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INTRODUCCIÓN
Se denomina infección del sitio quirúrgico (ISQ) a todas las infecciones que se originan por gérmenes bacterianos y por hongos (o por ambos) como consecuencia de un acto quirúrgico. La ISQ puede presentarse en el período inmediato, en el mediato a la intervención o dentro del año de la operación en pacientes con implantes siempre que estén en su lugar y la infección involucre al tejido blando profundo (la fascia y a nivel muscular).1,2
La infección nosocomial (IN) es la contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no solo hospitales)3,4 y es un problema de salud pública para todos los servicios de salud en el mundo.5
Sir John Pringle (1740-1780) realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial y dedujo que era la consecuencia principal y más grave de la masificación hospitalaria; introdujo el término antiséptico.4 Años más tarde Joseph Lister demostró el impacto del uso de técnicas asépticas en la reducción de la tasa de mortalidad;1,3 actualmente es considerado una de las figuras médicas pioneras en antisepsia y en la prevención de la infección nosocomial o iatrogenia.3
La ISQ es causada, principalmente, por microorganismos fecales como Bacterioides frágiles, anaerobios Gram negativos, Klebsiella, Enterobacter y Escherichia coli.6 El Staphylococcus aureus es uno de los más comunes, tanto en infecciones intrahospitalarias como extrahospitalarias.7
Para estimar el riesgo de infección de una herida el Consejo de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos propuso, en 1964, un modelo para clasificar los diferentes tipos de herida quirúrgica basado en la estimación clínica y la contaminación bacteriana. Este sistema, con algunas modificaciones, es el que se utiliza actualmente: herida limpia, herida limpia-contaminada, herida contaminada y herida sucia.8
Con respecto a la hospitalización, la tasa de infección posquirúrgica aumenta con la estancia preoperatoria.9
A finales de los 90 el Centro de Prevención y Control de enfermedades clasificó las ISQ en incisionales y de órgano y espacio o cavidad, las primeras se subdividieron, según aparezcan por encima o debajo de la aponeurosis, en incisional superficial y profunda, respectivamente.9,10,11 La infección de órgano y espacio incluye una parte anatómica abierta que es manipulada en la intervención quirúrgica como el peritoneo.2
El diagnóstico microbiológico es importante, no solo para definir el estado de la infección, sino para conocer el microorganismo y determinar su sensibilidad antibiótica.12
Un pilar básico para reducir las ISQ es la profilaxis antibiótica, cuando así lo requiera el paciente, con alto rendimiento para disminuir la morbilidad postoperatoria.13
Las primeras causas de IN son la neumonía, la infección de vías las urinarias y las ISQ;5 en los Estados Unidos las infecciones del sitio quirúrgico son las segunda, luego de las infecciones del tracto urinario.14
La ISQ representa casi entre el 15 y el 18% de todas las infecciones nosocomiales y del 10 al 30% de las ocurridas en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas gastrointestinal,6,14 por eso es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes en cirugía general.14,15,16
En Cuba las infecciones nosocomiales representan una tasa de incidencia del dos al tres por ciento y las del sitio quirúrgico del 18,5%; constituyen la tercera causa de sepsis hospitalaria.17
Según datos del Departamento de Higiene y Epidemiología del Hospital “Arnaldo Milián Castro” de la Provincia de Villa Clara en el año 2018 presentaron una ISQ 171 pacientes.
La ISQ es un importante problema de salud que se encuentra en constante investigación, significa un incremento del promedio de días de estancia posoperatoria, de incapacidad y de secuelas en el paciente con un obvio impacto económico, supone un reto para la atención hospitalaria y es un importante indicador de calidad de los servicios médicos. La presente investigación permite describir los principales aspectos de los pacientes con esta enfermedad, aporta a los profesionales los elementos científicos para advertir la presencia de situaciones clínico epidemiológicas que guardan relación con efectos adversos a la salud y aumenta el arsenal con que se cuenta para enfrentar este flagelo.
El objetivo de esta investigación es caracterizar a los pacientes con infección del sitio quirúrgico atendidos en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” en el período comprendido entre 2017 y 2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio un estudio observacional descriptivo transversal en pacientes con infección del sitio quirúrgico atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Arnaldo Milián Castro” de la Ciudad de Santa Clara, Provincia de Villa Clara, durante el período comprendido desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2018. Se realizó un muestreo no probabilístico intencional y se siguieron los criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico clínico y bacteriológico de infección del sitio quirúrgico atendidos durante el período mencionado, que en sus historias clínicas contaban con todos los datos necesarios para realizar la investigación. Se excluyeron los pacientes en los que no se pudo comprobar la existencia de infección del sitio quirúrgico. La muestra quedó finalmente conformada por 242 pacientes (N=242).
Los datos seleccionados de las historias clínicas fueron procesados en un fichero del paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows. Los resultados se mostraron en tablas y gráficos.
Para determinar la posible relación entre las variables de interés en el estudio se utilizó el método no paramétrico de independencia basado en la distribución Chi cuadrado con su significación p. Cuando no se cumplieron los supuestos de la prueba anterior se utilizó la significación exacta asociada al estadígrafo (p>0,05 no existió significación estadística; p<0,05 existió relación estadísticamente significativa).
Las variables que se emplearon fueron la edad, el sexo, la herida quirúrgica (limpia-contaminada, contaminada y sucia), la infección: superficial (se consideraron en esta categoría las infecciones incisionales limitadas a la piel y al tejido celular subcutáneo), profunda (se consideraron en esta categoría las infecciones incisionales limitadas a la fascia y al plano muscular) y de órganos y espacios, los trimestres del año: primero (enero-marzo), segundo (abril-junio), tercero (julio-septiembre) y cuarto (octubre-diciembre) y el reingreso: si (pacientes que reingresaron antes de los treinta días posteriores a la intervención con una infección del sitio quirúrgico o los que ingresaron con el mismo diagnóstico dentro del año posterior a la cirugía en los que se utilizó una prótesis) y no.
En la presente investigación se cumplieron estrictamente los principios éticos de beneficencia/no maleficencia, autonomía y justicia y los establecidos en las normas relacionadas al manejo de historias clínicas. Se siguieron todas las recomendaciones del reglamento ético interno del Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Los datos nunca fueron utilizados de forma individual en ninguno de los pacientes y solo se emplearon con un fin científico.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se observa la distribución de los pacientes con infección del sitio quirúrgico de acuerdo a los grupos de edad y sexo. La edad media fue de 55,96, con una desviación estándar de ±18,52 años. El grupo de 30 a 60 años fue el más representado (49,2%) y predominó el sexo femenino (54,5%). No hubo asociación estadísticamente significativa entre la edad y el sexo (p=0,581).
Tabla 1 Distribución de los pacientes con infección del sitio quirúrgico de acuerdo a grupos de edad y sexo
p=0,581
Media±Desviación Estándar: 55,96±18,52
Mediana; Valor Mínimo-Valor Máximo: 55,50; 16-99
* Por ciento respecto al total
** Por ciento respecto a la fila
Fueron las más representadas, entre las heridas quirúrgicas, la limpia-contaminada (44,2%) y las sucias (25,6%), y entre la infección del sitio quirúrgico, la superficial (57%). El 41,3% reingresaron a causa de una infección del sitio quirúrgico (Tabla 2). No se apreció relación estadística significativa entre las variables antes mencionadas y el sexo.
Tabla 2 Caracterización de los pacientes con infección del sitio quirúrgico
*Por ciento respecto a la columna
La distribución de los pacientes con infección del sitio quirúrgico según la herida quirúrgica y la infección del sitio quirúrgico aparece en la Tabla 3. El grupo más representado fue el de los pacientes con herida quirúrgica limpia contaminada que presentaron una infección del sitio quirúrgico superficial. La herida quirúrgica representó una asociación significativa con la infección del sitio quirúrgico (p=0,000).
Tabla 3 Distribución de los pacientes con infección del sitio quirúrgico según la herida quirúrgica y la infección del sitio quirúrgico
p=0,000
* Por ciento respecto al total
** Por ciento respecto a la fila
La Tabla 4 muestra la distribución de los pacientes con infección del sitio quirúrgico de acuerdo al reingreso y al trimestre del año. El 34,3% de las infecciones del sitio quirúrgico ocurrieron en el tercer trimestre del año, de igual modo los reingresos fueron más frecuentes en ese trimestre (32%).
DISCUSIÓN
En la presente investigación la ISQ es más frecuente en la edad media y el sexo femenino. Una investigación realizada en Ecuador en 2016 informa resultados similares a los de esta investigación en la que en un total de 239 pacientes el 62% se encontró entre 41 y 60 años de edad y el 57% fueron mujeres.18
La presente investigación muestra cierta diferencia con lo publicado por Ortega Crespo19 en su trabajo: de 259 pacientes la mayoría estuvieron ubicados entre los 20 a 29 años de edad, seguidos por los que tenía una edad de 40 a 49 años. Por lo que, aún cuando fue considerable el número de pacientes con edad media, es de destacar el predominio de los jóvenes en este estudio; además, los hombres representaron el 60,2%, en contraste con los resultados de este trabajo, en el que el sexo masculino fue el 45,5% del total.
No existen resultados uniformes en la distribución de pacientes con ISQ atendiendo a la edad y el sexo, lo que probablemente pudiera estar influido por la región geográfica y las diferencias de muestra entre un estudio y otro.
La herida quirúrgica más representada en el presente estudio es la limpia contaminada. Similares resultados muestra un trabajo en el que la herida limpia contaminada estuvo presente en el 46% de los casos.5 Otras investigaciones confirman estos resultados.2,14
López Jiménez20 informa la herida sucia (34), seguida por la limpia contaminada (31), como la más frecuente, de un total de 100 pacientes con ISQ, resultados ligeramente diferentes a los informados en la presente investigación. Mayor fue la diferencia con lo comunicado en otro estudio realizado a un total de 239 pacientes: 88 contaminadas y 57 sucias.18
En el presente estudio predominó ampliamente la infección superficial, lo que coincide con el estudio realizado a 239 pacientes entre los que 209 presentaron una infección superficial.18 Algunos autores expresaron resultados similares21 y otros un 60% de infecciones profundas.22
Se ha demostrado que las infecciones del sitio quirúrgico pueden aumentar la tasa de reingreso y el costo para los pacientes. Es importante la vigilancia postoperatoria de los pacientes para proporcionar datos que minimicen el riesgo de ISQ, así como la identificación de los factores de riesgo de infección en los pacientes.18
En el presente estudio un por ciento considerable del total de ISQ fueron causa de reingreso hospitalario; a juicio de los autores de la presente investigación este es un elemento a tener en cuenta para realizar prevención en los factores de riesgo modificables relacionados con la ISQ.
Se ha calculado una prevalencia total de infección de la herida quirúrgica de cinco a diez por ciento de los pacientes, dato que se modifica en dependencia del tipo de operación (de uno por ciento en la operación limpia a 15% en la denominada sucia).12
En esta investigación resulta interesante que la mayoría de las infecciones de órganos y espacios estuvo antecedida por una intervención quirúrgica sucia, de igual modo la herida quirúrgica representó una asociación estadística altamente significativa con la infección del sitio quirúrgico, lo que concuerda con lo planteado por la literatura.2,5,12
Se conoce que los factores medioambientales se tienen en cuenta con mucha fuerza dentro de los riesgos para una infección.23 A favor de esto habla el hecho de que en la celulitis, en función de distintos estudios, se puede establecer una mayor incidencia en los meses de verano.16
Relacionado con el tema es de especial interés el hecho de ser el tercer trimestre del año, marcado por las altas temperaturas y períodos lluviosos, la categoría de la variable que mostró mayor incidencia de ISQ, además, las mayores cifras de reingreso se registraron en este período del año.
Es un elemento fundamental a tener en cuenta por las autoridades competentes para garantizar las mejores condiciones posibles relacionadas con el clima y la humedad y pone en alerta a los médicos de asistencia para que tengan una especial observancia con los pacientes operados en los meses de verano.
CONCLUSIONES
Los pacientes entre 30 y 60 años, el sexo femenino, la herida quirúrgica limpia contaminada y la infección del sitio quirúrgico superficial fueron las más representadas. Un grupo considerable de pacientes reingresaron por una infección del sitio quirúrgico. La mayoría de las infecciones de órganos y espacios estuvo antecedida por heridas quirúrgicas sucias. La mayor cantidad de infecciones del sitio quirúrgico ocurrieron en el tercer trimestre del año.
