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INTRODUCCIÓN
La aorta es la arteria más grande del cuerpo, y tiene un amplio recorrido torácico y otro abdominal. Su pared, que soporta grandes presiones durante el período eyectivo ventricular, está constituida por tres capas: la íntima, más interna; la media, músculo-elástica; y, finalmente, la adventicia, fibrosa y más externa. Durante el envejecimiento las capas musculares son sustituidas por fibras de colágeno, que la hacen más vulnerable a diferentes alteraciones, como los aneurismas y las disecciones.
El aneurisma de la aorta abdominal es la afectación más frecuente en ese segmento arterial, donde también se puede encontrar disección, pero con una menor incidencia (< 2%)1,2. Esta enfermedad se produce a partir de una laceración, desgarro o rotura intimal, con la consecuente separación longitudinal de las capas de la pared y la aparición de una falsa luz con flujo en su interior. La disección de la aorta abdominal (DAA) es una afección generalmente grave (15% de rotura aórtica)1, con una presentación clínica variable e inespecífica, lo que dificulta su diagnóstico en los servicios de urgencias. En las primeras 48 horas la mortalidad suele ser de aproximadamente un 1%, a la semana podría alcanzar el 75% y hasta un 95% dentro del primer mes3.
La primera clasificación de la disección aórtica mundialmente aceptada corresponde a DeBakey4, que tiene en cuenta el origen de la rotura intimal y la extensión de la disección. Aproximadamente 10 años más tarde, en 1970, Stanford5 presenta a la comunidad científica una clasificación más simple, en dependencia de la afectación o no de la aorta ascendente en su porción proximal. Sin embargo, ninguna de las dos clasificaciones incluye las disecciones aórticas precisamente iniciadas en la aorta abdominal.
No solo es una afección poco frecuente, y potencialmente mortal, sino que comparte factores de riesgos con otras enfermedades cardiovasculares como los aneurismas aórticos abdominales y torácicos, y la propia cardiopatía isquémica. Su incidencia real en nuestro país es desconocida, y hasta la fecha solo se cuenta con presentaciones de casos aislados.
CASO CLÍNICO
Se trata de un hombre de 67 años de edad con antecedente de hipertensión arterial sin tratamiento regular. Acudió al cuerpo de guardia del Hospital Salvador Allende (La Habana, Cuba) por presentar dolor abdominal con irradiación a fosa ilíaca izquierda y espalda, de una semana de duración que no alivió con analgésicos. Se le realizó ultrasonido abdominal donde se encontró dilatación aneurismática de aorta abdominal, por debajo de la emergencia de las arterias renales, con diámetro anteroposterior de 34 mm, transversal de 50 mm y una longitud de 79 mm; con presencia de disección (colgajo flap] intimal) que se extiende hacia la ilíaca derecha.
Por tal motivo se ingresó en el Servicio de Cirugía Vascular y se realizó angiotomografía computarizada (Figura 1) que informa: aneurisma disecante de aorta abdominal yuxtarrenal que se extiende hasta la ilíaca común derecha, justo antes de su bifurcación. En su trayecto, la disección afecta la arteria polar inferior del riñón izquierdo, con isquemia de dicho territorio. Llama la atención la presencia del colgajo de disección, así como trombosis mural importante con estenosis de la luz de la arteria mesentérica superior a 2 cm de su origen.
Figura 1 Imágenes tomográficas que muestran la disección de la arteria aorta abdominal yuxtarrenal. A. Corte transversal. B. Reconstrucción multiplanar donde se observa su extensión hasta la arteria ilíaca común derecha (flechas).
Se realizó química sanguínea que demostró valores dentro de los parámetros normales. En el electrocardiograma, la radiografía de tórax y el ecocardiograma no se encontraron alteraciones. Se decidió tratamiento quirúrgico (Figura 2) y se realizó aneurismectomía de aorta abdominal infrarrenal con fenestración de colgajo íntimo-medial e interposición de injerto bifurcado de dacrón 18 x 9 mm, con anastomosis proximal término-terminal en aorta y término-terminal distal en ambas arterias ilíacas comunes, próximo a su bifurcación con las ilíacas externas. Ambas arterias hipogástricas quedaron permeables. El paciente salió del quirófano con pulsos distales fuertes y sincrónicos, y tuvo una evolución posterior favorable.
COMENTARIO
En el mecanismo de producción de la DAA intervienen factores anatómico-estructurales y hemodinámicos. El deterioro de las propiedades mecánicas de la pared, usualmente de causa degenerativa, constituye un denominador común en la disección espontánea6. Otros factores que afectan la hemodinámica del cuerpo humano, como la hipertensión arterial y la disfunción endotelial contribuyen directamente a la rotura o laceración de la pared del vaso.
Al igual que en otras series revisadas, la hipertensión arterial constituye un factor de riesgo importante en la DAA (entre el 51-78% de los pacientes tienen hipertensión arterial sistémica)7. Según Graham et al.8, cerca del 70% de las disecciones fueron espontáneas, como es el caso del paciente que se presenta, seguida de la causa traumática (15%).
Por su variada presentación clínica, que incluye dolor abdominal o torácico, o ambos, manifestaciones isquémicas a diferentes niveles, en dependencia de los vasos afectados, y un porcentaje nada despreciable (17%) que cursa de forma asintomática2, el diagnóstico se sustenta a partir de las técnicas de imágenes9. Su confirmación (cerca del 75%) se realiza a partir de la tomografía axial computarizada, aunque también podría realizarse con la ayuda de la ecografía, la angiografía convencional o con angio-resonencia magnética10.
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos depende de la anatomía de la disección, los parámetros hemodinámicos del paciente, la edad y sus comorbilidades11. Según numerosas publicaciones12,13, la reparación endovascular y el tratamiento quirúrgico, en dependencia de la necesidad de cada caso en particular, serían las alternativas terapéuticas más acertadas en esta enfermedad.
CONCLUSIONES
La disección de la aorta abdominal es una enfermedad con baja incidencia, más frecuente en pacientes hipertensos. Su evolución suele ser potencialmente mortal de no realizarse un diagnóstico precoz. Las técnicas de imagen, sobre todo la angiotomografía, constituyen la piedra angular en el diagnóstico. La reparación endovascular y la quirúrgica son las medidas más eficaces para el tratamiento de esta enfermedad.
