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Introducción
En la lucha contra la pandemia COVID-19 en el período 2019-2020, una brecha manifiesta e inquietante es la capacidad real, prevista o improvisada, que cada país está mostrando.1) Cuba cuenta con la voluntad política del Estado y con una estrategia de salud que evalúa sistemáticamente sus programas dentro del perfeccionamiento socioeconómico, ajustado a la indiscutible repercusión que limitaciones económicas provocan, con el propósito de mantener una calidad con eficiencia en lo asistencial, docente, investigativo e industrial, que permita responder como garantes por la calidad en la atención que demanda el pueblo para avanzar en una salud inclusiva para todos y con todos. En este sentido, es primordial realizar un efectivo control interno en los consejos de salud,2) donde la información fiable y oportuna será una de las armas que, en conjunto con la responsabilidad y otros valores, darán fin a la letal pandemia.
El enfoque sistémico y la gestión de procesos, junto con sus implicaciones, constituyen un apreciable denominador común de la actual concepción del control interno y del modelo del cuadro de mando integral (CMI) que, además, comparten una visión global de la entidad por encima de óptimos aislados; fomentan y viabilizan la dirección proactiva, la superación de riesgos, la congruencia de los esfuerzos subdivisionales3,4) de las políticas internas, y ambos se orientan hacia la elevación creciente y sostenible de la eficiencia y la eficacia de la organización.
En la actualidad cubana se integran los sistemas de gestión; sin embargo, no desde el control interno, considerado columna vertebral del sistema hospitalario. También la integración a otros controles, existente en cualquier hospital, es una buena práctica de integración, por lo que el control interno se considera como un proceso complejo. Atendiendo al contexto actual y a los resultados de diagnósticos realizados mediante autocontroles, auditorías internas y otros tipos de evaluaciones se tienen un conjunto de síntomas como:
Insuficiencias en los sistemas informáticos que permitan integrar herramientas del control sanitario y baja explotación de las tecnologías informáticas.
Falta de comunicación de la estrategia producto de la prevalencia de indicadores de costos y necesidad de indicadores estratégicos.
Las herramientas de control para la gestión hospitalaria se aplican de forma aislada, sin integración, y diagnóstico no permanente.
Poca rapidez y flexibilidad en la toma de decisiones, unido a problemas en la fiabilidad de los datos.
El objetivo de este artículo fue desarrollar un sistema informático para la automatización del cuadro de mando integral como herramienta de control interno en entidades hospitalarias, que contribuya a la gestión de la información en ciencias de la salud. Para esto se programó un software capaz de automatizar la evaluación de indicadores del control interno sanitario a través de un CMI. Los resultados principales son los índices de gestión del sistema sanitario como apoyo a la gestión de la información en los hospitales cubanos.
Métodos
En el estudio se utilizó, entre otros, el método teórico, que consistió en el análisis y síntesis de la información a partir de la revisión de la literatura nacional e internacional sobre control interno y el CMI. También se empleó el método sistémico estructural para desarrollar el análisis del control sanitario tanto teórico como práctico, a través de su descomposición en los elementos que lo integran. Como métodos empíricos se realizaron entrevistas informales, encuestas para la determinación de la satisfacción de los pacientes y el nivel de conocimiento de los valores éticos, observación directa, revisión de documentos para la recopilación de la información, y modelación multicriterio para ponderar los principales indicadores sanitario.5,6
La gestión de la información sanitaria debe tener una sólida implantación en el siglo XXI.7,8,9 El software diseñado fue programado mediante el Entorno de Desarrollo Integrado (IDE, por sus siglas en inglés) Embarcadero Delphi 2010, el cual utiliza como lenguaje de programación una nueva versión moderna de Pascal llamada Object Pascal. Es producido comercialmente por la empresa estadounidense CodeGear, adquirida en mayo del año 2008 por Embarcadero Technologies. En sus diferentes variantes permite producir archivos ejecutables para Windows, MacOS X, iOS, Android, GNU/Linux y la plataforma.NET.
Un uso habitual de Delphi, aunque no el único, es el desarrollo de aplicaciones visuales y de bases de datos cliente-servidor y multicapas. Por ser una herramienta de propósito múltiple, se usa también para proyectos de casi cualquier tipo, incluyendo aplicaciones de consola, aplicaciones de web, servicios COM y DCOM, y servicios del sistema operativo. Entre las aplicaciones más populares actualmente se destaca Skype, un programa de telefonía por IP.
La potencia del lenguaje de programación Delphi, se basa principalmente en la gestión y administración de Base de Datos, concepto mediante el cual se repotenció para constituirse en una herramienta importante para desarrolladores, que requería velocidad y manejo de grandes cantidades de datos, basada en un lenguaje de programación extensamente variado Object Pascal.
Para el proceso de elaboración del sistema informático se empleó la metodología SCRUM, la que permite un proceso más ágil de desarrollo. Esta metodología cuenta con varios artefactos los cuales se detallan a continuación a través de su desarrollo práctico. El primer artefacto es la lista de producto que consiste en el conjunto de requerimientos funcionales y no funcionales que debe satisfacer la aplicación. Los requerimientos funcionales estuvieron asociados al número de indicadores de control interno sanitario a automatizar y su correspondiente integración con el cuadro de mando integral. Por otra parte, los requerimientos no funcionales se asociaron con las características ergonómicas del software, así como los requerimientos de hardware correspondientes para su correcto funcionamiento como:
Apariencia o interfaz de usuario.
Usabilidad.
Ayuda y documentación: crear un manual de usuario del sistema en un formato estandarizado.
Portabilidad: RNF7. La aplicación debe poder utilizarse en las plataformas Windows, Linux y Mac Os.
A partir de la lista de producto se crearon las listas de sprint, que no son más que pequeñas divisiones basadas en la importancia de cada requerimiento y que permiten la implementación y la evaluación del software de forma iterativa y gradual. La importancia de cada requerimiento fue definida por los investigadores a partir de su impacto dentro de la evaluación integral del control interno dentro del sistema hospitalario.
Por cada requerimiento se empleó una historia de usuario, donde se definió: el requerimiento a implementar, el responsable de su implementación, el grado de complejidad, el grado de importancia, el resultado esperado de su implementación como forma de control y las observaciones. Se agruparon un número de indicadores por cada sprint y se definió un valor por grado de importancia y complejidad que es lo que permite definir qué requerimientos se deben implementar primero.
Luego de introducir correctamente la entrada de todos los datos correspondientes a cada una de las perspectivas, el software estuvo listo para calcular el índice de comportamiento del control interno (ICCI), resultado de la sumatoria del peso por el cumplimiento de cada uno de los indicadores. Se realizó la prueba del software en un hospital pediátrico con alta madurez de su control sanitario, y se evidenció la aceptable sostenibilidad del producto. Se realizaron, además, pruebas de aceptación con el objetivo de comprobar, desde la perspectiva del usuario final, el cumplimiento de las especificaciones realizadas en las historias de usuario (Anexo 1).
Resultados
La gestión de la información en el sistema de salud se torna complejo en los últimos tiempos por el entorno dinámico y los pacientes exigentes. El control interno sanitario abarca de manera integral todas las aristas en los consejos de salud. En la figura 1 se muestra la ventana inicial, que contiene el nombre del software (MULTI-CONTROL-INTERNO) y un menú contextual para acceder a todas las ventanas de la aplicación.
En la segunda ventana del software se muestra el CMI con los indicadores de control interno que van a ser calculado, así como su organización en cuanto a objetivos, perspectivas, componentes e impacto (Anexo 2). También se muestra el mapa estratégico de control interno, el cual agrupa los objetivos por cada una de las cuatro perspectivas basadas en el modelo de Kaplan y Norton,3 conectados entre sí por las relaciones causa-efecto. En el software se muestran cuatro ventanas para introducir los valores de las variables necesarias para calcular los indicadores de cada una de las perspectivas del CMI de control interno. Seguidamente se describe cada una de las ventanas.
En el software se muestran las cuatro ventanas para introducir los valores de las variables necesarias para calcular los indicadores de cada una de las perspectivas del CMI de control interno. Primeramente, se encuentra la perspectiva financiera, donde el usuario deberá entrar en los doce campos correspondientes a los datos, los valores necesarios para proceder a calcular los indicadores, así como comparar de forma automática los resultados obtenidos con el criterio de medida correspondiente para mostrar el estado de cumplimiento.
La siguiente ventana está diseñada para evaluar la perspectiva de proceso internos con 20 datos necesarios que deberá completar el usuario, además de llenar la Guía Autocontrol con sus cinco componentes basados en la Resolución No. 60/11 de la Contraloría General de la República,10 para luego proceder al cálculo de los indicadores, así como comparar de forma automática los resultados obtenidos con el criterio de medida correspondiente para mostrar el estado de cumplimiento.
Las dos perspectivas restantes utilizan un procedimiento muy similar a la hora de evaluar sus indicadores, tanto la perspectiva Aprendizaje y Crecimiento como la de Cliente, dependen de datos obtenidos mediante el procesamiento de encuestas a los pacientes y sus acompañantes. En el caso de la entrada de los datos de la encuesta, el software cuenta con dos maneras de hacerlo: la primera, conectando ambas herramientas mediante la activación del botón “Conectar”, donde aparecerá un cuadro de diálogo para localizar dicha encuesta; y la segunda, utilizando el botón “Datos”, donde mostrará una pequeña ventana para introducir los resultados de los indicadores ya procesados.
En la figura 2 se muestra la ventana del software correspondiente al cumplimiento de las perspectivas, la cual agrupa los pesos y el cumplimiento de cada uno de los indicadores. Los primeros mencionados contienen un valor predeterminado calculado con herramientas multicriterio, pero brindan al usuario la posibilidad de cambiarlo siempre y cuando cumplan la condición de que la sumatoria general sea aproximadamente igual a uno. El cumplimiento se obtiene de la comparación entre el resultado de cada indicador con su criterio de medida; si se cumple el valor es uno y en caso de que no se cumpla, el valor es cero.
En la misma ventana se visualizará la interpretación del resultado del ICCI, el cual dependerá del intervalo en que se encuentre. Estos son: ICCI ≤ 20 % (no está funcionando el control interno; ICCI ≤ 40 % (incipiente control interno); ICCI ≤ 60 % (control interno con deficiencias sustanciales); ICCI ≤ 80 % (control interno con deficiencias dentro de los valores permisibles); ICCI > 80 % (control interno con resultados favorables).
De igual manera que la anterior funcionan las ventanas de cumplimiento de la eficacia y eficiencia y del cumplimiento de los componentes, con la diferencia de que la sumatoria de los pesos por cada impacto o por cada componente por separado debe ser aproximadamente igual a uno. La construcción de todo CMI parte de la identificación de los objetivos estratégicos. Además, se debe establecer una correspondencia entre estos y los objetivos que rige la Resolución 60/2011. Otra forma de visualizar en el software el cumplimiento de los objetivos, de la eficacia y la eficiencia y de los componentes es a través de gráficos dinámicos, a los cuales se podrá acceder luego de entrar todos los datos para el cálculo de los indicadores (Fig. 3).
Con el objetivo de brindar una información más detallada de los resultados de las evaluaciones de cada uno de los indicadores de forma individual, así como el cumplimiento de las perspectivas, los objetivos, el impacto y los componentes, el software genera un informe de resultados que ofrece al usuario una herramienta capaz de evaluar el estado del control interno en la entidad. Una vez implantado el software del CMI de control interno sanitario en el hospital, estuvieron las condiciones propicias para efectuar el control.
Se aplicaron los instrumentos de recopilación de los datos necesarios que después se introdujeron en el software para su determinación. Esto permitió calificar el ICCI, el cumplimiento de los objetivos, el impacto los componentes, lo que sirvió en la posterior proyección de mejoras.
El cálculo del cumplimiento de las perspectivas, los objetivos, el impacto y los componentes, así como la generación de gráficas para una mejor visualización de los resultados, se efectuarán de manera automática luego de haber entrado todos los datos necesarios. El software trae predefinido los valores de los pesos de los indicadores en cada una de las etapas de cumplimiento, calculados previamente mediante herramientas multicriterio, los que pueden ser modificados y restaurados por defecto. Se muestran a continuación los resultados arrojados por el sistema informático en una entidad hospitalaria cubana en el año 2018:
Aprendizaje y crecimiento. Se obtuvo un bajo el nivel de conocimiento de los valores éticos (34,07 %), sustentado fundamentalmente en el poco dominio del Código de Ética de los Cuadros y la noción limitada acerca del Reglamento Disciplinario Interno, a pesar de su relevancia. Se alcanzó un índice de idoneidad demostrada de 83,1 %, cuya causa fundamental fueron las deficiencias presentes en la comisión de ingreso.
Los trabajadores presentaron un bajo nivel de conocimiento de la gestión y prevención de riesgos (46,67 %). Solo el 15,46 % participó en la identificación de los riesgos; el 9,28 % en su evaluación y apenas el 13,40 % planteó que conoce el Plan de prevención de riesgos.
Los directivos mostraron un alto nivel de conocimiento de la supervisión y monitoreo (98,72 %). El 100 % aseguró que los resultados de aplicación de guías de autocontrol, auditorías y las medidas a las que dan paso se discuten en las instancias correspondientes.
Procesos internos. Se obtuvo un aceptable índice de despliegue de los planes de 90 %, donde la subdirección de más incumplimientos fue la Facultativa. Presentaron todos sus planes anuales de trabajo las subdirecciones Oncológica y Administrativa, respectivamente. Se alcanzó un bajo índice de cargos con competencias (36,59 %) pues los perfiles de cargos no tienen definidas las competencias laborales para el personal médico (médicos, enfermeras, técnicos de la salud, etc.) que es la parte más representativa. El índice de documentación de las políticas y prácticas fue de solo un 43,21 % al no encontrarse actualizados de acuerdo con las necesidades (formulación correcta, contenido) todos los procedimientos y políticas de los módulos del sistema de gestión de capital humano, a pesar de estar documentados en la totalidad de los casos.
El 72,68 % de los riesgos fue identificado por los controles ejecutados, lo que se muestra en la carpeta de evidencias del componente gestión y prevención de riesgos. Se obtuvo una buena relación evaluación/riesgos del 50 % al estar las frecuencias de evaluación de los riesgos correctamente definidas de acuerdo con su impacto (calificado en el mapa de riesgos). Se cumplieron la mayor parte (89,61 %) de las acciones recogidas en el Plan de prevención de riesgos. La rendición de cuentas se realizó mensualmente con la participación del Director General, del Comité de Prevención y Control y de los directivos implicados, aunque con dificultades en la metodología de los informes.
Cliente: La satisfacción del personal médico alcanzó un valor no deseado del 83,68 % y un deficiente nivel de conformidad con la gestión y prevención de riesgos (26,22 %). Un 15,46 % planteó que son escuchados sus criterios en relación con sus preocupaciones por los riesgos que le rodean. La percepción general de la calidad de los servicios quedó calificada de deficiente (2,864). Los directivos mostraron un alto nivel de conformidad con la supervisión y monitoreo (96,67 %). Además, afirmaron que la guía de autocontrol, en cuyo llenado contribuye el 95,92 %, se ajusta a las características de la entidad (95,92 %), lo que se refleja en la realidad que muestran sus resultados (97,96 %), requisito con el que cumplen también las auditorías internas (95,92 %). En relación con los controles, el 97,96 % estuvo de acuerdo con su frecuencia; el 93,88 % con los puntos críticos identificados y el 97,96 % con la correspondencia existente entre estos y las medidas de control, las cuales fueron consideradas efectivas por el 95,92 %.
Financiera: Se percibió una inejecución del presupuesto del 1,04 %. Se garantizó el control económico-financiero al aplicarse en el 86 % de las unidades asistenciales, docentes e investigativas el sistema de costos del organismo. Se obtuvo una relación presupuesto TIC/presupuesto del 92,59 % al invertirse en equipamiento informático por debajo de lo pactado por la propia entidad. La relación costos/control del 0,9887 demostró que se ahorran recursos financieros en materia de acciones de control interno.
Sobre la base de los resultados determinados en la implementación del software se diseñaron estrategias atendiendo a los factores de mejoras, con el objetivo de disminuir las brechas que limitan la efectividad del control interno. Las estrategias conducen a un conjunto de mejoras del sistema.
Discusión
Muchos son los autores que han propuesto programas informáticos para la mejora de la información sanitaria y para mayor rapidez en la toma de decisiones. José Joaquín Alfaro Martínez y un colectivo de autores propusieron en el año 2013 un programa informático que permite la prescripción de nutrición parenteral, componente por componente, o mediante plantillas prediseñadas almacenar los resultados de las analíticas de los pacientes, y escribe la composición de la fórmula de nutrición parenteral prescrita en la historia clínica electrónica;11 sin embargo, se aleja de la administración sanitaria como organización.
De igual manera, otros autores han desarrollado un software de apoyo a la toma de decisiones en la selección de diagnósticos e intervenciones de Enfermería para niños y adolescentes,12 a partir de la nomenclatura de diagnósticos, resultados e intervenciones de Enfermería, que sí es muy pertinente, pero tampoco diagnostican la administración sanitaria.
Otros autores han propuesto sistemas de información en salud integrando datos clínicos en diferentes escenarios y usuarios, los cuales contribuyen a la mejora de la información sanitaria organizacional al presentar un enfoque que tiene un importante foco en la creación y mantenimiento de equipos de trabajo competentes y profesionales;13 sin embargo, no diagnostican de manera integral el hospital, ni se le da importancia a elementos dentro de la organización. Por otra parte, en Cuba se han demostrado las ventajas del uso de las bases de datos distribuidas como parte del desarrollo de soluciones informáticas para el sector de la salud.14,15
El programa informático que se propone permite mejorar la información relativa a la administración sanitaria a través del control interno como sistema integral en hospitales. Permite la integración de los componentes del sistema, además de presentar un enfoque multicriterio en la selección de alternativas. La valoración de sostenibilidad en la dimensión administrativa se puede analizar teniendo en cuenta que el proyecto no tuvo ningún costo monetario. El costo requerido para la elaboración del producto informático fue de tiempo. Para aplicar este producto no se necesitó costo alguno, pues el sistema se levanta mediante los servidores de esta en el hospital.
En la dimensión sociohumanista el producto informático tiene un componente social muy alto, debido a que acelerará el trabajo de los desarrolladores de software, al brindar la posibilidad de trabajar con más destreza y seguridad con la información de los proyectos, y facilitar la ejecución de un mejor trabajo de los miembros de los equipos médico. En el ámbito de la dimensión ambiental, a pesar de que este no tiene impacto directo sobre el medioambiente, ayuda a su conservación, ya que minimiza el riesgo de estrés psicológico o de salud a los usuarios que lo manejen y permite ahorrar materiales de oficina. En la dimensión tecnológica, la herramienta desarrollada se considera sostenible, pues los desarrolladores de software tienen conocimiento del proceso a informatizar, y anteriormente este proceso se desarrollaba de forma manual.
Conclusiones
El sistema informático diseñado (MULTI-CONTROL-INTERNO) para la evaluación del control interno e integrado a un cuadro de mando integral, permite diseñar estrategias para la mejora del sistema sanitario, según la gestión de la información en un hospital, y evidencia debilidades en su sistema de información y control. El producto contiene una ventana principal que incluye un menú contextual para acceder a todas las ventanas de la aplicación e introducir los valores de las variables necesarias para calcular los indicadores y gráficos dinámicos de cada una de las perspectivas del cuadro de mando integral de control interno.
