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INTRODUCCIÓN
La deformidad peneana genera una alteración funcional sexual severa y, en ocasiones, serios problemas con la pareja porque imposibilita la penetración o puede hacerla dolorosa. La principal deformidad del pene se conoce con el nombre de enfermedad de Peyronie, que consiste en la incurvación del pene durante la erección, dolor y pobre consistencia en la zona de incurvación. Al examen físico se halla un área densa y fibrosa, de variable tamaño, en la albugínea, en uno o ambos cuerpos cavernosos. La incurvación del pene puede ser ligera, moderada o severa e impedir una satisfactoria penetración vaginal.1,2
La incidencia conocida es de aproximadamente un 4%,1 aunque existen series que han informado, con respecto a las curvaturas, una frecuencia de 67,18% de un total de 86 pacientes.3 Se desconoce su etiopatogenia.4,5 Se aceptan como causas principales el microtrauma y la alteración en los mecanismos de cicatrización.5
Actualmente, la anamnesis y el examen físico proporcionan información valiosa para realizar el diagnóstico de la enfermedad1 aunque, con frecuencia, existe la curvatura del pene sin una placa palpable,6 por lo que se requiere de estudios como la ecografía, que es un método simple y de bajo costo, para confirmar el diagnóstico. La resonancia magnética es un estudio muy costoso y no aporta datos que justifiquen su uso sistemático.7 Como un tercio de los pacientes va a desarrollar una cicatrización o placa calcificada la radiografía simple puede ser empleada.8
Desde hace unos años se han estudiado nuevas tecnologías con la intención de incrementar la precisión y la precocidad del diagnóstico de la enfermedad de Peyronie. De este esfuerzo ha surgido una nueva utilidad del ultrasonido que se fundamenta en las propiedades elásticas de los tejidos, esta técnica ha adoptado el nombre de elastografía o elastosonografía y ofrece una mejoría en la exactitud del diagnóstico de manera significativa.9
Debido a que la enfermedad de Peyronie no tiene una prevalencia clara pero a que, sin dudas, representa un problema de salud porque afecta la esfera sexual de muchos hombres que no son diagnosticados oportunamente, esta revisión tiene como objetivo describir el empleo, los hallazgos y las potencialidades de la elastosonografía en el diagnóstico de la enfermedad de Peyronie.
DESARROLLO
Definición
La elastosonografía o elastografía es una técnica diagnóstica no invasiva que emplea los ultrasonidos para proporcionar una estimación de la consistencia del tejido y aportar información sobre la estructura interna del tejido a través de la medición del grado de deformidad que aparece ante la aplicación de una fuerza externa.10 La elastografía se basa en el principio de que los tejidos blandos se deforman más fácilmente que los tejidos duros, y estas diferencias pueden reflejarse mediante imágenes, llamadas elastogramas, que representan la distribución de la deformación en el tejido mediante un mapa de colores. En general, el tejido de los tumores malignos es más rígido que el tejido normal circundante.11
Las distintas casas comerciales han puesto diferentes nombres a esta base física: Acoustic Radiation Force Impulse Imaging (ARFI), Shear Wave Point Quantification, elastografía cuantitativa Shear Wave TM, etc.10
A principios de los años noventa se desarrolló esta técnica, que permite evaluar objetivamente la relación entre las diferentes estructuras y su elasticidad tisular.12 Desde su invención se han descrito múltiples aplicaciones en la detección y el diagnóstico de cáncer de mama,13,14 de tiroides,15 de próstata,16 de los musculoesqueléticos17 y de hígado.18,19 Además ha sido útil para describir masas uterinas.20
Bases físicas de la elastografía
Conceptos físicos de strain y shear wave 21
Cuando un tejido es sometido a una presión se deforma y tiene una tendencia a recuperar su forma inicial (elasticidad). La oposición que ofrece el tejido a ser deformado es lo que se denomina rigidez o dureza. Por su parte strain o tensión es el cambio de longitud relativa de una estructura sometida a presión respecto al tejido circundante. Paralelamente a este fenómeno físico se generan en el tejido una serie de ondas perpendiculares al desplazamiento de la onda de presión denominadas ondas de cizallamiento o shear wave (SW); su velocidad puede ser determinada y ofrece información indirecta y cuantitativa sobre la dureza del tejido (Figura 1).
Figura 1 Al comprimir un tejido con una fuerza F, sus partículas (A) sufren un desplazamiento (A´). El cociente entre el desplazamiento de la estructura en estudio (d) y la longitud total inicial D es lo que se denomina strain. Perpendicularmente a esta onda de presión se produce un desplazamiento de las partículas que genera unas ondas denominadas shear wave u ondas de cizallamiento.21
Medición de la elasticidad22
Las técnicas cualitativas indican la presencia o la ausencia de dureza en la región de interés. Los parámetros cualitativos están enfocados en indicar la dureza relativa entre las diferentes zonas del tejido, es decir, separan los tejidos duros de los blandos y pueden distinguir la presencia de algún bulto. La información obtenida es presentada por medio de imágenes de contraste en una escala de colores que indican dureza y suavidad. Entre las técnicas cualitativas desarrolladas están la compresión elastográfica, el impulso por fuerza de radiación acústica (Acoustic Radiation Force Impulse, ARFI) y la sonoelastografía.
En esta técnica se comparan las respuestas obtenidas a señales de radiofrecuencia emitidas por el ultrasonido antes y después de una ligera compresión cuasiestática en un mismo lugar. El concepto se basa en la relación tensión-deformación bajo la aplicación de una fuerza externa sobre el tejido, similar a los métodos de palpación. Además, aprovechando que los tejidos se deforman al ser sometidos a un empuje y al retirar esta fuerza regresan a su forma inicial, se pueden obtener parámetros elásticos en función a la respuesta luego de la compresión. La compresión se estima al calcular la derivada del desplazamiento que tiene el tejido antes y después de la tensión aplicada. Por un lado, los tejidos sanos presentan un módulo de elasticidad bajo, lo que significa que se comprimen más; mientras que los tejidos duros presentan un módulo de elasticidad alto y no tienden a comprimirse. En la Figura 2 se puede observar este comportamiento. El tejido está representado por un resorte; el resorte rojo indica tejido duro y los de color negro tejido blando. Al momento de realizar la compresión se puede notar que el tejido blando se comprime, mientras que el tejido duro mantiene casi su misma longitud.
Figura 2 Representación de compresión elastográfica mediante resortes. Los resortes de color rojo representan la parte de tejido duro y los resortes de color negro el tejido blando. A) Tejido antes de la compresión. B) Tejido después de la compresión, el resorte de color rojo no sufre variaciones considerables respecto al resto (L2≈L2’).22
Modalidades de elastografía
Existen dos clases de elastosonografía bien diferenciadas: semicuantitativa (strain elastography) y cuantitativa (shear-wave elastography).10,23
La elastosonografía semicuantitativa adquiere primero los datos correspondientes a la anatomía tisular antes de la deformación o compresión. Posteriormente se aplica una pequeña presión mediante un compresor externo (transductor ecográfico) o una función fisiológica (respiración) y se adquiere otro mapa de la anatomía tisular (poscompresión o deformación). El desplazamiento del tejido deformado se calcula mediante la comparación de estos dos mapas anatómicos y se refleja en un mapa de colores.
La elastosonografía cuantitativa mide el desplazamiento del tejido, independientemente de la presión aplicada, al enviar microimpulsos acústicos con niveles mínimos de energía hacia los diferentes tejidos. De esta manera se crea un mapa tisular relativo al desplazamiento de las estructuras adyacentes. La ventaja de esta con respecto a la anterior es obvia: no hay necesidad de comprimir con el transductor, por lo que existe menos variabilidad intra e interobservador, es decir, mayor reproducibilidad.
Aspectos técnicos12
El ecógrafo mediante el que se realizan estos estudios es una unidad convencional de ecografía con un módulo de elastografía que utiliza el mismo transductor para los ultrasonidos (US) en modo-B (US-B) y elastosonografía. Habitualmente se evalúa la lesión en modo-B y, posteriormente, se realiza el estudio elastográfico. La presión que hay que ejercer sobre la mama es mínima (pequeños movimientos oscilatorios de la mano, como un yo-yo), de unos 2mm en la dirección vertical. En el ecógrafo existe un indicador de presión que no debe exceder los valores de dos a tres. Si se ejerce más presión de la debida se pierde la proporción lineal entre presión y tensión y se pueden producir falsos negativos (el tejido más duro muestra un falso desplazamiento). Es muy importante evitar los movimientos laterales o angulados; es este uno de los aspectos técnicos que hay que aprender mejor para dominar la técnica.
Los datos elastosonográficos se traducen a una escala de 256 colores (a cada píxel de la imagen elastográfica se le asigna uno de estos 256 colores) que se representa sobre la imagen en modo-B. Los colores oscilan entre el rojo (corresponde a tejidos blandos, los que presentan el máximo grado de tensión o elasticidad) y el azul (corresponde a un tejido duro, con poca tensión o elasticidad), el color verde es indicador de una elasticidad media.
El rectángulo de la región de interés (ROI, por sus siglas en inglés) se coloca de manera semitransparente sobre la imagen en modo-B para que la lesión a estudiar no ocupe más de un tercio del área total de la ROI y que incluya el tejido celular subcutáneo y el músculo pectoral. Es habitual realizar medidas de los valores de elasticidad en planos ortogonales (axial y longitudinal) para alcanzar una mejor resolución espacial y capturar un posible desplazamiento lateral en las regiones más duras.
En la pantalla del ecógrafo se pueden ver las dos imágenes simultáneamente (modo-B y elastosonografía) y los cambios en la elasticidad se evalúan en tiempo real.
Clasificación de los hallazgos elastográficos12,24
El grupo de Ueno, de la Universidad de Tsukuba (Japón), describió una clasificación de los hallazgos elastográficos mediante una escala de distribución del color (Figura 3):
1- indica una tensión o una elasticidad homogénea en toda la lesión (la lesión se muestra toda del mismo color -el utilizado para aquellas lesiones más elásticas-)
1*- se trata de una variante de la anterior. Los colores se distribuyen en varias capas debido a los artefactos
2- indica una lesión fundamentalmente elástica con algunas zonas de ausencia de elasticidad (patrón en mosaico)
3- indica elasticidad en la periferia de la lesión y ausencia de elasticidad en el centro (periferia de un color y centro de otro)
4- indica ausencia de elasticidad en toda la lesión (toda la lesión es homogéneamente del mismo color -el referido para las lesiones más duras-)
5- indica ausencia de elasticidad en toda la lesión y en el área circundante (el área de color es mayor que la propia lesión). Se correspondería con el aumento de tamaño descrito previamente en el modo escala de grises de la elastografía.
Figura 3 Clasificación de los hallazgos elastográficos mediante una escala de distribución del color.12
Aplicaciones
La eslatografía representa en la actualidad una novedosa herramienta diagnostica para enfermedades que cursan o en las que en su patogenia está involucrada la formación de fibrosis o cambios en la elasticidad de los tejidos, como es el caso de las lesiones fibrosas en la enfermedad de Peyronie, como lo han demostrado recientes publicaciones como la de Morana y colaboradores,25que demostraron que la elastosonografía es más fiable que la ecografía tradicional en el diagnóstico de la enfermedad de Peyronie porque puede detectar todas las placas palpables y evaluar con precisión el grosor, el tamaño y la participación de los tejidos circundantes y las características de un pene flácido.
Según Richards y colaboradores6 con el US-B no se logra observar lesiones de pequeño tamaño, lo que fue comprobado al evaluar a un paciente de 60 años con curvatura izquierda del pene durante la erección en el que con el US-B no había evidencia de placa fibrosa, pero en el estudio por elastosonografía fue hallada un área de aumento de la rigidez del tejido que se correlacionaba con el sitio de máxima curvatura; este hallazgo se empleó para dirigir la terapia de inyección intralesional (Figura 4, Figura 5 y Figura 6).
La elastosonografía en combinación con el ultrasonido en modo-B se ha utilizado en una serie de 74 pacientes con la enfermedad de Peyronie para identificar lesiones firmes en el 93% de la serie, en contraposición a 86% que tenía lesiones identificadas con un protocolo de palpación y ultrasonido. Por otra parte, en la subpoblación sin una placa palpable (15/74) solo cinco tenían lesiones que eran detectables en ultrasonido en modo-B autónomo. Las lesiones demostradas en los cinco fueron identificadas como firmes con elastosonografía. En los 10 pacientes que no tenían lesiones palpables tampoco se demostraron con ultrasonido en modo-B, pero se detectaron lesiones firmes en cinco casos cuando se añadió elastosonografía a la evaluación.28
Figura 4 A) Masa expansiva en el cuerpo cavernoso izquierdo en ecografía en escala de grises. b) Imagen elastográfica de onda de corte que evidencia una masa expansiva cavernosa izquierda y cuerpo derecho normal cavernoso, en el cuadro de color el rojo representa el más rígido. c) La resonancia magnética nuclear ponderada en T1 grasa-sat que muestra la lesión hipointensa (flecha) en el cuerpo cavernoso izquierdo (la parte posteromedial de la túnica albugínea es hipointensa, que indica fractura de pene).26
Figura 5 a) Imagen elastográfica de onda de corte que muestra una cavernosa izquierda. Masa expansiva y cuerpo cavernoso derecho normal. En la caja de color el color rojo representa el área más rígida. b) Pene, resonancia magnética que muestra múltiples lesiones hipointensas T1 y T2 que involucran cuerpos cavernosos.26
Figura 6 a) Medida de la rigidez de la onda de corte (SWS) medida en la sección transversal (SWS-T), la región de interés (ROI) fue un círculo representado con túnica albugínea como límite. b) Medida de SWS en la medición de la sección longitudinal (SWS-L), el ROI era un círculo representado con la túnica albugínea como límite.27
Una modalidad de la elastografía es la de onda de corte (SWE, por sus siglas en inglés), que es una prometedora tecnología para la evaluación cuantitativa de las alternancias de las estructuras del pene,29 por lo que podrá ser utilizada como un nuevo método no invasivo para evaluar los cambios tisulares del pene.30 Con los datos proporcionados por la SWE sobre la rigidez de los cuerpos cavernosos del pene se podrá crear un nuevo enfoque en el proceso de evaluación y las opciones de tratamiento para las enfermedades del pene.31
Limitaciones actuales
En el momento actual la elastografía tiene el inconveniente de ser una técnica que se desarrolla. Ante este primer problema es lógico aplicar el método científicopara comprobar el funcionamiento y la fiabilidad de la elastografía cuantitativa. El segundo problema es su dependencia del operador en su versión cualitativa. Para solventarlo sería interesante crear mapas elastográficos del organismo para asignar valores de referencia a tejidos sanos y enfermos, de manera que la técnica quedase normalizada para asegurar el principio de reproducibilidad, es decir, que pueda ser llevada a cabo en la clínica diaria con los mismos valores, resultados e interpretaciones.10
CONCLUSIONES
La elastosonografía es una nueva técnica dinámica no invasiva que puede representar un método simple, rápido y complementario al US modo-B en la identificación y á diferenciación de las placas del pene en pacientes con enfermedad de Peyronie, además puede representar una herramienta útil para identificar áreas de tejido fibrótico en estadios iníciales (áreas de elasticidad reducida) en ausencia de placas evidentes.
