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INTRODUCCIÓN
La reconstrucción nasal nace en la India, 3000 años antes de nuestra era. La nariz era considerada un órgano de respeto y reputación. La reconstrucción nasal ha seguido tres líneas básicas: el método indiano, utilizando el colgajo frontal mediano; el método francés con el colgajo lateral de la mejilla; y el método italiano con el colgajo braquial. (1
Los colgajos permiten reconstruir defectos restaurando la forma y función nasal. El colgajo nasogeniano tiene características determinadas en cuanto a localización, tamaño, patrón circulatorio, vascularización, inervación y función. Algunas de estas propiedades pueden modificarse. (2
Otro colgajo utilizado es el colgajo de avance jigsaw puzle o en rompecabezas que fue descrito por Goldberg en 2005 para reparar defectos del ala nasal. 3
El colgajo nasolabial es un colgajo de transposición/avance útil para la reconstrucción de defectos alares laterales. Puede ser de base superior o de base inferior. El colgajo de base superior, que tiene un arco de rotación más versátil es útil para cubrir defectos de la pared lateral nasal, ala y punta; el de base inferior es útil para defectos de labio inferior y superior, piso nasal y columela.
La piel nasolabial es el sitio donador ideal respecto al encubrimiento de la cicatriz en el pliegue nasolabial, el color y la textura emparejan adecuadamente y la cicatriz del sitio donante es aceptable en el surco nasolabial. (4
El método clásico para reconstruir el ala nasal es el colgajo nasogeniano, aunque cuando hay presencia de cicatrices, se puede recurrir al uso de colgajos frontales. (5) (Fig 1).
La reconstrucción nasal con colgajo frontal y colgajo nasogeniano doblado constituyen una adecuada herramienta quirúrgica del cirujano plástico para reconstruir defectos oncológicos y traumáticos.
El objetivo de este trabajo es presentar dos casos de pacientes tratados en el Princess Marina Hospital en la ciudad de Gaborone de la República de Botswana, los cuales necesitaron cogajos nasogenianos invertidos para la reconstrucción de sus alas nasales. Se presentan los casos por lo interesante que resulta este tipo de intervención realizada por especialistas cubanos en su colaboración médica en un país africano.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso 1
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, de raza negra africana, con antecedentes de padecer el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento, además de haber sufrido un herpes zóster facial que le provocó pérdida parcial del ala nasal derecha con exposición de la fosa nasal y síntomas de dolor y sequedad de la mucosa, además de pérdida de la condición estética.
Al examen físico se detectó la necesidad de lograr un recubrimiento interno que le aportara continuidad a la mucosa perdida con el resto de tejido del ala nasal. También se necesitaba el cuerpo del ala nasal y un recubrimiento para esta estructura.
Se diseñó un colgajo nasogeniano a continuación del defecto, con dimensiones algo mayores, para que permitiera rotarlo de forma invertida sobre su propia base, de manera tal que la piel que quedara hacia adentro confluyera en los bordes con los bordes de la mucosa de la fosa nasal, solo se respetó al suturar el borde libre de la nueva ala nasal. (Fig 2A).
Luego se procedió a cubrir con piel total obtenida del surco retro auricular del mismo lado, el cual fue cerrado de borde a borde. La piel fue colocada sobre toda la herida cruenta de la nueva ala nasal y se aproximaron y se cerraron los bordes que dejó la herida del lecho donante del colgajo, con sutura absorbible 4.0 vickryl. Este es uno de los colgajos más útiles en la reconstrucción nasal. (Fig 3B y C).
A los tres días se removió el apósito y se dejó libre la zona de sutura intradérmica en el surco nasogeniano y se continuó tratando con apósitos de mallas vaselinadas el área del injerto hasta su completa cicatrización. (Fig 4D, E y F).
Se logró un recubrimiento armónico de la parte mutilada con un funcionamiento adecuado en cuanto a la protección de las mucosas, así como ganancia en el aspecto estético y autoestima del paciente.
Caso 2
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de tres años de edad, de la raza negra africana que había sufrido quemaduras faciales y corpóreas hacía un año. Acudió a consulta para solicitar reducción de bridas axilares y corrección de deformidad del ala nasal derecha como consecuencia de las cicatrices provocadas por dicho accidente.
Al examen físico se constató aplanamiento del ala nasal derecha con cierre total del orificio por cicatriz hipertrófica, al lado del ala nasal también se encontró una zona hipertrófica pero resistente que se aprovechó posteriormente.
Se diseñó un colgajo triangular alargado en forma de lengüeta a partir del surco del ala nasal contraída, el cual fue desepitelizado y rotado para servir de calzo al ala nasal al ser levantada del lecho anómalo por la cicatrización y los bordes se suturaron por dentro y fuera con sutura vicryl 5.0. Las pérdidas de mucosa interna fueron sustituidas por mucosa oral y el lecho cruento que dejó el área donante del colgajo fue cerrado por aproximación con suturas internas, por planos. (Fig 5A y B).
Fig 5A. B Vista de lesión cicatrizal que luego sería el futuro colgajo invertido Fosa nasal aplanada y obstruida por el área cicatrizal
Cuidados postoperatorios:
Se mantuvo cilindro suave de silicona revestido de mallas vaselinadas en el área de la fosa nasal hasta que cicatrizaran las heridas e injertos pequeños de mucosa. (Figura 6C).
Fig 6C Diseño del colgajo cicatrizal para desepitelizar y rotar para conformar parte del piso del lado afectado
Al mes de realizar la intervención quirúrgica se mostró una fosa armónica simétrica a la contralateral pero con tendencia a la cicatriz hipertrófica. (Fig 7D).
Fig 7D Resultado al mes con una fosa armónica simétrica a la contralateral pero con tendencia a la cicatriz hipertrófica
Luego se indicó mantener el dispositivo por seis meses hasta que se garantizara una buena permanencia del resultado.
DISCUSIÓN
En los casos operados, la reconstrucción de las alas nasales supuso un reto, debido a las delicadas estructuras que la engloban y la arquitectura complicada de la pirámide nasal, tal y como han manifestado otros autores en la literatura. (6
La pérdida de tejido en la pirámide nasal es muy frecuente y la reconstrucción de esta área supone un reto quirúrgico, no solo por el gran impacto estético de esta subunidad facial sino porque es importante mantener la funcionalidad. Se han descrito varios procedimientos para la reconstrucción de los defectos quirúrgicos en esta localización en los que es necesario tener en cuenta 3 pilares básicos para obtener un buen resultado estético: primero, es importante determinar las características del defecto cutáneo, su localización, la extensión y la profundidad; segundo, porque se debe procurar reconstruir el defecto creado con una piel lo más parecida posible a la extirpada; tercero, se deben respetar las subunidades estéticas de la nariz: el dorso nasal, las paredes nasales, las alas nasales, los triángulos blandos, la punta nasal y la columnela. (6
Afortunadamente no se tuvieron complicaciones en ninguno de los dos casos, los cuales constituyeron una amenaza, sobre todo, porque las reconstrucciones fueron en ambos reportes a expensas de colgajos invertidos y la combinación con injertos de piel en el primer caso y de mucosa en el segundo. En el primero, incluso existía el inconveniente de que se reconstruyó sobre tejido cicatrizal y en el segundo se utilizó el tejido cicatrizal para conformar el colgajo. En relación al tema algunos autores han expresado, que dada la importancia estética de la nariz, la necrosis del tejido puede tener efectos devastadores. El riesgo es mayor en injertos que en colgajos, sin embargo, hay ciertas precauciones que se pueden tomar para evitar esta complicación como una preparación adecuada del lecho receptor, un diseño adecuado del colgajo, minimizar la tensión a la hora de cerrar la herida, realizar una hemostasia meticulosa, entre otros. (7
De los resultados estéticos previstos, se puede decir, que se cumplieron con las expectativas en cuanto a: armonía, simetría y orden de las alas nasales reconstruidas con respecto a la contralateral, solo en el segundo caso, el del niño, fue necesario poner tratamiento con parches de silicona para frenar el desarrollo de cicatrices hipertróficas que iban en aumento, además de un aditamento tubular de silicona para la fosa nasal, el cual debió usar de 6 meses a un año para evitar la obstrucción por cicatrización concéntrica. Al paciente del caso 1 se le indicaron de manera profiláctica ambos procedimientos. No se debe obviar que estos son pacientes de raza negra africana, tienen una alta incidencia de cicatrices queloides.
