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INTRODUCCIÓN
El pseudoaneurisma es aquel hematoma pulsátil y encapsulado producido tras la rotura de todas las túnicas del vaso y contenido por tejidos vecinos circundantes. Dicho de otra forma, es una ruptura contenida, formada por la disrupción de las tres capas de la pared arterial y limitada por las estructuras perivasculares que le dan la apariencia de un saco con un cuello comunicante al vaso afectado1.
Además de los tejidos perivasculares, las paredes del pseudoaneurisma están formadas por elementos del coágulo que van creciendo progresivamente y mantienen un flujo sistólico y diastólico relacionado con la luz arterial a través del cuello2. Las causas más frecuentes son: traumas, procedimientos angiográficos (es una de las complicaciones más importantes después de una cateterización arterial), infecciones y aneurismas en la enfermedad de Kawasaki1. Otra causa frecuente es la asociada a intervenciones quirúrgicas previas y especialmente a aquellas de estructuras vasculares, donde aparentemente el riesgo se eleva de forma significativa. La cirugía vascular protésica constituiría el antecedente quirúrgico más importante en cuanto a la aparición de este trastorno e, incluso, la aparición de un pseudoaneurisma es considerada por muchos autores como una complicación tardía de la cirugía protésica aorto-ílíaca, que se presenta hasta en un 6% de los pacientes3.
El hallazgo clínico más obvio es una masa pulsátil, donde frecuentemente hay asociados ruidos sistólicos sobre la masa, que a veces es confundida con un absceso o hematoma por ser blanda y caliente4. En dependencia del tamaño del saco existen síntomas de compresión de estructuras vecinas, como nervios, venas y otras arterias1.
El cuadro clínico es muy variado, algunos pueden permanecer asintomáticos y resolver de forma espontánea; otros presentan dolor, parestesia e impotencia funcional. Las principales complicaciones asociadas al pseudoaneurisma son: crecimiento progresivo y rotura, necrosis cutánea, embolia distal y síntomas neurológicos secundarios a compresión local. Al examen físico se palpa una masa pulsátil, por lo general dolorosa, que a la auscultación presenta soplo. Los estudios de imágenes más utilizados para corroborar el diagnóstico son la ecografía-Doppler -técnica inicial, que incluso se emplea para guiar la mayoría de los procedimientos terapéuticos2-, con una sensibilidad de 94% y especificidad de 97%; además de la angiotomografía con 97 y 98,7%, respectivamente. No obstante, la prueba más fidedigna es la arteriografía4.
Cuando el pseudoaneurisma tiene diámetro inferior a los 3 cm, por lo general resuelve con tratamiento conservador en el primer mes, aunque esta técnica muestra resultados impredecibles y necesita seguimiento del paciente. La compresión manual o asistida con dispositivos compresivos, guiada por ecografía-Doppler, ha llegado a ser la primera línea de tratamiento de los pseudoaneurismas en algunos centros, lo que disminuye la estadía hospitalaria y la necesidad de reparaciones quirúrgicas; no obstante, presenta alta incidencia de recidivas y complicaciones2. El principio básico de la reparación vascular es lograr el control proximal y distal previo al abordaje del sitio dañado5.
CASO CLÍNICO
Hombre de 76 años de edad con antecedentes de hábito de fumar, hipertensión arterial (desde hace 30 años), insuficiencia arterial periférica crónica, estadio IIb (desde hace 20 años), insuficiencia renal crónica (desde hace 7 años), actualmente en estadio V con necesidad de hemodiálisis, y cirugía previa: baipás aorto-bifemoral por una oclusión aorto-ilíaca, que fue ejecutada en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular hace 13 años; quien había acudido a consulta hace aproximadamente dos años con aumento de volumen en región inguinal izquierda, por lo que se le realizó eco-Doppler y se constató una tumoración pulsátil, con flujo y turbulencias, en relación con el sitio de anastomosis de la prótesis con la arteria femoral. Se diagnosticó un pseudoaneurisma para-anastomótico (PAPA) que, por la edad y las comorbilidades del paciente, se dejó evolucionar con tratamiento y seguimiento médicos.
El paciente abandonó el seguimiento y en esta ocasión acudió a consulta porque la tumoración había crecido (Figura 1) y presentaba lesión isquémica en relación al pseudoaneurisma complicado con isquemia cutánea. Se les explicaron al paciente y sus familiares los riesgos de la ruptura del saco pseudoaneurismático, por lo que se ingresó para tratamiento médico-quirúrgico, previo consentimiento informado.
Los exámenes complementarios arrojaron los siguientes resultados: hemoglobina 9,2 g/dL, glucemia 6,2 mmol/L, creatinina 600 µmol/L, colesterol 6,3 mmol/L, triglicéridos 1,2 mmol/L, plaquetas 150 × 109/L, tiempo de sangramiento y coagulación 2 y 6 minutos, respectivamente, y leucograma 15 000 (81,4% de polimorfonucleares).
Se inició tratamiento con vancomicina a dosis renal antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. La técnica empleada fue la siguiente: previa aplicación de medidas de asepsia y antisepsia se realizó incisión a nivel de la fosa iliaca izquierda (Figura 2A) para realizar control del cabo proximal protésico y, a nivel del pliegue inguinal con extensión en dirección distal de todo el tercio superior del muslo, para controlar el cabo distal en las arterias femorales superficial y profunda. Se procedió a realizar resección del saco aneurismático (Figura 2B) y anastomosis término lateral del segmento protésico en la bifurcación de la arteria femoral superficial con la profunda. Además, se hizo necrectomía de la piel dañada. El paciente salió del quirófano sin complicaciones, con la extremidad viable y fue egresado, sin complicaciones posquirúrgicas, a los 15 días del procedimiento.
COMENTARIO
La aparición de un pseudoaneurisma es considerada una complicación tardía de la cirugía protésica aorto-ilíaca, que se presenta en el 6% de los pacientes2. Según Bretón Gutiérrez et al.6, este padecimiento se reconoce en los estudios de Galeno, Pare, Hunter y Hallowell; este último, en 1761, fue el iniciador de su tratamiento. Las lesiones de la arteria ilíaca son poco frecuentes (0,03%), en la femoral son de alrededor de 25%, y predomina en hombres en relación 7:1, respecto a las mujeres.
Es indiscutible que la ecografía es la técnica inicial de elección para su diagnóstico e incluso para guiar su tratamiento percutáneo si fuera necesario. Se identifica una imagen ecolúcida cuya periferia está ocupada por material ecogénico, que corresponde a trombo. El flujo, al Doppler color, presenta el signo del «yin-yang», y al pulsado, un patrón bidireccional de tipo «to and fro» (hacia delante y hacia atrás). El estudio de imagen se complementa con la angiotomografía, lo que permite valorar mejor el árbol arterial. La sensibilidad del Doppler color para identificar un pseudoaneurisma es de 94%, con especificidad del 97,6%; mientras que la tomografía posee una sensibilidad y especificidad de 95% y 98,7%, respectivamente. Esta última es más rápida, evalúa estructuras profundas, así como la morfología, el tamaño del cuello y el vaso nutricio, y diagnostica complicaciones como el sangrado activo; además, no es operador dependiente. Asimismo, cuenta con algunas desventajas: utiliza radiaciones ionizantes y contraste yodado intravenoso1.
El pseudoaneurisma para-anastomótico ocurre con la misma frecuencia después de intervenciones de reparación aneurismática o por enfermedad oclusiva. Sus causas también incluyen fatiga de la pared arterial, el material de sutura y la prótesis arterial utilizada. Informes más antiguos incluyen ambos: el material de sutura y el de la prótesis, aunque estos problemas son menos comunes con los materiales modernos7. Según Ricotta7, en un estudio realizado por Shah et al., se encontró que de un total de 1000 pacientes con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE), un 94% no desarrolló pseudoaneurisma, lo que implica un mayor beneficio de este material. Aspecto resaltado por Berman et al. (también citado por Ricotta7), quienes encontraron un aumento significativo del porcentaje de dilatación en las prótesis de Dacron (49%) frente a las de PTFE (20%).
Varias estrategias terapéuticas se han desarrollado para tratar esta complicación, las más importantes incluyen: reparación por compresión guiada por ultrasonido, reparación quirúrgica y, en las últimas décadas, los tratamientos percutáneos mínimamente invasivos8. La cirugía fue, por mucho tiempo, el único tratamiento disponible para el pseudoaneurisma, pero después de la década del 90, con la incorporación de los procedimientos intervencionistas, el tratamiento quirúrgico ha perdido el protagonismo; no obstante, mantiene sus indicaciones muy puntuales. En el caso de los pseudoaneurismas con crecimiento progresivo y en los complicados con rotura, la rápida disponibilidad de la cirugía prevalece sobre los demás métodos. Asimismo, se prefiere la cirugía en el pseudoaneurisma femoral infectado, la isquemia distal y el déficit neurológico del miembro afectado.
Según Valdés Dupeyrón et al.2, en la serie de San Norberto et al., que incluyó a 79 pacientes, el 71% presentó algún tipo de complicación en los primeros 30 días, con necesidad de transfusión en el 53%. La tasa de infección y dehiscencia de la sutura fue de 19 y 12,7%, respectivamente, y la mortalidad relacionada con la cirugía, fue de 3,8%.
Otro método utilizado en muchas instituciones médicas es la inyección de trombina, factor II de la coagulación, que convierte al fibrinógeno en fibrina activa y favorece la formación de un trombo. Se inyecta bajo seguimiento ecocardiográfico en el interior del pseudoaneurisma hasta que cese su flujo sanguíneo2. También se ha empleado la inyección de colágeno bovino purificado, que es fácilmente aceptado por los pacientes y no requiere medicación analgésica sistémica durante el procedimiento. Con esta técnica se logra la obliteración del pseudoaneurisma en aproximadamente 10 segundos. Cuando el colágeno entra en contacto con la sangre, las plaquetas se agregan en él y liberan factores de coagulación que, junto con los factores del plasma, forman una matriz de fibrina. Este colágeno es finalmente degradado y progresivamente se reabsorbe por granulocitos y macrófagos2.
CONCLUSIONES
La aparición de un pseudoaneurisma está relacionada con el sexo, el material protésico, el tiempo que transcurre desde la cirugía y el seguimiento ultrasonográfico del postoperatorio. La elección del tratamiento quirúrgico depende de las complicaciones, los riesgos para el paciente y sus comorbilidades asociadas.
