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INTRODUCCIÓN
La fascitis necrotizante (FN) es una infección bacteriana, destructiva y rápidamente progresiva de los tejidos subcutáneos y la fascia superficial que en estadios más avanzados involucra la piel y está asociada a altos índices de morbilidad y mortalidad. Es reconocida como una enfermedad rara que aparece con frecuencia en pacientes con dolencias que conllevan a una inmunodepresión sistémica. Se caracteriza por una necrosis extensa de los tejidos blandos, la fascia y la grasa, con posible formación de gases en los tejidos subcutáneos, por una importante toxicidad sistémica y por una alta mortalidad.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Existen muchas descripciones y referencias históricas de FN que datan desde Hipócrates, Galeno y Avicena, que describieron heridas difusas que no sanaban. En el siglo XVIII Poteau y Gillespie informaron úlceras malignas y gangrenosas. Joseph Jones, en 1871, cirujano vinculado a la Guerra Civil de Estados Unidos, fue el primero en describir con precisión esta afección, a la que llamó gangrena de hospital. En 1883 Fournier publicó la descripción detallada de una infección necrotizante en la región perineal y genital que actualmente es conocida como gangrena de Fournier. Meleney, en 1924, estableció el término de gangrena estreptocócica hemolítica al aislar el estreptococo hemolítico en una muestra de 20 enfermos. En 1952 Wilson utilizó por primera vez el término de FN, que perdura hasta la actualidad.1,2,3,7,9
La FN se puede diagnosticar a cualquier edad, pero es más frecuente entre la cuarta y la séptima décadas de la vida, con cierto predominio en hombres. Afecta más a personas que padecen diabetes, obesidad, alcoholismo, drogadicción, enfermedad inmunológica y enfermedad vascular periférica; es rara en niños, pero se puede ver en jóvenes sanos. La posibilidad de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) puedan contribuir al desarrollo y a la progresión de la FN ha sido planteada porque su uso excesivo tiende a enmascarar los síntomas y los signos iniciales.11,12,13
El estreptococo hemolítico del grupo A y el Staphylococcus aureus, aisladamente o en sinergismo son, con frecuencia, los agentes iniciadores de la FN. Existen otros agentes etiológicos como el Clostridium perfringens, las bacteroides, los Peptostreptococcus, las enterobacterias, los proteus, los bacilos, la Pseudomonas, la Klebsiella y la Escherichia coli que han sido aislados e informados por diferentes autores en numerosas series de FN.14,15
La clasificación microbiológica más reciente engloba cuatro variantes de FN: tipo I o polimicrobiana sinergista, que consiste en una combinación de bacterias aeróbicas y anaeróbicas (del 70 al 80%), tipo II o monomicrobiana, debido a que el principal agente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A (20%), tipo III, monomicrobiana debido fundamentalmente a un vibrio marino y tipo IV o fúngica.15
Las manifestaciones clínicas de la FN en una primera fase son: hinchazón, eritema escarlatiniforme, fiebre de más de 38 grados centígrados, taquicardia y, lo más llamativo, es el dolor desproporcionado de la zona afectada. En un segundo estadio pueden aparecer ampollas, flictenas, induración cutánea, crepitación por la presencia de gas, fluctuación y amplia necrosis de la piel. El diagnóstico de la FN es inicialmente clínico, confirmado siempre por los hallazgos quirúrgicos, a los que se le realizan estudios histológicos y microbiológicos. El tejido removido en el desbridamiento inicial suele incluir la presencia de necrosis cutánea y fascial con abundantes exudados y ausencia de hemorragia. Cuando la sospecha clínica es alta, el desbridamiento quirúrgico no deberá posponerse por la realización de una técnica de imagen. La tomografía axial computadorizada (TAC) es el estudio imagenológico de elección debido a su disponibilidad y rápida ejecución y permite identificar el engrosamiento de la fascia profunda y la presencia de gas en los planos fasciales; la resonancia magnética (RM) posee una alta sensibilidad para el diagnóstico de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos, no así la ecografía y la radiología simple, que son menos utilizadas.16
Analíticamente se pueden encontrar datos de afectación sistémica en presencia de hepatopatía, coagulopatía y fallo renal, por lo que es utilizado un índice analítico (escala de LRINEC -Laboratory Risk Indicator for NECrotizing Fasciitis-) que ayuda a establecer la sospecha de FN de manera precoz, aunque no ha sido validado aún en estudios prospectivos; este método se basa en la medición de parámetros séricos que, acorde al grado de deterioro de sus valores, permitiría establecer la sospecha de FN, de aquí la importancia de indicar una serie de estudios hematológicos como: proteína C reactiva, recuento leucocitario, hemoglobina, sodio, creatinina y glicemia en todos los pacientes sospechosos de esta enfermedad. A pesar de un tratamiento intensivo precoz la mortalidad de la FN es elevada, oscila entre 20 y 47% para los pacientes con fascitis tipo I y II, respectivamente. En los casos de fascitis necrotizante cervicofacial (FNC), también conocida como angina de Ludwig, se señala el 22% de letalidad. Los principales determinantes de la mortalidad en los enfermos con FN son el diagnóstico temprano y el desbridamiento oportuno.16
El tratamiento de la FN comprende medidas de soporte hemodinámico, un extenso desbridamiento quirúrgico precoz, antibioterapia de amplio espectro o asociación de dos o más antimicrobianos y analgesia con opiáceos además de las medidas de cuidados generales necesarias. Habitualmente se precisa el manejo integral del paciente en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento quirúrgico es la base de la terapéutica en esta afección y su retraso es el principal factor determinante de su alta mortalidad. Los objetivos de la cirugía son confirmar el diagnóstico, realizar el desbridamiento y la necrosectomía de todo el tejido no viable y el drenaje de las posibles colecciones subcutáneas existentes para obtener abundante material para el diagnóstico histológico y el microbiológico. Se recomienda efectuar una reevaluación quirúrgica al menos tras 24 horas de la inicial y posteriormente tantas veces como sea necesario hasta conseguir eliminar todo el tejido necrótico y el control de la infección local.16
Dentro de estas enfermedades infecciosas consideradas raras, destructivas y de alta toxicidad sistémica, la FNC ocupa entre el 2,6 y el 5% del total de casos de FN informados.1,9,10,17
Existe una información limitada sobre la presentación, el manejo y el tratamiento de pacientes con esta enfermedad en la región de la cabeza y el cuello. En la extensa pesquisa bibliográfica hecha a propósito de esta investigación no se informan artículos ni partes estadísticos relacionados con esta enfermedad en Angola; a consideración de los autores es una afección relativamente frecuente de la práctica médica diaria en este centro hospitalario y está asociada a una elevada mortalidad.
El propósito de este artículo es compartir una experiencia sobre la FNC en una región de África en la que su elevada incidencia, en asociación a los procesos sépticos odontogénicos, la convierte en un verdadero reto para los Especialistas en Odontología y en Cirugía Maxilofacial.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal en el Hospital General de Benguela, Angola, de abril de 2014 a abril de 2016.
La población estuvo constituida por pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía buco-maxilofacial con diagnóstico de FNC de origen dentario. La muestra de 77 fue seleccionada por criterios teniendo en cuenta la exclusión de los pacientes en los que no se pudo precisar el agente etiológico odontogénico, los que presentaron complicaciones neurológicas con deterioro del nivel de conciencia y los que fueron incapaces de aportar información confiable acorde a las variables analizadas durante la entrevista médica.
Se realizó el análisis documental de las historias clínicas de los enfermos (fuente primaria) y se recolectaron las variables de interés en una guía elaborada con fines investigativos por el autor.
Las variables estudiadas fueron: género (masculino o femenino), edad, factores predisponentes, tratamientos ambulatorios previos, hemoglobina al ingreso, foco infeccioso odontogénico y características clínicas cutáneas de entrada al centro hospitalario.
La investigación fue hecha en base a los principios básicos de la Bioética y con el consentimiento informado de los enfermos. No se realizaron procedimientos investigativos o terapéuticos fuera de los establecidos o protocolizados en la atención de cada paciente; se confeccionó un acta de confiabilidad para preservar la identidad y para no divulgar información personal.
Se emplearon métodos de estadística descriptiva (frecuencias absolutas, relativas) para el procesamiento y el análisis de los datos, que fueron presentados en tablas y gráficos, con el uso del programa Microsoft Excel 2013 y el paquete estadístico SPSS versión 20,0.
RESULTADOS
De los 77 casos incluidos en el estudio 56 (73%) pertenecen al sexo masculino y 21 (27%) al femenino. Respecto a la edad los grupos más afectados fueron el comprendido entre los 20 y los 35 años (47, 61%) y el de entre 36 a 50 años (17) (Figura 1).
En la Figura 2 se muestran las enfermedades crónicas que pueden conllevar a una inmunodepresión sistémica y que se comportan como importantes factores predisponentes de la FN. Fueron notificados 12 pacientes con alguna de estas afecciones que desarrollaron un proceso séptico necrotizante cervicofacial importante; la mayor incidencia recayó en la diabetes mellitus (cuatro).
En relación a los tratamientos ambulatorios previos al ingreso llevados a cabo por los enfermos, automedicados o con prescripción facultativa competente, se puso de manifiesto que los antiinflamatorios no esteroideos fueron la elección en la mayoría (73) con procesos sépticos odontogénicos tratados en la comunidad como única terapia o en asociación con otros medicamentos, lo que representó el 94,8% del total de la muestra.
Al estudiarse la hemoglobina individual de entrada de los pacientes se constató hemoglobina baja en 68 (88,3%) y parámetros normales solo en nueve enfermos (11,7%).
En la evaluación del foco infeccioso odontogénico precursor de la FNC se notificó la presencia de dientes cariados y de restos radiculares en la región posterior de la mandíbula en 72 pacientes (93,5%); esta región es la zona más proclive en generar procesos sépticos dentarios que invadan los espacios cervicales superficiales. Se identificaron también las características clínicas cutáneas de los enfermos al momento de su arribo al centro hospitalario y se demostró que más del 80% llegaron en una fase avanzada de la FNC.
DISCUSIÓN
En la actualidad la FN se considera como una enfermedad rara, de curso rápido y diagnóstico generalmente tardío que, aunque puede aparecer en ambos sexos, tiene predilección por el masculino. Se puede diagnosticar a cualquier edad, pero es más frecuente a partir de la cuarta década de la vida, como se ejemplifica en los hallazgos del presente estudio. Estos resultados coinciden con lo informado por diferentes autores; otros han señalado un incremento en la incidencia de esta enfermedad en los últimos años, posiblemente en relación con el envejecimiento poblacional.1,3,4,5,10,11,12
Todas las literaturas, de forma unánime, consideran las alteraciones sistémicas inmunosupresoras como un factor relevante de riesgo en el desarrollo de la FN; en este estudio hubo una baja frecuencia de pacientes con estas condiciones patológicas. A pesar del limitado número de casos encontrados fue la diabetes mellitus el factor de riesgo predominante.1,2,3,4,5,10,11,12,18
La posibilidad de que los AINEs puedan contribuir al desarrollo y a la progresión de la FN ha sido divulgada en la literatura. El posible enmascaramiento de los signos inflamatorios iniciales de la enfermedad ocasionado por el empleo indiscriminado de estos medicamentos no fue confirmado en una revisión de cinco series.13 En este trabajo se encontraron resultados significativos en cuanto al sobreuso de estos medicamentos previo al ingreso hospitalario como droga única o en combinación con antimicrobianos y otras terapias tradicionales de poco rigor científico.
Debido a la complejidad para identificar la FN algunos autores proponen un algoritmo diagnóstico basado en indicadores de compromiso sistémico como la escala de LRINEC, por la que, a través de una biometría hemática, se obtiene el valor de algunos indicadores que pueden orientar acerca de la existencia de una infección necrosante potencialmente letal. Una hemoglobina por debajo de 11g/dl es considerada un factor de riesgo hematológico en el desarrollo de una FN. En esta investigación se constató un alto por ciento de enfermos con niveles inferiores a las cifras normales, lo que coincide con lo expresado por diversos autores.7,8,9,10,19
La FNC es comúnmente secundaria a una infección odontogénica y, con menor frecuencia, puede estar relacionada a traumatismos o infecciones periamigdalinas; su diagnóstico clínico en esta región suele ser muy complicado, especialmente en los estadios iniciales, debido a que los síntomas son similares a los de una celulitis odontógena simple. Lo que distingue a la FNC es su rápida progresión, el dolor desproporcionado, la presencia subdérmica de gas y una alta y muchas veces letal toxicidad sistémica.1,4,9,10,17,20 Según la literatura es menos común en la cabeza y el cuello debido a la alta vascularización de la región cervical, por lo que su desarrollo en esta zona podría constituir un riesgo mortal.1,9,10,17
Los hallazgos de esta pesquisa reflejan resultados similares al de otros estudios que señalan a los dientes posteroinferiores como los principales focos sépticos dentarios precursores de la FNC. También se evidenció que la llegada tardía de los pacientes a los servicios hospitalarios especializados, así como una pobre intervención comunitaria en la promoción de la salud bucal, fueron determinantes para que las infecciones odontogénicas primarias evolucionarán a una FNC grave.4,9,10,11,17,20
La principal causa de la FNC estuvo vinculada a la presencia de focos sépticos dentarios en los molares posteroinferiores y relacionada, mayoritariamente, a procesos odontogénicos simples que no recibieron un tratamiento adecuado en el nivel primario de salud. La pesquisa bibliográfica realizada reflejó la ausencia de informes sobre esta enfermedad en Angola, allí no se puede denominar como la afección rara e infrecuente que reflejan los estudios en países del primer mundo.
