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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad rara en niños y adolescentes, sin embargo, en los últimos años ha aumentado su incidencia y prevalencia de una manera considerable. Algunos autores hacen referencia a las estadísticas de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) que señala que cada año alrededor de 160 mil niños son diagnosticados con cáncer en el mundo y de ellos un 80 % viven en países en vías de desarrollo. 1,2)
En Cuba se diagnostican anualmente un aproximado de 300 casos nuevos de cáncer en menores de 18 años, los cuales son tratados en cualquiera de los nueve centros destinados a la atención oncohematológica existentes en el país. 3
Los avances en los tratamientos médicos provocan un aumento en la supervivencia de los niños con esta enfermedad, por lo que los problemas a que se enfrentan son cada vez más complejos y requieren de nuevas estrategias médicas para aliviar cada sintomatología -fundamentalmente el dolor- en este tipo de pacientes.
Casi todos los niños con cáncer padecen dolor en algún momento de su enfermedad. Este dolor puede ser producido por la propia entidad nosológica, por los tratamientos, por los procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, o bien, puede ser incidental. El tratamiento y manejo del dolor es un imperativo para mejorar la comodidad del paciente, disminuir la respuesta de estrés y eventualmente disminuir la mortalidad. Del mismo modo existen evidencias de que un inadecuado tratamiento de esta entidad tiene consecuencias biológicas y conductuales, pudiendo determinar respuestas inapropiadas ante posteriores eventos dolorosos. 4,5
El manejo del dolor por cáncer es un gran reto para cualquier médico, pero es al mismo tiempo una oportunidad de ejercer sus conocimientos y habilidades para ayudar al paciente y su familia, teniendo en cuenta que es el resultado de múltiples variables interrelacionadas: biológicas, psico lógicas y sociales.
DESARROLLO
¿Cómo valorar la presencia del dolor en el paciente con enfermedad oncológica en edad pediátrica?
El dolor por cáncer en edades pediátricas ha sido pobremente tratado durante muchos años, debido a la falsa creencia de que los niños percibían el dolor con menor intensidad por la supuesta inmadurez biológica de su sistema nervioso central y el alto umbral doloroso que hacía más tolerable el cuadro. Esas teorías erróneas llevaron, en la práctica, a no tomarse la valoración y el tratamiento del síntoma con la misma actitud con que se hacía en el adulto, y de hecho, antes de la década de los 80 era difícil encontrarse en la literatura capítulos específicos sobre este tema. 6,7
Hoy se distinguen dos tipos principales de dolor: nociceptivo y neuropático, ambos involucrados en los pacientes con cáncer, por lo que se considera un dolor mixto, agudo o crónico según su duración y que, sin lugar a dudas, impacta de manera negativa en aspectos de la vida cotidiana como la actividad física, asistencia a la escuela, patrones del sueño y relaciones sociales, así como llevar a que el niño sufra estrés, ansiedad, depresión, fatiga, falta de apetito o cambios en el humor, alteraciones estas exacerbadas si el dolor fuera un incremento temporario de la intensidad sobre un dolor de base ya existente, inducido por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos o presentado como consecuencia del final del intervalo de dosis. De ahí la necesidad de la adecuada tipificación de este cuadro infantil. 5,8
Uno de los principales problemas que plantea el tratamiento del dolor por cáncer en pediatría suele ser la dificultad para cuantificar la intensidad de las experiencias dolorosas, pues el dolor es una percepción subjetiva. Por tanto, siempre que el niño pueda hacerlo, la valoración del dolor deberá ser autodeclarada. Si el niño no tiene capacidad para hacerlo, la valoración la hará su cuidador principal y en segundo lugar los profesionales de la salud utilizando los datos recogidos en su historia clínica, los parámetros vitales registrados y las escalas validadas para este fin.
El tratamiento del dolor por cáncer en los niños y adolescentes: “un traje a la medida”
El dolor en las enfermedades oncológicas tiene una etiología multifactorial y se puede presentar en contextos clínicos muy distintos para cada paciente, por lo que requiere el empleo de diferentes estrategias. Si bien existen numerosas y variadas opciones terapéuticas, todas ellas presentan efectos adversos y complicaciones vinculadas. El enfoque multidisciplinario se impone sobre la elección de una opción aislada. En este sentido, además de las opciones farmacológicas, el tratamiento puede incluir rehabilitación física, cambios en el estilo de vida, terapia psicológica y abordajes invasivos.
El tratamiento con un fármaco aislado no es en general eficaz para aliviar el dolor, por lo que la combinación de medicamentos es de práctica habitual. En la elección de la combinación farmacológica es clave encontrar el equilibrio entre eficacia y un perfil de seguridad y efectos adversos aceptable. Habitualmente se considera que el beneficio de un tratamiento farmacológico para el dolor es significativo cuando el paciente experimenta una reducción del 30 % de sus síntomas. La vía oral es la de elección, pero en su defecto puede utilizarse la vía rectal. Si está canalizada una vía endovenosa, será la predominante para abordar el dolor agudo. En niños con dolor de origen oncológico el empleo de un reservorio (tipo Port-a-cath) puede ser de gran utilidad. Los dispositivos electrónicos para la analgesia controlada por el paciente requieren una consideración individualizada en cada enfermo, pero existe discordancia sobre cuál es la edad aconsejada para utilizarlos.
Los analgésicos deben ser administrados de forma regular y no según dolor; el objetivo es prevenir su aparición. Se deben dosificar según las circunstancias de cada niño y según la intensidad del dolor. El uso de adyuvantes como complemento de la terapia multimodal permite la reducción de las dosis de los analgésicos opioides y no opioides potenciando su efecto y actuando sobre otras esferas del componente multifactorial como la ansiedad.
Las estrategias no farmacológicas forman parte integral del tratamiento del dolor, aunque no lo sustituyen. Así tenemos el uso de aquellas que afectan los sistemas sensoriales (presión, masaje, frío, calor, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), psicológicas, cognitivas y conductuales, radioterapia, uso de Bifosfonatos1,4, hormonas sexuales, infiltración local, bloqueo nervioso, bloqueo epidural y las cirugías paliativas.
CONCLUSIONES
En el origen del dolor por cáncer en edades pediátricas influyen no solo factores orgánicos, sino también psicológicos, sociales, y ambientales. Si no se interviene sobre estas áreas, el dolor puede transformarse en un síntoma intratable, a pesar de estar adecuadamente manejado desde el punto de vista farmacológico. Al abordar a un niño con esta complicación, debemos hacerlo con un enfoque interdisciplinario para poder contemplar cada uno de los aspectos que intervienen y poder brindar el alivio adecuado.
