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INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA) es un problema de salud en el mundo actual, aparece en cualquier período etario, con mayor vulnerabilidad en niños, y afecta a países desarrollados y subdesarrollados con diferente epidemiología; se informa una incidencia de 13,3 por millón de población (pmp) por año y es la causa de muerte de 1,7 pmp por año. La frecuencia de la LRA pediátrica es alta y creciente, aumenta el gasto en salud, se asocia a morbilidad y mortalidad temprana y tardía y es potencialmente evitable; niños y jóvenes en todo el mundo mueren como consecuencia directa de una enfermedad que, en muchos casos, se considera una condición prevenible y tratable. Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología “nadie debería morir innecesariamente por una lesión renal aguda tratable en las áreas más pobres de África, Asia y Sudamérica como meta para el año 2025”.1 Se ha intentado poner orden a la definición y al estadiaje: bajo el acrónimo de RIFLE -riesgo (risk), daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de la función renal (loss) y fin irreversible de la función renal (end)- se ha pretendido unificar los criterios diagnósticos que se han validado en múltiples trabajos. Otro sistema fue desarrollado durante la Segunda Conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADQI) celebrada en Vicenza en el año 2002. Posteriormente han aparecido dos modificaciones importantes de esta clasificación: la del grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) en 2007, en la que se obvian los criterios de caída del filtrado glomerular (fundamentado en la inconveniencia de emplear ecuaciones de regresión para estimar el filtrado glomerular en situaciones en las que no exista una situación de equilibrio y solo se mantienen la elevación de la creatinina y la disminución en la diuresis) y la propuesta en 2012 por la Kidney Disease Improving Global Outcomes (K-DIGO) en su guía de práctica clínica de la LRA.1,2
Existen varios estudios retrospectivos y no aleatorizados en la literatura que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera tener un efecto positivo sobre la evolución de la LRA pediátrica, lo que lleva a plantear la depuración no como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que pueda acortar su duración y mejorar el pronóstico. Las terapias sustitutivas de depuración extrarenal precoz y eficiente contribuyen a la reducción de la mortalidad.3
La LRA en Angola es una causa frecuente de morbilidad pediátrica y está asociada, mayormente, a las enfermedades infecciosas. En 2018 se registró en África el 93% de los casos de malaria y los niños como grupo más vulnerable representaron el 67% de las defunciones.4
El presente estudio tiene como propósito caracterizar a los pacientes pediátricos con lesión renal aguda que llegan al Centro de hemodiálisis del Hospital “Josina Machel”, en Angola.
MÉTODOS
Tipo de estudio: observacional, descriptivo, transversal.
Contexto: período comprendido entre mayo de 2017 hasta mayo de 2020, Centro de hemodiálisis del Hospital “Josina Machel”, de la Ciudad de Luanda, Angola.
Población y muestra: conformada por 60 pacientes pediátricos (menores de 17 años) que recibieron evaluación nefrológica en este centro en el período citado.
Los datos se obtuvieron de los Registros Médicos del Centro de hemodiálisis que se procesaron accediendo a la Base de datos, se utilizó el Sistema de información estadístico computarizado de POSTHOSP y se transfirieron a la aplicación informática Excel para los cálculos de las variables. Los datos fueron organizados cualitativa y cuantitativamente, se modificaron y presentaron en tablas y gráficos estadísticos para la interpretación de los resultados. La muestra fue descrita con el empleo de la frecuencia absoluta y el por ciento de medidas de resumen para las variables cualitativas y la media aritmética y la desviación estándar para las variables cuantitativas.
Variables en estudio:
Edad: años cumplidos
Sexo: sexo biológico: femenino/masculino
Etiología: enfermedad nosológica causante de la lesión renal aguda. Fueron agrupadas en enfermedades con daño renal (malaria, fiebre tifoidea, síndrome nefrótico, enfermedades quísticas renales, diabetes mellitus tipo 1 e hipertensión arterial) y postrenales (causas obstructivas).
Síntomas y signos: manifestaciones clínicas referidas por el paciente o el acompañante y hallazgos encontrados al examen físico realizado por el personal médico (o ambos): edemas, manifestaciones respiratorias, neurológicas, gastrointestinales y hemorrágicas y alteraciones de la orina). En la valoración del volumen urinario se consideró oliguria a la diuresis de 0,5-1ml/kg/hora, la anuria cuando estuvo por debajo de este valor y conservada cuando estuvo por encima.
Exámenes complementarios (analítica): hemograma (hemoglobina, leucograma y plaquetas), hemoquímica (urea y creatinina).
Criterios de hemodiálisis: según la clínica, la analítica y el grado 3 de la escala de AKIN correspondiente a cada paciente.
Recuperación y evolución de la función renal: si fue satisfactoria o no.
Mortalidad: defunciones por la LRA.
Aspectos éticos: Se solicitó autorización a la dirección de la Clínica de hemodiálisis para la revisión de los documentos (historias clínicas individuales y pancarta de hemodiálisis), de los que se extrajeron los datos para la publicación de los resultados de la investigación.
RESULTADOS
El estudio realizado incluyó 60 pacientes pediátricos con LRA que fueron evaluados por un equipo médico cubano de Especialistas en Nefrología. Predominaron los varones (39, 65%) y las edades de 10 a 14 años (31, 51,7%) y de cinco a nueve años (22, 36,6%); la diferencia se presentó con edades menores a cuatro años.
Las etiologías que predominaron fueron la malaria (25, 41,6%), el síndrome nefrótico idiopático (12, 20%) y el secundario (10, 16,6%), mayormente asociado a enfermedades infecciosas (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción de los pacientes pediátricos según la etiología
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
Fuente: historias clínicas
En los síntomas y signos encontrados la sobrecarga de volumen con manifestaciones respiratorias y edemas periféricos estuvo presente en 18 pacientes (30%). Las manifestaciones neurológicas se presentaron en 15 (25%), las alteraciones en las características de la orina como hematuria y orinas espumosas en 12 y las gastrointestinales en ocho (13,3%).
En la Figura 1 se representan las variaciones del volumen urinario. Se identificó, como más frecuente, la oliguria (29, 48,3%).
En los exámenes complementarios 56 pacientes (93,3%) cursaron con anemia, más frecuente en el sexo masculino (37, 61,7%), 35 (58,3%) con leucocitosis y 21 (35%) con trombocitopenia. En los estudios hemoquímicos la totalidad de los pacientes presentó urea y creatinina con valores superiores a los estimados para su edad. (Tabla 2).
Tabla 2 Resultados de los exámenes complementarios practicados
*Acorde al valor considerado normal según la edad y el peso
Fuente: historias clínicas
Se hemodializaron 46 pacientes (76,7%) y no se sometieron a ese procedimiento 14 (23,3%) -Tabla 3-.
Tabla 3 Pacientes evaluados según los criterios AKIN de acuerdo al sexo para recibir terapia sustitutiva renal
Fuente: historias clínicas
Los pacientes evaluados con LRA en las diferentes categorías tuvieron seguimiento durante los primeros tres meses para definir la evolución de la función renal: 54 (90%) recuperaron la función renal y cinco no la recuperaron y permanecieron en hemodiálisis periódica; un paciente recuperó parcialmente la función renal y fue reincorporado a hemodiálisis un año después. Evolucionaron seis pacientes (10%) a la cronicidad (Figura 2).
La Figura 3 muestra que de los pacientes evaluados fallecieron seis (10%), con preponderancia del grupo etario de 10 a 14 años (5, 8,3%).
DISCUSIÓN
La LRA es un tema de interés para muchos investigadores, en especial en las edades pediátricas. Su incidencia anual es elevada tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Las etiologías varían debido a las características epidemiológicas de cada región.
El sexo más afectado fue el masculino y las edades en que se presenta la LRA son variables. En este centro, aunque se recibían todos los pacientes pediátricos para los que se solicitaba la evaluación por los Especialistas en Nefrología, solo se les ofrecía tratamiento hemodialítico a los que tenían un área de superficie corporal mayor de 1m2, por esta razón la curva de edades asciende hacia la edad superior a cinco años. En estudios consultados se informa sobre niños en terapias sustitutivas de la función renal: la incidencia del sexo masculino fue ligeramente mayor (58,2%) y los grupos etarios de mayor incidencia fueron el de cinco a nueve años (23,9%) y el de 10 a 14 (53,7%), resultados muy similares a los de este estudio.5
La etiología más frecuente de la LRA en la muestra fue la malaria, que guarda relación con la primera causa de morbilidad y mortalidad en esta área geográfica, principal problema de salud en Angola.4 En este estudio representó el 40% de las LRAs, y aunque no se confirmó, pudo haber incidido en el 20% de los síndromes nefróticos diagnosticados, sin confirmación anatomo-patológica.
En estudios consultados la etiología depende de las características epidemiologias del área en estudio. En Cuba las principales causas fueron las alteraciones glomerulares, las nefritis agudas y los síndromes nefróticos, lo que coincide con las causas más frecuentes en las edades pediátricas en países desarrollados.6,7
La LRA por malaria es multifactorial, los glóbulos rojos se vuelven adhesivos por sus cambios metabólicos, inmunológicos y hemodinámicos. La expresión de la proteína de adhesión pfEMP desencadena un papel protagonista. El daño renal está caracterizado por necrosis tubular aguda por cilindros de hemoglobina y bilirrubina atrapados en la luz del túbulo, existe nefritis intersticial con edema e infiltrado mononuclear y en la inmunofluorescencia se pueden identificar inmunoglobulinas IgM y C3 con depósitos electrodensos subepiteliales y mesangiales al microscopio electrónico como evidencia de daño glomerular asociado.8,9,10,11
La incidencia de los síntomas que presentaron los pacientes estuvo influenciada por las principales etiologías. Mostraron disfunción de un sistema de órganos más de la tercera parte de la muestra, generalmente neurológico, renal y, en menor incidencia, digestivo. Las manifestaciones neurológicas evidenciadas fueron los estados comatosos con un grado variable de severidad, las encefalopatías y las convulsiones. La disminución del volumen urinario con la sobrecarga de volumen asociada se presentó en más de la tercera parte de los pacientes (73,3%). La literatura coincide con la disminución del volumen urinario, pero no con la elevada presencia de manifestaciones neurológicas.12,13
De acuerdo a los resultados de los exámenes de laboratorio predominó la anemia con grados variables de severidad en casi la totalidad de la muestra (93,3%), la que no es frecuente en la LRA. Su presencia se debe a la hemólisis provocada por el plasmodium en una infección activa o como secuela de una anterior y no a la LRA per sé. La leucocitosis a expensas de polimorfonucleares y la trombocitopenia se asociaron de igual forma a la malaria y a la elevación de los azoados fue preponderante. Estudios de LRA en niños con malaria informan anemia y leucocitosis; en otros estudios de LRA pediátrica no se evidencia anemia, la leucocitosis es asociada a otras infecciones como las glomerulonefritis posinfecciosas. La elevación de azoados es un factor común en todos los estudios revisados.6,10,14
La conducta terapéutica fue definida por el equipo médico en conjunto, se tuvieron en cuenta las manifestaciones clínicas y los exámenes de laboratorio, se estratificaron los pacientes según el grado de la escala AKIN y se decidió la hemodiálisis a los que presentaban un grado 3 (76,7%).
En los estudios consultados se sugiere que la LRA por malaria debe ser considerada una emergencia médica y debe tratarse de forma precoz en un ambiente de terapia intensiva. La estrategia de tratamiento envuelve medidas terapéuticas generales que contemplan la corrección de la volemia, la corrección hidroelectrolítica en sangre, la reposición sanguínea, las medicaciones antipalúdicas y los métodos dialíticos. La depuración extrarenal precoz y eficiente contribuye a la reducción de la mortalidad.14,15,16,17
La hemodiálisis con sus diferentes modalidades constituye una técnica de depuración extra-renal de indicación casi universal actualmente indispensable en el manejo del daño renal agudo en la infancia. El hecho de que en el momento actual la hemodiálisis sea la modalidad de depuración más eficaz a corto plazo ha contribuido a una progresiva prescripción de la misma técnica, en especial las basadas en la terapia convectiva o de reemplazo de fluidos, a efectuarse en las unidades de cuidados intensivos pediátricas, lo que ha contribuido a la disminución de la morbilidad y la mortalidad del paciente crítico.17
Se confirmó la remisión tardía al servicio cuando la disfunción renal se presentó en un grado avanzado, lo que incidió en que más de la mitad de los pacientes (76,6%) requirieran tratamiento hemodialítico que, por lo general, se asocia a mayor morbilidad. Difiere en este estudio porque demuestra una alta tasa de recuperación y supervivencia elevadas, acompañada de estabilidad en el seguimiento médico y la hemodiálisis de alta eficacia.
La mortalidad asociada varía en dependencia de las condiciones epidemiológicas y las características del sistema de salud en el que se evalúe. De los pacientes pediátricos evaluados falleció el 10% de la muestra por causas multifactoriales y no solo en relación a la LRA. En edades pediátricas la mortalidad suele ser más alta pero también depende de las complicaciones y los factores asociados.18,19 El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno influyen en la evolución.
CONCLUSIONES
Entre los pacientes pediátricos con lesión renal aguda que fueron evaluados en el centro de hemodiálisis predominó el género masculino en edades superiores a los 10 años. La etiología fue, en la mayoría de los pacientes, la malaria y el síndrome nefrótico idiopático o asociado a enfermedades infecciosas. Predominaron los pacientes con anemia, leucocitosis y trombocitopenia, con elevación de los valores de urea y creatinina. Se le prescribió hemodiálisis a más de la mitad de los pacientes, los que presentaron una evolución satisfactoria con recuperación de la función renal y baja mortalidad.
