Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El edema agudo de pulmón (EAP) es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda en un servicio de urgencias. Supone un gran porcentaje de ingresos hospitalarios, y es la primera causa de hospitalización y de consulta en los servicios de urgencias en pacientes mayores de 65 años1-3.
En Estados Unidos y Europa entre un 18-40% de los enfermos con EAP requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI) y un 6,7% necesitó soporte ventilatorio (72,4% de forma no invasiva y 27,6% de forma invasiva)4-6.
La ventilación no invasiva (VNI) ha sido utilizada en las últimas dos décadas como método alternativo de oxigenación en el tratamiento del EAP. Comparada con los sistemas tradicionales, mejora de forma precoz los parámetros clínicos y gasométricos, disminuye el porcentaje de intubaciones orotraqueales, los ingresos en UCI, con escasas complicaciones y sin aumentar el riesgo de presentar un evento coronario. Existe suficiente evidencia que confirma la reducción de la mortalidad de los enfermos con EAP tratados con VNI1,7,8.
El objetivo de esta investigación fue describir los resultados del empleo de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con edema pulmonar agudo de origen cardiogénico.
METODO
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 54 pacientes con el diagnóstico referido, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital Provincial Saturnino Lora, de la ciudad de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero de 2019 hasta enero de 2020. El universo estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico de EAP que ingresaron en el período señalado, de donde se seleccionó la muestra con los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Se excluyeron los enfermos con circunstancias que contraindicaran, de forma absoluta, la VNI1.
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les aplicó el protocolo de ventilación mecánica no invasiva mediante el ventilador convencional disponible1,2.
Se utilizó la máscara facial nasobucal del tamaño más adecuado para el paciente. Se inició con modalidad de presión positiva continua (CPAP) con presión espiratoria (PEEP) de 3-5 cmH2O, que se aumentó progresivamente hasta observar una adecuada sincronización paciente/ventilador (ausencia de esfuerzos inspiratorios no efectivos) y lograr volúmenes adecuados, al ajustar flujo, frecuencia de seguridad y fracción inspirada de oxígeno (FiO2). En algunos enfermos fue necesario añadir presión inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP) en la modalidad de doble nivel de presión (BiPAP). Las pausas de ventilación fueron breves. Durante el procedimiento se monitorizaron las variables de interés en la investigación. Se analizaron los parámetros clínicos, ventilatorios y gasométricos al ingreso y a los 60 minutos de tratamiento.
RESULTADOS
En la tabla 1 se observa que predominó la edad de 62 ± 9,4 años. El sexo masculino estuvo representado por el 70,4% de los enfermos y más del 90% tuvo éxito con el tratamiento.
Al aplicar la VNI a estos pacientes con EAP se constató una disminución de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial sistólica después de 1 hora de tratamiento (Tabla 2). En cuanto a los resultados con respecto a los parámetros hemogasométricos se observa que, en este lapso de tiempo, se logró una mejoría evidente de todos (con asociación estadísticamente significativa [p ˂0,001]), excepto para el bicarbonato.
Tabla 2 Parámetros clínicos y hemogasométricos en pacientes con edema agudo de pulmón tratados con ventilación no invasiva.
Cuando se analizan los parámetros ventilatorios (Tabla 3), se observó la necesidad de una media de PEEP mayor (PEEP 6 ± 2,1 cmH2O) en aquellos donde fracasó la estrategia ventilatoria planificada (VNI). Sin embargo, la presencia de fuga, la no aceptación de la interfase y la presencia de asincronía no fueron parámetros ventilatorios que influyeron en el fracaso. El tiempo de aplicación, en horas, de la VNI fue mayor en aquellos que tuvieron éxito, para un valor medio de 8 horas.
DISCUSIÓN
La insuficiencia respiratoria hipoxémica, acompañada o no de hipoventilación alveolar, es una causa frecuente de consulta en la sala de emergencias y de complicación frecuente entre los pacientes hospitalizados. Entre sus causas, que son variadas, el EAP -como consecuencia de falla cardíaca izquierda aguda-, posee una prevalencia importante1,4,9.
Entre las estrategias de tratamiento del EAP se incluyen métodos farmacológicos y no farmacológicos, y su principal objetivo es mejorar los componentes fisiopatológicos y la sintomatología del paciente, debida al proceso mórbido, con el fin de evitar la implementación de estrategias invasivas de soporte y sus inherentes complicaciones. Entre las estrategias no farmacológicas a utilizar se describen la oxigenoterapia y la VNI2,10-12.
En la disfunción aguda del ventrículo izquierdo intervienen, entre otros factores, el déficit de contractilidad y los desajustes de precarga (hipervolemia o insuficiencia mitral) y poscarga (aumento de la impedancia aórtica por hipertensión arterial o por estenosis aórtica). La causa de la insuficiencia respiratoria se establece por un incremento sustancial de la presión capilar pulmonar, con la consecuente inundación alveolar de trasudado capilar que determina trastornos del equilibrio entre la ventilación y perfusión pulmonar, así como cortocircuito (shunt) capilar de derecha a izquierda. Ambas circunstancias fisiopatológicas determinan la reducción de la distensibilidad (compliance) pulmonar y la hipoxemia grave, con el consecuente incremento de la carga fisiológica para establecer una adecuada ventilación alveolar; lo que conlleva un consecuente riesgo de fatiga muscular y eventual hipoventilación alveolar1,2.
La ventilación mecánica no invasiva con aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejora la capacidad funcional residual y reduce el shunt, el desequilibrio ventilación/perfusión y la carga inspiratoria, con la consecuente mejoría de la hipoxemia. De este modo, se sientan las bases para el uso con éxito de la VNI en el escenario de la insuficiencia cardíaca izquierda aguda.
Si bien en la literatura existen planteamientos confusos, respecto a que el uso de la VNI en la disfunción ventricular izquierda aguda podría incrementar la prevalencia de infarto agudo de miocardio en los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria en quienes se aplique, revisiones sistemáticas sobre el tema parecen dirimir la cuestión, y desestiman el riesgo13-15.
El soporte ventilatorio no invasivo cumple sus objetivos cuando garantiza una apropiada sincronía paciente/ventilador. Un factor decisivo para lograrlo es que los respiradores sean muy sensibles y que, por supuesto, los parámetros prefijados respondan a las necesidades de oxigenación y ventilación alveolar12. No obstante, a veces no es solo la calidad de la interfase la que define la factibilidad de esta técnica ventilatoria: un programa flexible, un desencadenante (trigger) o sensibilidad adecuados, un volumen corriente (tidal) que compense la fuga -casi inevitable- de la interfase, y un ajuste de los tiempos inspiratorio y espiratorio, pueden definir que el paciente se sienta cómodo en los primeros minutos de la ventilación y sea más fácil convencerle de que debe soportar la máscara7,10-12.
El uso de la VNI en el EAP mejora los parámetros clínicos-gasométricos de forma rápida, con escasas complicaciones. Peter et al.8 describen el perfil epidemiológico del enfermo con EAP como el de un varón de edad avanzada (60-70 años), datos que coinciden con los de esta serie.
La rápida mejoría de la clínica cardiopulmonar concuerda con los diferentes estudios que demuestran que el uso precoz de la VNI (tanto en modo CPAP como BiPAP), frente a la oxigenación convencional, en el tratamiento del EAP, mejora tempranamente los parámetros clínicos y gasométricos, y reduce el número de intubaciones orotraqueales y el porcentaje de ingresos en UCI1,3.
En la investigación de Collins et al.14 el 51,8% de los casos son varones, con una edad media de 76,2 ± 10,9 años. El modo ventilatorio más usado fue la CPAP (60,1%), con presión media de 8,4 cmH2O; y las frecuencias respiratoria y cardíaca, la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y los parámetros gasométricos mejoraron tras una hora de VNI, al igual que en la presente serie.
En sentido general todas las variables clínicas luego de la aplicación de la VNI mostraron cambios de mejoría. Por otro lado, las mediciones de las constantes vitales y clínicas, en general, son -además de necesarias para los ajustes que permitan mejorar la aceptación del método, al provocar más confort y sincronía-, la mejor medida para definir, minuto a minuto, si el método es efectivo y si está produciendo los efectos deseados. Este seguimiento es una premisa en la ventilación artificial mecánica no invasiva.
En el estudio aleatorizado de Masip et al.11, el tiempo medio de tratamiento con VNI en urgencias fue de 4,25 horas, lo que evidencia la excelente respuesta a la terapéutica en este tipo de enfermos; resultado muy similar al informado en esta investigación, como también lo es en relación con el porcentaje de fracaso de la VNI, pues en la literatura se plantea que cerca de 9,8% no se benefician con este tratamiento. Diversos ensayos clínicos y metanálisis11-14 respaldan el uso de la VNI en la insuficiencia respiratoria por EAP, pues se ha demostrado su utilidad para mejorar los parámetros clínicos, ventilatorios y hemogasométricos, todo lo cual se corresponde con los resultados de la presente investigación.
