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INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte en Cuba, luego de la cardiopatía isquémica y el cáncer, 1 esto demuestra la importancia de su estudio; si se asocia además al alto índice de discapacidad que produce sobre todo en la población de la tercera edad. Dentro de la ECV existe el peor pronóstico para los pacientes con hematoma intraparenquimatoso (HIP), dado que la mortalidad se sitúa entre 35 y 52 % a los 30 días y a los 6 meses alcanza hasta el 58 % con una incidencia global de 10 a 20 casos por 100 000 habitantes. 2-7
La mortalidad del HIP en las primeras horas se debe fundamentalmente a la hipertensión endocraneana (HEC) que produce herniaciones cerebrales y desplazamientos de tejido, más tarde es causada por complicaciones relacionadas con la inmovilidad. 7,9
Varios estudios han demostrado que el volumen del hematoma y el nivel de conciencia al recibirse el paciente son los principales marcadores de la supervivencia y ambos están relacionados con la HEC, 2,3 más recientemente ha quedado demostrado que algunos parámetros del doppler transcraneal (DTC) pueden constituir factores pronósticos de interés práctico para la evaluación del paciente con HIP, especialmente el índice de pulsatilidad (IP) que junto al puntaje de la escala de coma de Glasgow (ECG) constituyeron factores pronósticos independientes de la posterior evolución de los pacientes. 10
El doppler transcraneal es una técnica introducida a finales de los años 80 que se mantiene en constante desarrollo y constituye una medida indirecta de la presión intracraneal (PIC) ya que consta con dos parámetros fundamentales que se afectan ante un incremento de esta última, son la velocidad de flujo diastólico (VFD) y el IP, muchos trabajos han demostrado esta relación. 11
Pese a que existen varios estudios que analizan diferentes variables que intervienen en la sobrevida de los pacientes con HIP espontáneo, no existe bibliografía numerosa que avale el valor pronóstico del DTC en la sobrevida de estos pacientes en la fase aguda. Por consiguiente, se evalúan prospectivamente los indicadores pronósticos aceptados para HIP, junto con medidas de DTC, en un grupo de pacientes con HIP no traumático agudo. La hipótesis de este estudio demuestra que valores mayores IP y menores Vm son factores predictivos independientes de supervivencia en los pacientes con HIP.
Se realiza este estudio con objetivo de demostrar el valor pronóstico del doppler transcraneal en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontánea.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de tipo serie de casos hospitalaria, para el cual se incluyeron todos los pacientes que acudieron al Hospital General Universitario Gustavo Aldereguía Lima, en un periodo de un año, con diagnóstico de HIP avalados por una tomografía axial computarizada (TAC) al momento de su ingreso, la recogida de datos se realizó dentro de las primeras doce horas.
Para la realización del análisis estadístico se utilizaron variables descritas como pronóstica de sobrevida a los 10 días de iniciado el cuadro, dichas variables fueron:
Edad (años).
Volumen del hematoma mm3 (fue calculado mediante la fórmula ABC/2 [6]).
Presencia de sangre intraventricular. ECG al ingreso y en las visitas posteriores.
Valores del DTC, que incluye la Vm y el IP. 12
Posteriormente cada 72 horas se visitó al paciente y se procedió a la recogida de los datos haciendo énfasis en el puntaje de la ECG y la realización del DTC nuevamente, este procedimiento se realizó hasta la tercera visita luego del ingreso del paciente.
Se utilizó un equipo Multi-Dop B+ (DWL®), portátil y se monitoreó la arteria cerebral media (ACM) de ambos lados, comenzando por aquella del lado no afectado por el hematoma, cuando se estabiliza la isonación del vaso el equipo muestra algunos parámetros fundamentales, de acuerdo a la programación que se hizo, fue de interés recoger la velocidad media (Vm) dada en cm/s y el índice de pulsatilidad (IP) porque son los parámetros que más se han relacionado con la HEC. La Vm se obtiene de acuerdo a la fórmula Vm =(VFS - VFD)/3 + VFD donde VFS es la velocidad de flujo sistólico y VFD es velocidad de flujo diastólico. El IP se obtiene mediante la fórmula IP= (VFS-VFD)/ VM.
Se establecieron dos grupos, los sobrevivientes y los fallecidos y se compararon los valores de las medias de las variables pronósticas de sobrevida a los 10 días (edad, volumen del hematoma, ECG, valores del DTC). 12 Los datos se expresaron como media ( desviación estándar, posteriormente se realizó un análisis univariado de las diferencias entre medias mediante el test de la t de student.
Como los valores del DTC fueron estadísticamente significativos de sobrevida, fundamentalmente la Vm e IP del hemisferio afectado, se aplicó la curva Reciver Operator Characteristic (ROC) y se halló el valor predictivo para estos valores (área bajo la curva), así como los puntos de corte, a estos se le calculó la sensibilidad, especifidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0, para los datos analizados se tomó un nivel de significación menor que 0.05.
Consecuentemente, durante la planificación de esta investigación se respetaron las bases éticas de la investigación en seres humanos teniendo en cuenta las características de la investigación fue puesto a disposición del comité de ética médica del centro con su aprobación, además no se describen datos personales de los pacientes.
RESULTADOS
En relación a los factores relacionados con la sobrevida de los pacientes con diagnóstico de HIP, donde excepto la edad el resto de las variables mostró una relación estadísticamente significativa entre grupos, fundamentalmente la ECG (<0,001) y la Vm del hemisferio afectado (0,001). (Tabla 1).
En la relación con la frecuencia y porciento de los pacientes según la puntuación en la ECG y el estado del paciente al egreso (fallecidos o no fallecidos), se encontró que de los pacientes fallecidos (n=22) el mayor número correspondió a los que presentaron una puntuación de ECG menor que 4 con el 50 % (n=11) sin sobrevivientes en este grupo, lo inverso ocurre en el grupo de los pacientes que presentaron un rango de la ECG mayor que 14 pues donde no se encontraron fallecidos. (Tabla 2).
Al examinar la relación entre los valores del DTC y los rangos de la ECG se encontró que el valor más relevante fue el del IP del hemisferio no afectado (p<0,001) el cual presenta una media del rango de la ECG < 4 de 2,80±0,59, la cual va descendiendo su valor hasta llegar al rango de ECG >14 de 1,34±0,45. (Tabla 3).
Tabla 3 Relación entre los valores del doppler y la ECG, mostrados como media y su desviación estándar
Los valores del IP para el hemisferio afectado también muestran significación (p=0,04) pero este valor como se puede observar no lo es tanto como el resto. En relación a los valores de la Vm se puede apreciar que su relación con la ECG se hace más significativa en el hemisferio no afectado con una p=0,001, mostrando variación de las medias a medida que van aumentando los valores de la ECG, se observó una gran diferencia entre los valores presentes en el menor rango de puntuación de la ECG (29,75 ( 8,43) y que presentaron una puntuación mayor a 14 (48,61 ( 8,32). En el hemisferio afectado la Vm también mostró diferencia significativa entre grupos (p=0,002), caracterizado por una variación de esta entre los grupos extremos, pero menos notable que en el hemisferio no afectado. (Tabla 4).
Tabla 4 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo para diferentes valores del índice de pulsatilidad (IP) de hemisferio afectado
* Contraste entre valores mayores y menores del punto de corte, tomando como positivo en valor mayor (ROC)
Luego del análisis realizado el área bajo la curva ROC (0,926) fue representativa de un alto nivel predictivo de sobrevida, además se encuentra una gran sensibilidad de la muestra, la cual disminuye a medida que aumentan los valores de IP para ir aumentando así la especificidad de la prueba, lo mismo ocurre con el valor predictivo positivo que aumenta directamente proporcional a medida que aumenta aproximadamente en 0,1 los valores del IP. Teniendo en cuenta lo anterior, para un punto de corte de IP de 1,85 predice mortalidad con una sensibilidad de 87,5 % (14 de 16 pacientes fallecidos presentaron un IP >1,85) y una especificidad de 86 % (solo 4 de 28 sobrevivientes tuvieron valores del IP >1,85). El valor predictivo positivo para este corte fue de 78 % (14 de 18 pacientes con IP > 1,85 fallecieron), con un valor predictivo negativo de 92,3 % (solo fallecieron 2 de 26 con IP < 1,85).
Estudio similar al anterior, pero con valores de la Vm donde el valor del área bajo la curva ROC fue de 0,94, lo cual representa un valor fuertemente predictivo de sobrevida para esta variable en la muestra estudiada. Además se encontró que, inversamente a lo que ocurre con los valores del IP, la sensibilidad y el valor predictivo negativo disminuyen de manera directamente proporcional a la disminución de los valores de la VM, aumentando progresivamente tanto la especificidad como el valor predictivo positivo, los cuales aumentan aproximadamente en cuatro a medida que la Vm disminuye en 1 aproximadamente.
Si se realiza un corte para estos valores de Vm en 32,3 cm/s se tendría una sensibilidad de la prueba de 86,4 % (19 de 22 pacientes fallecidos presentaron valores de la Vm <32,3 cm/s), la especificada se comportó para un 88,5 % (del total de 26 sobrevivientes solo 3 presentaron valores de Vm<32,3 cm/s). El valor predictivo positivo, es decir la probabilidad de que un individuo con una Vm<32,3 cm/s no sobreviva luego de un HIP, fue de 86,4 % (19 de 22 fallecidos presentaron Vm <32,3 cm/s) y el valor predictivo negativo fue del 88% (23 de 26 con Vm>32,3 m/s no fallecieron). (Tabla 5).
DISCUSIÓN
En relación a las escalas que muestran pronóstico de sobrevida de los pacientes que sufren un HIP, la ECG es la más ampliamente empleada con estudios que la avalan, 12 relacionando los menores valores de 6 puntos a una mayor mortalidad y la sobrevida de mayores de 12. 13 En relación a las variables demográficas la de mayor significación sigue siendo la edad, mostrando valores superiores de medias de esta, en los pacientes que fallecieron, aunque sin significación estadística, pudiendo relacionarse este resultado a la atrofia cortical más frecuente en pacientes más longevos que induce menor HEC. Aunque hay autores que muestran resultados diferentes señalando como posibles causas la polimorbilidad que se incrementa con la edad asociado a la multimorbilidad que añade a los pacientes más ancianos. 13) El volumen del hematoma fue otra variable con significación estadística entre grupos, relacionando el mayor volumen del hematoma con el fallecimiento, lo anterior se ve apoyado pues a mayor volumen del HIP mayor repercusión tendría el aumento de la presión intracraneal.
El otro análisis fundamental está dado por los resultados de los valores del DTC y el pronóstico de sobrevida de estos pacientes, donde los valores se modifican entre grupos con diferencia estadísticamente significativa, lo cual se traduce en el cambio de la hemodinámica vascular que se traduciría en un peor pronóstico para estos pacientes.
Además se establecen valores de peor pronóstico como para un punto de corte de IP de 1,85 predice mortalidad con una sensibilidad de 87,5 % y una especificidad de 86 %. Así pues si se realiza un corte para estos valores de Vm en 32,3 cm/s se tendría una sensibilidad de la prueba de 86,4 % y especificidad de un 88,5 %.
Lo anterior confirma cómo tanto el IP como la Vm se pueden utilizar variables de evolución pronóstica no invasivas para determinar la sobrevida de los pacientes con HIP espontáneo.
La ECG y el volumen de hematoma son los principales indicadores pronósticos de sobrevida en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa espontánea, además existe una estrecha relación entre la puntuación de la ECG y los valores del doppler transcraneal, así el IP tiene un fuerte valor predictivo de mortalidad, teniendo mayor poder los valores superiores al punto de corte de 1,85 y los valores de Vm inferiores a un punto de corte de 32,3 cm/s representa también valor predictivo de sobrevida.
