierda los resultados de esta investigación difieren de lo notificado por Camarena Navarro et al13, donde un 34% (30 pacientes) presentó HVI; pero coinciden parcialmente con los resultados de Madariaga y Donis16, ya que estos autores describieron mayor prevalencia (84%) de geometría anormal del ventrículo izquierdo y la HVI concéntrica fue el patrón más prevalente (47%), seguido del remodelado concéntrico (22,9%) y de la HVI excéntrica (14%).
Los hallazgos ecocardiográficos presentados en este estudio indican la necesidad de futuras investigaciones sobre el sistema cardiovascular, preferiblemente con muestras más grandes, ya que -con el aumento de la esperanza de vida- está cada vez más presente la HTA en la práctica médica y la modulación de cambios en diferentes órganos y funciones del organismo, que se ha asociado al proceso de envejecimiento18.
La principal limitación de la actual investigación podría ser el diseño transversal para la obtención de los datos, debido a que se realizó una sola medida de la presión arterial de 24 horas. Es posible que haya variaciones en el patrón circadiano si se repitiese otro día la medida.
Debido a la alta prevalencia de las alteraciones geométricas del ventrículo izquierdo y su importancia para estratificar el riesgo cardiovascular en los hipertensos, se debe evaluar si la terapia antihipertensiva guiada por la información ecocardiográfica sobre las características anátomo-funcionales del ventrículo izquierdo, pudiera tener un impacto sobre la prevalencia de las alteraciones geométricas y en el riesgo cardiovascular de los hipertensos.
CONCLUSIONES
Predominaron los pacientes del sexo femenino, color blanco de piel, edad entre 46 y 65 años, con sobrepeso y obesidad, e hipertensión arterial leve con poco tiempo de evolución. La presión arterial nocturna estuvo levemente elevada con predominio del perfil circadiano alterado a razón de los no dipper. Los patrones geométricos del ventrículo izquierdo se comportaron de forma similar en pacientes con y sin HTA nocturna.
