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Introducción
Actualmente, las infecciones del sistema nervioso en pacientes VIH/SIDA continúan siendo un problema de salud pública en países subdesarrollados, siendo el abandono del tratamiento antirretroviral (TARV) y la atención tardía en instituciones públicas de salud, una de las principales causas de reactivación de infecciones latentes y trastornos neurológicos, ocurridos en pacientes severamente inmunodeprimidos. Las lesiones focales del sistema neurológico central por toxoplasmosis cerebral (TC) son las más importantes y el riesgo de desarrollarlas está inversamente relacionado al nivel socioeconómico de la región en la que el paciente reside (Casanova-Sotolongo, Casanova-Carrillo & Casanova-Carrillo, 2002), lo que sugiere la existencia de inequidades en el acceso a tratamiento y adherencia al TARV. Globalmente, las personas que viven con VIH tienen un riesgo elevado (10 a 70%) de desarrollar complicaciones neurológicas por TC (Casanova-Sotolongo, et al., 2002; Castaño-Osorio, Sánchez-Vallejo, Franco-Andrew, González de Schoeder & Giraldo-García, 2007; Cecchini, Martinez, Astarita, Nieto, Giesolauro & Rodríguez, 2011; Durán, Mirazo & Combol, 1997; Lizarazo, Castro, De Arco, Cháves & Peña, 2006). Mientras que en los países de América Latina, la prevalencia de TC entre la población infectada con VIH oscila entre 7% a 40% (Casanova-Sotolongo et al., 2002; Durán, et al., 1997; Gómez-Marín, Alvarado, Hernández, Cuervo, & Saravia, 2001; Trujillo-Vizuet, Jiménez-Velásquez, & Mazariego-Arana, 2012). En Ecuador, la prevalencia de esta entidad no ha sido determinada y las estimaciones disponibles corresponden a mujeres seronegativas en edad reproductiva. La escasa literatura disponible se ha limitado a estudiar las características clínicas y neurológicas focalizadas en pacientes con VIH/SIDA a nivel descriptivo sin evaluar asociaciones estadísticas que permitan la identificación de factores predictores (Alarcón Guzmán, Bolaños León & Alarcón Avilés, 2004; Marcillo & Cevallos, 2014). Además, estudios anteriores no han considerado posibles diferencias en el riesgo de TC asociadas al sexo, lo cual es plausible tomando en cuenta que hay diferencias entre hombres y mujeres en la distribución de factores de riesgo de la entidad, producto de desigualdades socioeconómicas asociadas al sexo. Por ejemplo, las mujeres seropositivas son frecuentemente abandonadas por sus parejas lo que lleva a un empeoramiento de su nivel socioeconómico y de sus condiciones higiénico-sanitarias con lo que se incrementa el riesgo de infección por T. gondii.(Bangsberg, 2001)
Desde la actualización de los esquemas de TARV en Ecuador impulsados en el año 2008; la tasa de cobertura de pacientes con TARV se incrementó a 42%, a nivel nacional, en el año 2015 (Ecuador. Ministerio de Salud Pública, 2015). La prevalencia (estimada en dos hospitales de referencia en Guayaquil en el año 2015) de casos de coinfección toxoplasmosis/VIH en adultos del 10%. La asociación de esta entidad clínica con signos neurológicos focales severos, indica que hay obstáculos en el control de la epidemia del VIH que necesitan ser evaluados. (Jarrin, 2008).
Por tal razón, esta investigación utilizó datos secundarios recolectados entre el año 2013 y 2015, en dos hospitales públicos de referencia nacional en Ecuador para abordar los siguientes objetivos: 1) determinar las características socioeconómicas, serológicas y los principales signos neurológicos focales asociados a la TC por sexo. 2) Comparar la prevalencia de los factores predictores del síndrome convulsivo entre los casos con coinfección TC/VIH.
Desarrollo
La información para este estudio de serie de casos, proviene de una muestra probabilística de todos los casos con coinfección toxoplasmosis cerebral/VIH, diagnosticados entre el año 2013 al 2015 en dos hospitales de referencia nacional localizados en Guayaquil: Hospital de Especialidades de Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” y el Hospital de Infectología “Dr. José Rodríguez Maridueña” (tercer y cuarto nivel de atención, respectivamente). Ambos hospitales, tienen la mayor densidad poblacional de pacientes infectados con VIH o con VIH/SIDA del país, provenientes de las 3 regiones del país: Costa, Sierra y Oriente Ecuatoriano. Los criterios de inclusión fueron: ambos sexos (mujeres no embarazadas), mayores de 18 años y con expedientes médicos disponibles. La recolección de la información estuvo a cargo de un médico experto en VIH/SIDA e investigación científica, e incluyó la revisión exhaustiva de las historias clínicas que estuvieran completas, esto es, que incluyeran los biomarcadores serológicos y reportes tomográficos (TAC) o de resonancia magnética nuclear (RMN), que confirmaran la focalización neurológica durante la hospitalización entre los años 2013-2015. Nuestra población universo fue de 152 participantes elegibles, de los cuales solo 100 tuvieron información completa. El tamaño mínimo de la muestra obtenida fue de 100 casos y se calculó con la función Statcalc de Epi Info 7.0, en base a los siguientes parámetros: i) poder estadístico: 80%; ii) prevalencia de la TC en la población general asumida en 50%, debido a la carencia de estadísticas en el país; iii) la prevalencia de la TC en la población diagnosticada con VIH asumida en 23 %, que es el punto medio entre el país con menor (7%) y mayor prevalencia (40%) en América Latina (Durán, et al., 1997; Gómez-Marín, et al., 2001; Casanova-Sotolongo, et al., 2002; Trujillo-Vizuet, et al., 2012); iv) el nivel de confianza 95%.
Las variables incluidas en el estudio son descritas en anexos: 1) variables sociodemográficas: edad, grupo étnico, sexo, área de residencia, educación, estado marital, orientación sexual, consumo de sustancias, número de abandonos del TARV, entre otras. 2) Biomarcadores serológicas: linfocitos T-CD4, carga viral, niveles de IgG e IgM para toxoplasmosis, entre otras. 3) Variables neurológicas: localizaciones de los granulomas toxoplásmicos, signos neurológicos focales de la coinfección toxoplasmosis/VIH, y fondo de ojo. El diagnóstico por imágenes (TAC o RMN contrastadas) permitió determinar la presencia de imágenes granulomatosas múltiples, con edema perilesional, focalizadas en una región específica tal como núcleos basales, región frontotemporoparietal y mesencefálica, en el cerebelo y mesencéfalo. Los biomarcadores de pronóstico (grado de inmunodeficiencia) de la enfermedad VIH/SIDA y monitorización del éxito terapéutico durante el TARV están directamente correlacionados.
El análisis fue realizado en el programa StataMP v12. Estadísticas descriptivas estratificadas por sexo fueron inicialmente calculadas para evaluar la comparabilidad en la distribución de los predictores en los dos grupos. En esta etapa del análisis se calcularon con Fisher y Pearson chi-square. El primero se utilizó cuando los valores de las variables en la distribución bivariada era menor o igual a 5 en al menos una celda. Pearson chi-square se utilizó cuando todos los valores en la distribución bivariada eran mayores de 5. Análisis multivariado fue determinado mediante el modelo linear generalizado con regresión Poisson. Esta estrategia de análisis fue seleccionada debido a que la variable dependiente (síndrome convulsivo), mide el número de eventos ocurridos durante el período de estudio; además que nos permite un ajuste estadístico de los factores de confusión. El nivel de significancia estadística fue de 5%.
Tabla 1 Características socio-demográficas de los pacientes con coinfección toxoplasmosis y VIH de Ecuador.
| Variables | Perfil del paciente por género | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Femenino n=32 (100%) | Masculino n=68 (100%) | Total N=100 (100%) | valor P | ||
| Edad |
31.16±8.67 | 35.93±10.47 | 0.565∆ | ||
| 20-29 | 8 (25.0) | 18 (26.5) | 26 (26.0) | 0.339 | |
| 30-39 | 12 (37.5) | 31 (45.6) | 43 (43.0) | ||
| 40-49 | 10 (31.3) | 11 (16.2) | 21 (21.0) | ||
| >50 | 2 (6.2) | 8 (11.7) | 10 (10.0) | ||
| Grupos étnicos | |||||
| Descendiente-Español | 28 (87.5) | 59 (86.8) | 87 (87.0) | 0.313 | |
| Afro-Ecuatoriano | 2 (6.3) | 8 (11.8) | 10 (10.0) | ||
| Indígenas | 2 (6.2) | 1 (1.4) | 3 (3.0) | ||
| Orientación sexual | |||||
| Heterosexual | 31 (96.9) | 57 (83.8) | 88 (88.0) | 0.054 | |
| HSH, lesbiana | 1 (3.1) | 11 (16.2) | 12 (12.0) | ||
| Educación | |||||
| Analfabeto | 1 (3.1) | 2 (2.9) | 2 (2.0) | 0.600 | |
| Primaria | 15 (46.9) | 29 (42.6) | 45 (45.0) | ||
| Secundaria | 14 (43.8) | 29 (42.6) | 43 (43.0) | ||
| Universidad | 2 (6.2) | 8 (11.9) | 10 (10.0) | ||
| Área de residencia | |||||
| Rural | 26 (81.3) | 53 (77.9) | 79 (79.0) | 0.705 | |
| Urbana | 6 (18.7) | 15 (22.1) | 21 (21.0) | ||
| Estado de empleo | |||||
| Empleado | 1 (3.1) | 8 (11.8) | 9 (9.0) | <0.001 |
|
| Subempleado | 6 (18.8) | 42 (61.8) | 48 (48.0) | ||
| Desempleado | 25 (78.1) | 18 (26.4) | 43 (43.0) | ||
| Estado Marital | |||||
| Soltero | 5 (15.6) | 38 (55.9) | 44 (44.0) | <0.001 |
|
| Unión libre | 13 (40.6) | 18 (26.5) | 31 (31.0) | ||
| Casado | 3 (9.4) | 4 (5.9) | 7 (7.0) | ||
| Separado | 6 (18.8) | 7 (10.3) | 13 (13.0) | ||
| Viudo | 5 (15.6) | 1 (1.4) | 5 (5.0) | ||
| Consumo de sustancias | |||||
| No | 12 (37.5) | 4 (5.9) | 16 (16.0) | <0.001 |
|
| Si | 20 (62.5) | 64 (94.1) | 84 (84.0) | ||
| Consumo de alcohol | 16 (50.0) | 59 (86.8) | 75 (75.0) | <0.001 |
|
| Uso de drogas | 4 (12.5) | 20 (29.4) | 24 (24.0) | 0.065 | |
| *p<0.05=estadísticamente significante, DE= Desviación estándar. ∆=T-test para dos variables independientes. Pearson y Fisher Chi al cuadrado usado para variables categóricas | |||||
| Comorbilidades | |||||
| Previa | |||||
| Enfermedad transmisión sexual | 4 (12.5) | 13 (19.1) | 17 (17.0) | 0.411 | |
| Enfermedad oportunista única | 10 (31.3) | 28 (41.2) | 38 (38.0) | 0.340 | |
| Actual | |||||
| Enfermedad oportunista mixta | 2 (6.3) | 4 (5.9) | 6 (6.0) | 0.942 | |
| N° hospitalizaciones/ | |||||
| 1 | 20 (65.5) | 46 (67.6) | 66 (66.0) | 0.909 | |
| 2 | 8 (25.0) | 13 (19.1) | 21 (21.0) | ||
| 3 | 3 (9.4) | 6 (8.8) | 9 (9.0) | ||
| 4 | 1 (3.1) | 3 (4.5) | 4 (4.0) | ||
| Régimen actual contra el VIH | |||||
| 2 ITIAN+EFV | 24 (75.0) | 44 (64.7) | 68 (68.0) | 0.303 | |
| 2 ITIAN+IP/r | 8 (25.0) | 24 (35.3) | 32 (32.0) | ||
| N° abandonos al TARV | |||||
| 0 | 21 (65.6) | 40 (58.8) | 61 (61.0) | 0.851 | |
| 1 | 8 (25.0) | 22 (32.4) | 30 (30.0) | ||
| 2 | 2 (6.3) | 3 (4.4) | 5 (5.0) | ||
| 3 | 1 (3.1) | 3 (4.4) | 4 (4.0) | ||
| Localización/TAC | |||||
| Cortical | 24 (75.0) | 54 (79.4) | 78 (78.0) | 0.619 | |
| Frontal | 11 (34.4) | 23 (33.8) | 34 (78.0) | 0.957 | |
| Parietal | 14 (43.8) | 17 (25.0) | 31 (78.0) | 0.059 | |
| Temporal | 10 (31.3) | 23 (33.8) | 33 (33.0) | 0.798 | |
| Occipital | 7 (21.9) | 23 (33.8) | 30 (30.0) | 0.224 | |
| Subcortical | 29 (90.6) | 46 (67.6) | 75 (75.0) | 0.013 |
|
| Cerebelo | 11 (34.4) | 11 (16.2) | 22 (22.0) | 0.040 |
|
| Núcleos basales | 16 (50.0) | 22 (32.4) | 38 (38.0) | 0.090 | |
| Tronco encefálico | 11 (34.4) | 18 (26.5) | 29 (29.0) | 0.416 | |
| Retracción ventriculara | 11 (34.4) | 18 (26.5) | 29 (29.0) | 0.416 | |
| Dilatación ventricular | 3 (9.4) | 15 (22.1) | 18 (18.0) | 0.124 | |
| EFV=Efavirenz, IP/r= Inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir, ITIAN= Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido, TARV= Tratamiento antirretroviral, TAC= Tomografía axial computarizada (un paciente no demostró cambios en TAC), a= desplazamiento de la línea media. | |||||
En la tabla 1 se muestra la distribución de las variables de estudio por sexo. El 43% casos del número total de participantes tuvieron entre 30 a 39 años, de los cuales 12 (37.5%) correspondían al sexo femenino mientras que 31 (45.6%) al sexo masculino. Seguido por rangos de edad entre 20-29, 40-49 y >50 con una proporción total de 26 (26%), 21 (21%) y 10 (10%), respectivamente. En promedio el sexo femenino fue más joven con una media de 31.16 años en comparación con 35.93 años en hombres. El 87% del total de pacientes eran descendientes de los conquistadores españoles (incluye: mestizos y blancos); de los cuales 28 (87.5%) de ellos eran femeninos y 59 (86.8%) masculinos, seguidos de los Afro-ecuatorianos (incluye: negros y mulatos) e Indígenas (aborígenes) con una proporción total de 10% y 3% de los casos, respectivamente; no se observaron diferencias entre sexos (p>0.05). El 88% del total de participantes eran heterosexuales: 31 (96.9%) mujeres y 57 (83.8%) hombres (p=0.054). El 88% de los casos tenían nivel educativo entre primaria y secundaria: 30 (93.8%) eran mujeres y 58 (85.2%) hombres (p>0.05). El 79% de los casos totales vivían en zonas rurales; no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a esta variable.
El 48% del total de participantes eran subempleado, mientras que el 43% eran desempleado; solo 9, eran empleados en empresas privadas o públicas. El desempleo mayor en mujeres que en hombres:78.1% versus 26.4%, respectivamente. El 61.8% de los hombres estuvieron subempleados (p<0.05). En cuanto al estado marital, el 62% del total de casos vivían solos mientras que solo 38% de ellos vivían en pareja (p=<0.05). El 84% de los casos consumían al menos uno de las siguientes sustancias: alcohol, tabaco, o drogas como la marihuana. El consumo de alcohol fue más evidente en hombres (n=59 [86.8%]) que en mujeres (n=16 [50%]), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.05). La proporción del consumo de drogas fue mayor en hombres (n=20 [29.4%]) que en mujeres (n=4 [12.5%]). Esta variable no fue significativa.
Los hombres tenían mayor porcentaje de casos tanto en enfermedades de transmisión sexual en el pasado (n=13 [19.1%]), previas enfermedades oportunistas (n=28 [41.2%]) así como otras comorbilidades (n=4 [5.9%]) que aparecieron conjuntamente durante el cuadro de TC/VIH tales como tuberculosis pulmonar, histoplasmosis, criptococosis, entre otras enfermedades diarreicas por parasitosis, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa en relación al sexo femenino (p>0.05). En general, tanto hombres, (n=46 [67.6%]); como las mujeres, (n=20 [65.5%]), solo fueron hospitalizados una sola vez (diagnóstico actual) por coinfección toxoplasmosis/VIH. Un total de 39 (39%) pacientes en ambos sexos, interrumpieron el tratamiento, en su mayoría solo una vez. Esta interrupción fue más evidente en hombres que en mujeres. Todos los valores p fueron >0.05.
El 68% de los pacientes recibieron 2 ITIAN+EFV en la línea de base, mientras que el restante, 32%, recibieron 2 ITIAN+IPs. En general el porcentaje de lesiones toxoplásmicas en la región cortical del cerebro fue ligeramente mayor (78%) que en la región subcortical 75%. Se evidenció un similar porcentaje de casos entre sexo femenino y masculino, (n=75% [n=24] vs 79.4% [n=54]), respectivamente, a nivel cortical. Un porcentaje mayor de lesiones toxoplásmicas corticales se evidenció en la región parietal (43.8% [n=14]) en mujeres mientras que, en varones, los porcentajes de la distribución de las lesiones en los diferentes lóbulos cerebrales fueron similares en su mayoría, (33.8%, n=23). Se determinó que el 22% del total las lesiones toxoplásmicas subcorticales se localizaron exclusivamente en cerebelo mientras que, en los núcleos basales en mujeres (n=16 [50%]) y en hombres (n=22 [32.4%]), respectivamente; estas diferencias fueron estadísticamente significativas cuando se compararon por sexo (p<0.05). La dilatación ventricular supratentorial tuvo un porcentaje mayor en hombres (22.1% [n=15]) que en mujeres (9.4% [n=3]). Mientras que el porcentaje de desplazamiento de la línea media fue ligeramente mayor en mujeres (34.4% [n=11]) que, en hombres (26.5% [n=18]); no se observaron diferencias estadísticas significativas.
Tabla 2 Signos de focalización neuronal y marcadores serológicos de la coinfección toxoplasmosis cerebral y VIH en Ecuador.
| Variables | Perfil del paciente por género | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Femenino n=32 (100%) | Masculino n=68 (100%) | Total N=100 (100%) | valor P | ||
| Signos focales neurológicos | |||||
| Signos focales frontales | 26 (81.3) | 54 (79.4) | 80 (80.0) | 0.830 | |
| Focalidad motora/ paresia | 21 (65.6) | 39 (57.4) | 60 (60.0) | 0.431 | |
| Convulsiones focales T/C | 12 (37.5) | 22 (32.4) | 34 (34.0) | 0.612 | |
| Afasia expresiva | 4 (12.5) | 7 (10.3) | 11 (11.0) | 0.742 | |
| Signos focales parietales | 20 (62.5) | 51 (75.0) | 71 (71.0) | 0.199 | |
| Parestesia de miembros | 6 (18.8) | 17 (25.0) | 23 (23.0) | 0.488 | |
| Sind desorientación T/E | 19 (59.4) | 43 (63.2) | 62 (62.0) | 0.711 | |
| Signos focales temporales | 3 (9.4) | 3 (4.4) | 6 (6.0) | 0.330 | |
| Trastornos auditivos | 2 (6.3) | 1 (1.5) | 3 (3.0) | 0.191 | |
| Convulsiones parciales® | 1 (3.1) | 5 (7.4) | 6 (6.0) | 0.759 | |
| Signos focales occipitales | 7 (21.9) | 11 (16.2) | 18 (18.0) | 0.489 | |
| lusiones/alucinaciones v | 1 (3.1) | 4 (5.9) | 5 (5.0) | 0.555 | |
| Ceguera cortical/DismC/V | 6 (18.8) | 8 (11.8) | 14 (14.0) | 0.348 | |
| Signos focales sistema límbicoa | 3 (9.4) | 14 (20.6) | 17 (17.0) | 0.164 | |
| Signos focales cerebelob | 13 (40.6) | 21 (30.9) | 34 (34.0) | 0.337 | |
| Parálisis pares craneales | 16 (50.0) | 22 (32.4) | 38 (38.0) | 0.090 | |
| Síndrome neuropático | 5 (15.6) | 11 (16.2) | 16 (16.0) | 0.944 | |
| Sínd HT endocraneana | 11 (34.4) | 18 (26.5) | 29 (29.0) | 0.416 | |
| Síndrome convulsivo | 13 (40.6) | 27 (39.7) | 40 (40.0) | 0.930 | |
| Relajación de esfinteres | 1 (3.1) | 9 (13.2) | 10 (10.0) | 0.116 | |
| SRI | 5 (15.6) | 25 (36.8) | 30 (30.0) | 0.031* | |
| Fondo de ojoc | 2 (6.3) | 2 (2.9) | 4 (4.0) | 0.053 | |
| Biomarcadores serológicos | |||||
| Inmunológicos, UI | - | - | - | - | |
| IgGd | 11 (34.4) | 15 (22.1) | 26 (26.0) | 0.287 | |
| IgMe | 2 (6.3) | 1 (1.5) | 3 (3.0) | 0.053 | |
| Linfocito CD4 basal, cels/ml | - | - | - | - | |
| <200 | 25 (78.1) | 50 (73.5) | 75 (75.0) | 0.621 | |
| ≥200 | 7 (21.9) | 18 (26.5) | 25 (25.0) | - | |
| Carga viral basal, copias/ml | - | - | - | - | |
| <100.000 | 11 (34.4) | 23 (33.8) | 34 (34.0) | 0.942 | |
| ≥100.000 | 21 (65.6) | 45 (66.2) | 66 (66.0) | - | |
| *= p<0.05, T/C= tónicas/clónicas, v= visuales, DismC/V= Disminución del campo visual, ®= c.parciales complejas , a= incluye trastornos cognitivos e irritabilidad, b= incluye ataxia, c= 55 pacientes S/N o que no se reportaron datos, d= En 58 pacientes S/N, e= En 63 pacientes S/N, Sind= Síndrome, T/E= Temporo espacial, HT= Hipertensión, SRII= Síndrome de reconstitución inmune | |||||
En la Tabla 2, a nivel cortical, los signos neurológicos focales frontales fueron más frecuentes (n=80 [80%]) entre los pacientes. Se evidenció que existe un porcentaje similar de casos entre ambos sexos, 81.3% (n=26) en el sexo femenino vs 79.4% (n=54) en el masculino. La focalidad motora fue más frecuente (n=60 [60%]) en ambos sexos; 65.6% (n=12) fueron mujeres; mientras que 57.4% (n=39) fueron hombres. Seguido en frecuencia por los signos focales parietales, el 71% (n=71) del total de casos, se distribuyó de la siguiente manera: 62.5% (n=20) en mujeres y 75% (n=51) en hombres. Un total de 62% (n=62) de participantes tuvieron síndrome de desorientación temporo-espacial, que fue similar en frecuencia tanto en mujeres como en hombres, 59.4% (n=19) vs 63.2% (n=43), respectivamente. Los signos focales parietales y temporales demostraron ser menos frecuentes entre mujeres y hombres, 6% (n=6) y 18% (n=18), respectivamente. A nivel subcortical, un 34% (n=34) de casos presentaron ataxia y un 38% (n=38) presentaron parálisis de los pares craneales. Solo un 29% (n=29) del total de participantes presentaron síndrome de hipertensión endocraneana, acompañada de hernia cerebral y cefalea, de los cuales 17 de ellos tuvieron deterioro del estado de la conciencia y 9 de ellos solo vómitos. Se evidenció una diferencia ligeramente mayor en frecuencia en mujeres (34.4% [n=11]) que su contraparte, los hombres (26.5% [n=18]).
Se determinó que 40% (n=40) del total de pacientes, presentó síndrome convulsivo, cuya frecuencia fue similar tanto en mujeres como en hombres, 40.6% (n=13) y 39.7% (n=27), respectivamente. Un 10% (n=10) del total de los casos de síndrome convulsivo también reportaron relajación de los esfínteres. Un 30% (n=30) del total presentaron síndrome de reconstitución inmune (SRI); la mayor frecuencia se evidenció en hombres (36.8% [n=25]) que en mujeres (15.6% [n=5]). Se evidenció que el SRI estaba estrechamente correlacionado al nivel basal de CD4 y carga viral. Se evidenció que, los hombres tuvieron una prevalencia de 66.2% (n=45) con alto nivel de carga viral ≥100.000 copias/ml y con un porcentaje de 73.5% (n=50) casos con CD4 basal ˂200 células/ml en comparación con las mujeres. Los valores p fueron >0.05.
Tabla 3 Factores predictores asociados con el síndrome convulsivo de la coinfección toxoplásmica. Modelo linear generalizado con regresión Poisson.
| Variables | Síndrome Convulsivo | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Prevalencia (95% IC) Sin ajuste | Valor P | Prevalencia (95% IC) Con ajuste | Valor P | ||
| Sexo (Ref.: F) | 0.97 (0.50-1.89) | 0.946 | 1.04 (0.40-2.70) | 0.927 | |
| Estado marital (Ref.: sólo) | 0.78 (0.40-1.52) | 0.475 | 0.78 (0.37-1.64) | 0.516 | |
| Orientacion sexual (Ref.: heter) | 1.55 (0.69-3.52) | 0.288 | 1.90 (0.74-4.93) | 0.184 | |
| Área de residencia (Ref.: rural) | 0.53 (0.21-1.37) | 0.194 | 0.59 (0.22-1.62) | 0.309 | |
| Consumo de alcohol (Ref.: no) | 1.33 (0.61-2.89) | 0.467 | 1.29 (0.51-3.25) | 0.588 | |
| Edad (Ref.: 20-29) | |||||
| 30-39 | 0.80 (0.38-1.70) | 0.573 | 0.78 (0.35-1.73) | 0.541 | |
| 40-49 | 0.93 (0.39-2.20) | 0.867 | 1.21 (0.45-3.28) | 0.706 | |
| >50 | 0.65 (0.18-2.30) | 0.505 | 0.74 (0.17-3.11) | 0.681 | |
| Empleado (Ref.: empleado) | |||||
| Subempleado | 1.12 (0.33-3.82) | 0.850 | 0.86 (0.22-3.30) | 0.822 | |
| Desempleado | 1.32 (0.39-4.48) | 0.650 | 1.35 (0.34-5.30) | 0.669 | |
| N abandonos TARV (Ref.:0) | |||||
| 1 vez | 0.93 (0.46-1.90) | 0.847 | 0.83 (0.38-1.78) | 0.630 | |
| 2 veces | 1.52 (0.46-5.06) | 0.491 | 1.99 (0.53-7.50) | 0.310 | |
| 3 veces | 1.27 (0.30-5.37) | 0.745 | 1.34 (0.23-7.84) | 0.742 | |
| N hospitalizaciones (Ref.:1) | |||||
| 2 veces | 1.17 (0.55-2.53) | 0.674 | 1.17 (0.48-2.83) | 0.725 | |
| 3 veces | 1.52 (0.58-4.00) | 0.389 | 1.44 (0.50-4.17) | 0.497 | |
| 4 veces | 1.37 (0.32-5.82) | 0.665 | 1.44 (0.23-9.14) | 0.696 | |
| Cefalia intensa (Ref.: no) | 1.08 (0.57-2.04) | 0.798 | 1.24 (0.58-2.62) | 0.577 | |
| Ref.: Referencia, F: femenino, Solo: viviendo sólo, Hete: Heterosexual , N= Número, | |||||
En la Tabla 3, se evidenció que los hombres tuvieron 4% mayor prevalencia de desarrollar síndrome convulsivo que las mujeres. Se definió el sexo, edad y estado de empleo como factores de confusión a través del modelo lineal generalizado ajustado. Por estado marital, se determinó que los que viven en pareja tienen 22% menor prevalencia que los que viven solos. Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tuvieron 90% mayor prevalencia que los heterosexuales. Los que vivían en áreas urbanas tenían 41% menor prevalencia que los que vivían en áreas rurales. Los que consumían alcohol tenían 29% mayor prevalencia de síndrome convulsivo en comparación con aquellos que no consumían. Todos los valores p fueron >0.05.
Tanto los pacientes entre 30 a 39 años, y los adultos mayores (>50 años) tuvieron menor prevalencia de síndrome convulsivo que los más jóvenes o grupo de referencia (20 a 29 años). Mientras que el rango de edad entre 40 a 49 años, presentó 21% mayor prevalencia que el grupo de referencia.
Los pacientes que estaban subempleados y desempleados tuvieron una mayor prevalencia (12% y 32%, respectivamente) que el grupo referencia (empleados). Los pacientes que interrumpieron 2 a 3 veces el TARV, tuvieron mayor prevalencia de síndrome convulsivo que los pacientes naïve. Los pacientes que abandonaron el TARV en una sola ocasión, presentaron 7% menos prevalencia de convulsiones que aquellos pacientes naïve. Los abandonos estuvieron correlacionados con el número de hospitalizaciones por la misma coinfección (toxoplasmosis/VIH). Por cada hospitalización previa, mayor fue la prevalencia de síndrome convulsivo, que se resume de la siguiente manera, 17% y 44% mayor en pacientes hospitalizados, y entre dos y 4 veces, respectivamente. Se determinó una prevalencia mayor de cefalea (24%), ligada al síndrome convulsivo. Todos los valores p fueron >0.05.
Conclusiones
En general, se determinó que la distribución, las características socioeconómicas y serológicas de los casos de coinfección TC/VIH no fueron diferentes en ambos sexos, a excepción de las variables tales como: estado de empleo, estado marital, consumo de sustancias y hallazgos tomográficos relacionado a la localización del granuloma a nivel subcortical, que si fueron diferentes entre mujeres y hombres. Se evidenció que los adultos menores de 36 años, los pacientes descendientes de españoles, heterosexuales, solteros, con bajo nivel de educación, que viven en área rurales, subempleados o desempleados, estaban mayormente asociados a la comorbilidad toxoplásmica. Las mujeres fueron más jóvenes que los hombres. La mayoría se hicieron buenos adherentes después de ser hospitalizados una vez, con diagnóstico de toxoplasmosis, mientras que un tercio de ellos interrumpieron su TARV al menos una vez. Debido al asesoramiento y arduo seguimiento de los pacientes del departamento de psicología y farmacia, en ambos hospitales, la mayoría de estos pacientes retomaron el esquema TARV. La interrupción del TARV posiblemente se deba a múltiples factores tales como el consumo de drogas o/y alcohol, y problemas familiares y depresivos. La distribución de las localizaciones de los granulomas toxoplásmicos fueron similares tanto a nivel cortical y subcortical, pero con mayor selección por los lóbulos frontales y núcleos basales en ambos sexos. Se evidenció una mayor afectación de los núcleos basales en mujeres que en hombres, mientras que la hernia cerebral se observó solo en una tercera parte de los pacientes. Los resultados son consistentes con otro estudio llevado a cabo en Colombia.
La proporción los signos de focalización neurológica y el rango de biomarcadores serológicos de la coinfección TC/VIH no fue significativamente diferente entre mujeres y hombres. Se determinó que los signos focales frontales y parietales fueron más frecuentes entre los pacientes con coinfección TC/VIH. Además, alrededor de 40% de ellos presentaron síndrome convulsivo y parálisis de los pares craneales. Por otro lado, las pruebas analíticas relativas, demostraron que la mayoría de los pacientes (3/4 parte de ellos) fueron hospitalizados en sus primeras consultas al programa de VIH/SIDA con CD4<200 células/ml y carga viral ≥100.000 copias/ml, con diagnóstico VIH/SIDA. Una tercera parte de ellos, presentó el síndrome de reconstitución inmune (SRI). Lo que sugiere que la mayoría de los pacientes näive acuden a la consulta hospitalaria de manera tardía, poniendo en riesgo su condición de salud. Por otro lado, los biomarcadores inmunológicos como la IgM e IgG para toxoplasmosis, no fueron una alternativa complementaria para el personal médico, especialmente en el Hospital de Infectología. Posiblemente se deba a que algunos estudios han demostrado que la determinación de estas pruebas inmunológicas IgG y IgM, en pacientes con CD4<200 células/ml, tienden a ser negativas o discordantes con los diagnósticos tomográficos debido al marcado grado de inmunodeficiencia (Durán, et al., 1997; Alarcón Guzmán, et al., 2004; Martín Lasso, 2011).
Además, no se observó diferencia en la prevalencia los factores predictores del síndrome convulsivo (signo de focalización neurológica) entre los pacientes coinfectados con TC/VIH en el modelo linear generalizado. Sin embargo, en el modelo ajustado se determinó una mayor prevalencia de casos asociados con el sexo masculino, HSH, que consumen alcohol, con un rango de edad entre 40 a 49 años, desempleados, que interrumpieron el TARV, hospitalizado varias veces y con cefalea de intensidad moderada y alta. Por otro lado, los pacientes que viven solos o en área rurales estuvieron asociados con una menor prevalencia de síndrome convulsivo. Tanto los pacientes entre 30 a 39 años, y los adultos mayores de 50 años, tuvieron menor eventos de síndrome convulsivo que los más jóvenes (20 a 29 años). Mientras que aquellos entre 40 a 49 años, presentaron mayor prevalencia en comparación a los más jóvenes. Esto sugiere, en este último grupo de edad, un mayor abandono del TARV, debido a que la mayoría de ellos tienden a perder el ánimo y la autoestima, o en peor de los casos, sus parejas sexuales por mortalidad causadas por el VIH; evidenciándose una mayor actitud depresiva ligada al abandono del TARV. Mientras que los mayores de 50 años aprendieron a sobrellevar la pérdida de su pareja y tomar una mejor actitud frente al TARV. Aquellos pacientes que abandonaron el TARV una sola vez, presentaron menor prevalencia de convulsiones que los pacientes naïve. Posiblemente se deba al efecto terapéutico y farmacocinética del TARV tomados de manera irregular, lo que obligó a un fracaso virológico en un pequeño número de pacientes. Previos estudios revelaron que, las convulsiones tienen una prevalencia de hasta 5% de la población general, asociada a mortalidad y una alta incidencia de suicidios (Serrano-Castro et al., 2009; Barranco-Ruiz, et al., 2012).
En cuanto a las limitaciones del estudio, la utilización del tamaño mínimo de muestra pudo haber mermado el poder estadístico. Se sugiere un mayor tamaño muestral para validar nuestros resultados. Los datos obtenidos en este estudio de serie de casos no son generalizables. No todos los casos de síndrome convulsivo por toxoplasmosis fueron reportados por los neurocirujanos o neurólogos por lo que los casos diagnosticados por médicos residentes tal vez pudieron haber sido clasificados erróneamente (sesgo de información). Finalmente, la información de los predictores y variables dependientes fueron recolectadas en un mismo punto en el tiempo, por lo que no es posible evaluar temporalidad.
A pesar de estas limitaciones, este es un estudio pionero que se ha desarrollado a nivel hospitalario y es representativo para todos los casos de comorbilidad TC/VIH en Ecuador. Además, con la estrategia de análisis estadístico multivariada basada en regresión Poisson, este estudio va un paso más allá de la escasa literatura existente limitada a estudios descriptivos.
La determinación de la frecuencia de coinfección toxoplásmica en el programa del VIH/SIDA del MSP de Ecuador, pone en evidencia la falta de una respuesta activa durante la vigilancia sindrómica. Esta información sugiere una reestructuración de los procedimientos de vigilancia activa y una campaña de salud en busca de pacientes con VIH/SIDA (grupos más vulnerables), con el fin de reducir la morbimortalidad por TC/VIH. Además, se sugiere enfatizar una campaña psicosocial para cubrir aspectos socioeconómicos, psicológicos y de adicción de la población afectada.
