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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad endocrina más frecuente. Es una enfermedad crónica no transmisible que debido a la transición demográfica que ocurre en el mundo, cobra cada vez mayor importancia tanto por su morbilidad y mortalidad, como por sus efectos incapacitantes que afectan la calidad de la vida de quienes la sufren, así como la de sus familias. (1,2,3
Es un importante problema de salud en el país, constituyendo la octava causa de muerte, con una tasa de 20,6 defunciones por cada 100 000 habitantes y se caracteriza por una prevalencia de 66,7 por 1000 habitantes en la población atendida por médicos de la familia en el año 2019. (4 En la actualidad las consecuencias más importantes de la DM son las complicaciones vasculares y la glomeruloesclerosis, porque después del descubrimiento de la insulina y el amplio uso de los antibióticos, disminuyó en gran medida la muerte por coma diabético e infecciones. (5,6
La nefropatía diabética (ND) es considerada la más grave complicación de la diabetes mellitus, ya que lleva a un aumento en su morbilidad y mortalidad. Se estima que entre el 20 y 50 % de los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente (DMID), desarrollan nefropatía diabética, con riesgo de llegar a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) con necesidad de diálisis y trasplante renal. Es menos frecuente en la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), pero su incidencia se relaciona con el tiempo de evolución de la diabetes y el momento del diagnóstico de la ND, pues detectada y tratada oportunamente se puede evitar la progresión a formas graves de la enfermedad. 7,8,9
La aparición de microalbuminuria es la primera señal de lesión renal secundaria a diabetes mellitus. 10,11 La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal. Desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta se observa que el estricto control glicémico durante más de dos años no produce cambios en el promedio de disminución de la filtración glomerular. De ahí la importancia del estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en sus estadios iniciales. (11,12,13
Existen múltiples estudios que aseguran el valor predictivo de la microalbuminuria en la detección precoz de la nefropatía diabética. Considerada como el mejor y más temprano marcador de nefropatía diabética, designando aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares. 3,7,9
El valor diagnóstico de la microalbuminuria debe relativizarse en presencia de hiperglicemia o hipertensión arterial no controlada, fiebre, infección del tracto urinario e insuficiencia cardíaca, por esa razón es conveniente repetir la determinación con algunas semanas de diferencia. La microalbuminuria está considerada como un buen predictor de nefropatía diabética clínica, aunque su detección no es específica de la nefropatía diabética y actualmente se la considera un marcador de disfunción endotelial y enfermedad vascular, de manera que no solo es un predictor de nefropatía, sino también de mortalidad cardiovascular y general, tanto en diabéticos como en no diabéticos. La hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la obesidad y la diabetes, son las causas más frecuentes de microalbuminuria permanente. 14,15,16,17
No se conoce cómo se comporta la microalbuminuria en los pacientes diabéticos del consultorio, por lo que se planteó como objetivo determinar el comportamiento de microalbuminuria en pacientes diabéticos pertenecientes al consultorio médico número 25 del Policlínico Comunitario Docente Presidente Salvador Allende de La Habana.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el período de enero a diciembre del 2018. El universo lo constituyeron 1125 personas pertenecientes al consultorio médico número 25 del Policlínico Comunitario Docente Presidente Salvador Allende del municipio Boyeros. La muestra estuvo constituida por los 62 pacientes con diabetes mellitus pertenecientes al consultorio médico.
Con la colaboración del médico de familia, las personas fueron citadas a consulta donde se realizó la investigación. A todas las personas se les explicó el objetivo del estudio y se les solicitó su consentimiento para aplicarle el modelo de recolección del dato primario. Este modelo recogió datos generales de identidad: edad, fecha de nacimiento, sexo, tipo de diabetes mellitus, tiempo de evolución, tratamiento y control de la diabetes. Los criterios de control seguidos se basaron en los criterios emitidos por la Comisión Nacional de Diabetes Mellitus y el Instituto de Endocrinología. Se excluyeron del estudio personas con alguna enfermedad mental invalidante, pacientes en estado terminal y aquellas que no estuvieron de acuerdo en participar en el estudio.
Se revisaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes, se les realizó interrogatorio y examen físico. A cada uno de los pacientes encuestados se les tomó una muestra de orina en un frasco estéril y se les realizó la técnica de determinación de microalbuminuria cualitativa y semicuantitativa por aglutinación con el reactivo de Látex-anti albumina en el laboratorio clínico del policlínico, a los pacientes que les dio positivo este examen se les repitió a los tres y seis meses respectivamente. El diagnóstico de microalbuminuria se determinó por la presencia de cifras de 30 a 300 mg/l, después de comprobada en dos determinaciones de las tres ejecutadas en un período de 6 meses. De esta forma quedaron constituidos dos grupos de pacientes, según se determinó la presencia o no de microalbuminuria.
A los pacientes en los que se detectó microalbuminuria se les realizaron investigaciones adicionales tales como cultivo de orina y cituria con el objetivo de descartar una infección urinaria. A todos se les realizó una extracción de sangre mediante una punción venosa cubital, para la determinación de glicemia (mmol/L) y colesterol total (mmol/L); estos se realizaron por el método enzimático y colorimétrico. Todos los exámenes complementarios, fueron realizados en el laboratorio clínico del policlínico.
Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel donde se introdujeron los datos del modelo de recolección del dato primario. Los resultados se procesaron en Microsoft Excel (Microsoft Office XP 2013). Las variables descriptivas se expresaron en porcientos. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas donde se resumió la información con el fin de abordar el objetivo planteado, posteriormente se realizó un análisis descriptivo del fenómeno estudiado que permitió, por medio del proceso de síntesis y generalización, arribar a conclusiones.
Se solicitó a cada persona su voluntariedad para la participación en la investigación, así mismo se explicó el objetivo y la importancia de participar en este estudio, se les explicó que de no formar parte de la investigación no incurrirían en perjuicio alguno para su persona. Se cumplieron los aspectos éticos institucionales y se solicitó el consentimiento informado.
RESULTADOS
El 32,3 % de los pacientes con diabetes mellitus se encontraba en el grupo de edad de 50 a 59 años, seguido del grupo de edad ≥ 70 años con un 22,6 %. Se observó un número importante de pacientes con DM con edad superior o igual a los 60 años, representada por un 43,6 %. La prevalencia de diabetes mellitus, se incrementó con la edad hasta el grupo de 50 a 59 años, donde se observó que la prevalencia duplicó la tasa de la población general, siendo de 10 diabéticos por cada 100 personas de ese grupo de edad. De los 60 años en adelante la tasa de prevalencia se mantuvo casi estable con una discreta disminución respecto al grupo de edad precedente. (Tabla 1).
Tabla 1 Prevalencia de diabetes mllitus según edad
*Tasa calculada por 100 habitantes de cada grupo de edad
El 51,6 % pertenecía al sexo femenino y el 48,4 % al sexo masculino. El 5,5 % de la población total presentaron diagnóstico de diabetes mellitus. Se puede apreciar que hubo la misma cantidad de pacientes diabéticos según sexos. La tasa de prevalencia de DM fue discretamente superior en el sexo masculino con respecto al femenino, mostrando una tasa de prevalencia de 5,7 por cada 100 personas del sexo masculino. (Tabla 2).
Tabla 2 Prevalencia de diabetes mellitus según sexo
* Tasas calculadas por 100 habitantes de cada sexo
Independientemente del tipo de diabetes mellitus, más de la mitad de los pacientes diabéticos presentaron un tiempo de evolución entre 10 y 19 años, lo que representa un tiempo promedio de la enfermedad de 14,5 años. Solamente un 4,8 % de los pacientes diabéticos tenían un tiempo de evolución menor de 5 años. El 25,8 % de los pacientes diabéticos tenían 20 o más años de evolución de la enfermedad. (Tabla 3).
Al describir el comportamiento de la microalbuminuria, se puede decir que ningún paciente presentó cifras superiores a los 300 mg/dL, cuatro pacientes mostraron resultados positivos en solo una muestra y siete pacientes, el 11,3 %, mostró cifras de microalbuminuria entre 30 y 300 mg/dL de manera persistente. Se observa que la prevalencia de microalbuminuria persistente varió según las variables estudiadas. Se puede apreciar que el porcentaje fue mayor en el sexo masculino (12,9 %), en los mayores o iguales a 70 años (21,4 %), en los diabéticos con tiempo de evolución de la enfermedad de 20 o más años (18,7 %), en los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente (50 %) y en los pacientes con descontrol grave de la enfermedad (55,6 %). (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La prevalencia de diabetes mellitus en el consultorio 25 es baja. Según el Anuario Estadístico de Salud de Cuba en el año 2019 existía una prevalencia de diabetes mellitus en la población general de un 6,67 % y tomando en cuenta todos los grupos de edades. La Habana constituye la segunda provincia de mayor prevalencia con un 8,56 % de la población, solo superada por la provincia Sancti Spíritus con un 8,9 %. La prevalencia de diabetes según sexo mostró una tasa discretamente superior en el masculino en este estudio, al contrario de lo que sucede en la población cubana, que muestra una tasa de 77,7 en el sexo femenino y de 55,6 en el sexo masculino por 1000 habitantes en el año 2019. 4
La Federación Internacional de Diabetes estimó en el año 2015 que la prevalencia de diabetes mellitus en la población mundial de 20 a 79 años era de un 8,8 %. En España en la población atendida por el Sistema Nacional de Salud en la atención primaria, la prevalencia de diabetes mellitus es de 6,66 % de ella un 7,27 % está representada por el sexo masculino y el 6,06 % por el sexo femenino 1 resultados que no coinciden con los de este estudio donde la prevalencia de DM es inferior.
La encuesta Europea de Salud mostró una tendencia progresiva en la prevalencia de diabetes mellitus en la población española, aumentando del 4,1 % en el año 1993 hasta casi el 7 % en las encuestas del año 2011 y 2014. El estudio SIMETAP-DM, incluyó a 6,631 personas mayores de 18 años. La prevalencia ajustada por edad de DM fue del 12,4 % de ellos el 14,9 % fueron de sexo masculino y 10,4 % del sexo femenino 1 resultados que no coinciden con los de este estudio donde la prevalencia de DM es inferior.
En una investigación realizada en 83 personas con diagnóstico de diabetes mellitus no insulino dependiente, integrantes del Club de Diabéticos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Riobamba, provincia de Chimborazo, Ecuador 18 la presencia de microalbuminuria fue del 56,4 %, lo cual no se corresponden con este estudio (11,3 %).
Según el estudio realizado en el Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto en 401 pacientes, seleccionados por el método aleatorio simple, del total de pacientes atendidos en consulta externa, la prevalencia de microalbuminuria fue de 22,94 %. 19 No coincidiendo con este estudio donde es inferior la prevalencia de microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus.
En un estudio realizado en tres consultorios del Policlínico Comunitario José J. Milanés, en 85 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus no insulino-dependiente se encontró microalbuminuria positiva en el 74,12 % de los pacientes estudiados, de ellos el 100 % con más de 11 años de evolución de la DM presentaron microalbuminuria positiva. 20 No se corresponde con este estudio donde el comportamiento de la microalbuminuria positiva fue inferior.
En un estudio titulado: La microalbuminuria en el diagnóstico precoz del daño renal en el paciente diabético realizado en tres consultorios perteneciente al policlínico Presidente Salvador Allende se estudiaron 63 personas con diagnóstico de diabetes mellitus y se encontró microalbuminuria en el 68,25 %. No coincidiendo con este estudio donde la presencia de microalbuminuria en las personas diabéticas estudiadas fue inferior. Esto puede deberse al nivel de control de la DM, en este estudio el 82,3 % de las personas se encontraban bien controladas y en el estudio realizado en el 2004, solamente el 34,88 % presentaron buen control de la diabetes mellitus.
La literatura revisada (18,20) no se corresponde con los resultados de esta investigación, donde se observa una prevalencia de microalbuminuria solamente en casi la novena parte de los pacientes diabéticos, a pesar de que el promedio de tiempo de evolución fue mayor de 10 años para la mayoría de ellos.
La explicación a estos resultados puede deberse a un mejor control metabólico de estos pacientes, pues son seguidos periódicamente por el equipo básico de salud del consultorio y se realiza énfasis en la educación diabetológica, en la adherencia al tratamiento y la dieta, en cada consulta o visita al hogar de los pacientes.
Otro elemento a considerar es la baja prevalencia de diabetes insulino dependiente en esta población, pues estos representan la décima parte de los pacientes diabéticos diagnosticados en el área de salud y por consiguiente con una menor probabilidad de desarrollar microalbuminuria asociada a la diabetes mellitus no insulino dependiente.
La prevalencia de microalbuminuria en este estudio mostró una tendencia a aumentar con la edad de los pacientes, siendo nula la tasa entre los menores de 50 años y más del 20 % entre los mayores de 70 años. Esta tendencia está en relación con el tiempo de evolución de la diabetes y no con la edad del paciente. No se encontraron evidencias en la literatura que vincularan directamente la edad de los pacientes con la tendencia a desarrollar microalbuminuria.
En este estudio quedó demostrada una frecuencia mayor de microalbuminuria entre los pacientes que presentaban una DMID, donde la mitad de ellos mostraron microalbuminuria positiva y la prevalencia fue siete veces mayor en estos pacientes respecto a los que presentaban una DMNID. De la misma forma quedó evidenciada la asociación de la microalbuminuria con el tiempo de evolución de la enfermedad, donde más de la quinta parte de los pacientes con tiempo de evolución superior a los 20 años presentaron microalbuminuria positiva con el consecuente daño renal.
La microalbuminuria constituye un buen predictor de daño renal en pacientes diabéticos. La determinación de microalbuminuria como factor de riesgo permitirá desarrollar acciones de intervención orientadas a disminuir la incidencia de las nefropatías o retardar su progresión a la insuficiencia renal crónica terminal. Además contribuirá a aumentar la calidad de vida del paciente al permitir en un futuro que lleguen menos pacientes a diálisis o trasplante renal. Esto permitirá que disminuyan los costos por concepto de tratamientos, medicamentos y estancias hospitalarias.
La microalbuminuria predomina en los pacientes diabéticos de mayor edad, está relacionada con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus. La microalbuminuria tiene relación directa con el control metabólico del paciente diabético. Es más frecuente en los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente.
