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INTRODUCCIÓN
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se define como un aumento de la masa del ventrículo izquierdo que presenta un aumento en el tamaño de las células musculares (los miocitos); por lo tanto, es el aumento de tamaño de esa parte del órgano. Una de sus principales causas es la hipertensión arterial1.
El índice de Sokolow-Lyon es uno de los criterios utilizados para el diagnóstico de HVI por medio del electrocardiograma (ECG). Se obtiene al sumar el voltaje (medición de la amplitud) de las ondas S en V1 más el de la R de V5 o V6. Un resultado igual o mayor de 3,5 mV (35 mm) confirma su diagnóstico2,3.
La HVI constituye un gran problema entre los pacientes con hipertensión arterial (HTA) a nivel mundial, lo cual es evidente en la población cubana donde alrededor del 30% la padecen; además, la HVI se relaciona con diversas enfermedades como insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, aumento de la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio, dilatación de la raíz aórtica, muerte súbita cardíaca y aparición de eventos cerebrovasculares4.
El ECG, específicamente el índice de Sokolow-Lyon, constituye un método diagnóstico muy útil para la confirmación de la HVI en estos enfermos, lo que se complementa con otras pruebas diagnósticas como el ecocardiograma, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética.
Mediante los estudios ecocardiográficos la HVI se clasifica en concéntrica o excéntrica, ambas con aumento del índice de masa del ventrículo izquierdo, pero la primera tiene un espesor relativo de pared aumentado con diámetro ventricular normal, y la segunda es a la inversa: aumento del diámetro de la cavidad ventricular izquierda con espesor relativo de la pared normal5-7.
Hasta el momento, el índice de Sokolow-Lyon no tiene mucha sensibilidad, a pesar de su alta especificidad, según investigaciones al respecto5,6, pero la mayoría de esos estudios se han realizado en poblaciones ambulatorias y no en pacientes hospitalizados; por lo que motiva precisar si en estos últimos la sensibilidad y su valor predictivo positivo mejoran. De igual manera motivó a realizar la investigación el hecho de encontrar poca bibliografía al respecto: en la base de datos SciELO no aparece ningún artículo en relación con el tema tratado y en Cuba no existe publicada ninguna tesis que aborde este tema, tampoco se conoce de la existencia de algún estudio en curso con este propósito; únicamente en la revista CorSalud se encontró una investigación sobre el valor de los criterios electrocardiográficos en el diagnóstico de HVI, entre ellos el índice de Sokolow-Lyon, en pacientes en hemodiálisis8.
Por estas razones, el objetivo de esta investigación fue evaluar el rendimiento diagnóstico del índice de Sokolow-Lyon para la HVI en pacientes hospitalizados.
MÉTODO
Clasificación y contexto del estudio
Se realizó un estudio de evaluación de medios diagnósticos, observacional retrospectivo y analítico, desde enero de 2017 hasta marzo de 2019 en el Hospital Militar Carlos J. Finlay de La Habana, Cuba.
Población en estudio
El universo, que coincidió con la muestra, estuvo constituido por 122 pacientes hospitalizados procedentes de las salas de los servicios de Medicina Interna, Nefrología y Neurología del mencionado hospital, los cuales fueron seleccionados por los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión y exclusión
Se seleccionaron los pacientes mayores de 20 años de edad, hospitalizados en las salas de los servicios médicos indicados, que no tuvieran manifestaciones electrocardiográficas de trastornos de la conducción como bloqueos completos de rama derecha o izquierda, hemibloqueos, bloqueos aurículo-ventriculares o hipertrofia ventricular derecha.
Técnica y procedimientos
A partir de la historia clínica de cada paciente se recogieron algunas variables sociodemográficas (edad y sexo) y sus factores de riesgo (tabaquismo, antecedentes de HTA, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica); además, a todos se les realizó un ECG convencional de 12 derivaciones y un estudio ecocardiográfico transtorácico.
Obtención y análisis de los datos electrocardiográficos
El instrumento empleado en la realización del ECG fue el Cardiocid IIB, un sistema electrocardiográfico de 12 derivaciones fabricado en el Instituto Central de Investigación Digital (ICID) de La Habana, Cuba; comercializado por Combiomed. La técnica utilizada fue la recomendada por el Comité de Electrocardiografía y Arritmias de la American Heart Association9, con una velocidad de registro de 25 mm/s y una calibración ajustada a 1 mV/cm.
Los ECG fueron analizados manualmente por 2 investigadores de forma independiente, de donde se obtuvieron los datos referentes al voltaje de la onda R en las derivaciones precordiales de V1, V2, V5 y V6, para determinar la presencia de HVI, a través del cálculo del índice de Sokolow-Lyon, que se consideró positivo cuando la suma de la onda S en V1 más la R de V5 o V6 fue ≥ 35 mm.
Obtención y análisis de datos ecocardiográficos
Los ecocardiogramas transtorácicos fueron realizados por dos especialistas en cardiología del Hospital Militar Carlos J. Finlay (La Habana, Cuba), para lo cual se utilizaron equipos Aloka Alpha 5 Pro Sound y Philips EPIQ. La técnica empleada fue la recomendada por la American Society of Echocardiography7.
Se obtuvieron variables específicas para la valoración y el diagnóstico de HVI (Tabla 1). La masa ventricular izquierda (MVI) fue calculada por la fórmula de Devereux10: MVI en gramos = 0,8 × 1,04[(DDVI + TIVd + PPVId)3 - DDVI3] + 0,6; donde DDVI, TIVd, PPVId representan los valores, en centímetros, del diámetro del VI y los grosores del tabique interventricular y la pared posterior, todos en diástole. Además, se calculó del engrosamiento relativo de la pared ventricular (cm) mediante la fórmula: 2PPVI/DDVI, la cual permite categorizar la HVI en concéntrica (≥ 0,42) o excéntrica (< 0,42), y permite la identificación de remodelado concéntrico cuando la masa ventricular es normal con incremento del engrosamiento relativo de la pared ventricular.
Procesamiento estadístico
La información obtenida fue procesada a través del programa Microsoft Office Excel 2013. Para la descripción de variables continuas se emplearon las funciones estadísticas de media y desviaciones estándar y para la de las variables cualitativas, la distribución de frecuencia. En la estimación de la utilidad del ECG, se calcularon: la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, y la razón de probabilidad o verosimilitud (likelihood ratio) positiva y negativa.
Aspectos éticos de la investigación
Para llevar a cabo este estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay. Su realización no implicó riesgo para los pacientes, pues las pruebas diagnósticas realizadas forman parte su evaluación periódica y ambas, el ECG y el ecocardiograma, son exámenes no invasivos. Todos los pacientes ofrecieron su consentimiento y participaron voluntariamente en el estudio.
RESULTADOS
En la tabla 2 se realiza una descripción cuantitativa y cualitativa de las variables clínicas de la población total de estudio (122 casos), donde se observa un predominio de las personas mayores de 45 años (77,9%), del sexo masculino (59,8%) y con HTA (77,0%).
El patrón descriptivo predominante en el ecocardiograma, para el total de pacientes, fue la HVI (71,3%), en consonancia con un aumento de la masa del VI tanto en mujeres como en hombres (Tabla 3), a predominio de la HVI concéntrica (56,6%). En los 87 pacientes en quienes se confirmó la HVI por ecocardiografía, se observó un predominio de las formas graves (52,9%) y concéntricas (79,3%) (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución según tipo y grado de la hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiografía (n=87).
Al analizar la utilidad de los criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de HVI (Tabla 5), el índice de Sokolow-Lyon presentó una alta especificidad (83%) y altos valores predictivos positivos (85%), con una razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva de 2.28.
La utilidad del electrocardiograma para identificar el tipo de HVI (Tabla 6) fue mayor para las formas concéntricas, donde el índice de Sokolow-Lyon alcanzó una especificidad de 72,2%, un valor predictivo positivo de 85,3% y una razón de probabilidad (odds ratio [OR]) de 1,89. Por otra parte, la utilidad de este índice fue mayor en la detección de la HVI grave respecto a la no grave (Tabla 7), con 73,2% de especificidad, un valor predictivo positivo de 67,6% y una OR de 2,73.
Tabla 6 Utilidad del índice de Sokolow-Lyon en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y excéntrica, en relación con el ecocardiograma.
DISCUSIÓN
El ECG es un estudio de mucho valor en las afecciones del corazón, además de ser accesible, de bajo costo y encontrarse disponible en todos los centros de atención primaria, secundaria y terciaria. El índice de Sokolow-Lyon es muy útil para la detección de HVI; esta, a su vez, en ocasiones, puede ser un indicador de mal pronóstico, cuya expresión en la clínica es la insuficiencia cardíaca.
La edad promedio de la población estudiada en la presente investigación fue de 58 años, lo que puede responder a la mayor incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la HTA, al aumentar la edad. Predominó el sexo masculino, donde se ha demostrado mayor número de factores de riesgo cardiovascular, como el hábito de fumar, el consumo de bebidas alcohólicas y dieta inadecuada, así como una mayor incidencia de HTA. Esta enfermedad resultó ser el antecedente patológico personal más frecuente en la presente investigación, lo cual es un resultado esperado pues está descrita en la bibliografía médica como la principal causa de HVI. Estos resultados son similares a los obtenidos por Suárez et al.8 y Rodrigues et al.11.
El índice de Sokolow-Lyon resultó tener baja sensibilidad (39,1%), elevada especificidad (83%) y alto valor predictivo positivo (85%), lo que se corresponde con los resultados de Suárez et al.8 en 80 pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada y tratamiento de hemodiálisis, donde la edad promedio fue de 52 años y predominaron el sexo masculino y la hipertensión arterial. En ese estudio se encontraron valores de sensibilidad de 43%, especificidad de 86% y un valor predictivo positivo de 89% por lo que se puede apreciar que las diferencias existentes son mínimas con respecto a nuestra investigación.
En los estudios de Rodrigues et al.11, Rojas Fariñas et al.12 y Gonzáles et al.13 también se encontró una gran variabilidad en el número de casos en los que fue positivo el índice de Sokolow-Lyon, diferencia que puede justificarse por varias razones como el reducido tamaño de la población de estudio, las diferencias en cuanto a la situación clínica de los pacientes y la presencia de alteraciones electrocardiográficas concomitantes (trastornos de la conducción intraventricular y aurículo-ventricular) que se excluyeron del presente estudio. Sin embargo, todas las investigaciones revisadas mantienen en común que el índice de Sokolow-Lyon fue positivo en menos del 50% de la población estudiada.
A pesar de la baja sensibilidad de este índice, su alto valor predictivo positivo le confiere mayor utilidad para el diagnóstico de HVI que para descartarla, ya que un resultado positivo puede ser, con mayor probabilidad, un diagnóstico positivo8,13-16. En cambio, pacientes con HVI -sobre todo leve- demostrada en el ecocardiograma, pueden tener un ECG sin patrón de hipertrofia ventricular. Igual ocurrió con la razón de verosimilitud (likelihood ratio) positiva, pues en el presente estudio se encontró que el índice de Sokolow-Lyon tuvo una probabilidad de 2,28 veces de resultar verdaderamente positiva para HVI; mientras que la razón de verosimilitud negativa muestra que la prueba tuvo una probabilidad de solo 0,78 veces de dar verdaderamente negativa en los pacientes sanos. Estos resultados difieran levemente de los de Suárez et al.8, posiblemente debido a las características clínicas de sus pacientes, que presentaban un mayor riesgo cardiovascular y en un mayor número de ellos se demostró HVI grave, en contraste con la población de la presente investigación donde las características clínicas son más variadas.
En el ecocardiograma predominaron las formas concéntricas de HVI y el índice de Sokolow-Lyon resultó tener un mayor rendimiento diagnóstico para este tipo de hipertrofia que para las excéntricas: sensibilidad (42,0 vs. 27,8%), especificidad (72,2 vs. 58,0%), valor predictivo positivo (85,3 vs. 14,7%) y negativo (24,5 vs. 75,0%), y OR (1,89 vs. 0,53). Estos resultados son similares a los obtenidos por Denis et al.17 y Suárez et al.8, pues en esta última investigación, realizada en pacientes con necesidad de hemodiálisis periódica por insuficiencia renal grave, se encontraron mejores valores de rendimiento diagnóstico para la HVI concéntrica frente a la excéntrica: sensibilidad (48 vs. 28%), especificidad (71 vs. 51%), valor predictivo positivo (84 vs. 16%) y valor predictivo negativo (31 vs. 68%).
Situación parecida ocurrió en la identifición de la gravedad de la HVI mediante el índice de Sokolow-Lyon, pues su positividad tuvo una probabilidad 2,73 veces mayor de acertar el diagnóstico en la HVI grave, frente a 0,37 veces en las no graves. Estos resultados son similares a los encontrados por Suárez et al.8 y Denis et al.17, lo que demuestra el alto valor diagnóstico de este criterio electrocardiográfico para la HVI grave, sin importar las características clínicas de la población de estudio.
Estos hallazgos confirman que el índice de Sokolow-Lyon puede ser un predictor de mortalidad y riesgo cardiovascular en los pacientes ingresados.
CONCLUSIONES
En pacientes hospitalizados, donde la prevalencia de hipertensión arterial es elevada, el criterio de Sokolow-Lyon presentó alta utilidad diagnóstica para la hipertrofia de ventrículo izquierdo, así como para confirmar los casos que verdaderamente la padecían. Su rendimiento diagnóstico fue mayor para los casos con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y para sus formas graves.
