III Especialista de I Grado en Oncología.

DeCS: NEOPLASIAS DE LA MAMA/diagnóstico terapia, PROCEDIMIENTOS QUIRURGICO OPERATIVOS, MASTECTOMÍA RADICAL; FEMENINO; ESTUDIOS DE CASOS

Ya en 1907, Halsted comunicó por primera vez tres pacientes que sufrían de un cáncer de mama detectado solamente por sus metástasis axilares. El cáncer de mama oculto se define actualmente como aquella neoplasia que se manifiesta con linfonodo axilar metastático, sin manifestación clínica ni imagenológica del tumor primario en la mama, a diferencia del antiguo concepto que lo definía como sólo a aquella lesión no palpable.

Esta forma de presentación de neoplasia es baja, del orden de 0,3% a 1% de todos los cánceres de mama y correspondería según la Clasificación TNM, a un estadio IIb ó IIIb (T0, N1-2, Mx); o sea una variedad de etapas clínicas diferentes con diferente repercusión en su tratamiento. ² Debido a que ésta es una enfermedad poco frecuente y su manejo aún es controvertido, la búsqueda del tumor primario clásicamente se realizaba a través de la mamografía, sin embargo, la sensibilidad del método en estos casos varía entre 0% y 56%, según lo que reporta la literatura. ³En este sentido, es importante considerar las posibles neoplasias malignas que afectan a la axila: Estos incluyen cáncer mamario, uterino, riñones, tiroides, ovario,  melanomas de piel,  cáncer gástrico y linfomas.

Las metástasis mamarias son el diagnóstico más frecuente, con un tipo histológico de adenocarcinoma en el 70% de las ocasiones. Aproximadamente en el 15% son indiferenciados.

Dos modalidades de exámenes: La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y la Gammagrafía Mamaria, dejan ver la actividad maligna a nivel celular, pudiendo descubrir tumores de entre 1 a 3 mm de diámetro, en pacientes con este tipo de problemática. En la  94th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America (RSNA 2008), se presentaron resultados esperanzadores con la Tomografía por Emisión de Positrones, resultados similares fueron presentados con la Gammagrafia Mamaria.

La Mamografía y la MRI analizan la estructura anatómica de la mama. La PET  mide actividad celular mediante la fluordeoxiglucosa presente en la célula mamaria maligna y la Gammgrafía de mama usa SESTA-MIBI para medir actividad celular. El otro método diagnóstico que se puede usar para la detección de cáncer mamario oculto, es la Resonancia Magnética Nuclear (MRI), si bien el  examen  de la mama fue una de las primeras aplicaciones clínicas de la MRI, las evaluaciones iniciales fueron decepcionantes, sin embargo el uso de la MRI en Ortopedia y Neurología tuvieron un rápido avance y aplicación en medicina mientras el entusiasmo por esta modalidad en el cáncer mamario fue decayendo.

En la década de 1980 con la aplicación de técnicas y  contrastes endovenosos renovaron esta vieja idea. ⁴

Estudios clínicos de principios de los 90  del pasado siglo confirmaron la alta sensibilidad de este examen para detectar cáncer mamario oculto en mujeres diagnosticadas con cáncer mamario. La MRI ayuda a resolver el dilema en cuanto a la mastectomia en estas mujeres. La MRI identifica el primario en aproximadamente el 70% de las pacientes, cambiando el estadio T (tamaño tumoral) de un To a un definido T1 hasta T3. ⁵ La MRI de la mama no solo está recomendada para las pacientes con cáncer mamario oculto sino que se puede usar igualmente en pacientes con cáncer mamario clínicamente evidente.

La decisión de la terapéutica no debe ser basada solo en el examen de MRI, para lograr un buen rango de detección de neoplasia maligna, aproximadamente el 20 al 30% requieren exámenes imaginólógicos adicionales y muestras de tejidos antes de la cirugía. Aproximadamente en el 30 al 60% de las lesiones sospechosas que se recomienda biopsias son benignas. ^{3, 10} En la provincia no se cuenta con la Tomografía por Emisión de Positrones, pero si con los otros dos exámenes imaginológicos.

En el Hospital Provincial Docente de Oncología "Maria Curie" se han diagnosticado tres casos nuevos de cáncer mamario oculto en dos años, se les aplicaron diferentes terapéuticas, de esta enfermedad no existen trabajos publicados en Cuba hasta el momento, esto sirvió de incentivo para el presente trabajo; el cual tiene como objetivo presentar la experiencia en el diagnostico y tratamiento de esta patología en el Hospital Oncológico María Curie.

Se presenta una paciente de 57 años de edad, con historia de buena salud anterior que debuta con múltiples adenopatías axilares izquierdas adheridas entre sí, con exámen clínico negativo, mamografía negativa y ecosografía negativa, se discutió en colectivo de mastología, se realizó citología por aguja fina el día 12 de julio de 2008. Se practicó una disección radical de axila el día 16 de julio 2008, con pieza de anatomía patológica que informó 3/15 ganglios metastáticos de un carcinoma ductal infiltrante de mama, hizo tratamiento adyuvante de quimioterapia con AC  (cuatro ciclos), seguidos de taxol tres ciclos, más radioterapia sobre la mama afecta  y regiones ganglionares, los receptores de esta paciente se informan como positivos, con Her2-neu 2+, seguida por mamografía anual, está sin evento alguno actualmente. (Figura 1)

Se muestra una paciente de 44 años, raza blanca, con historia de lupus discoide anterior facial, que comienzó con aumento de volumen de axila izquierda, se hizo CAAF que sugirió un linfoma; se llevó al quirófano y se le practicó una biopsia incisional, se consultó el caso con el departamento de anatomía patológica del Hospital "Hermanos Amejeiras" donde se llegó al diagnóstico de una metástasis axilar de un cáncer pobremente diferenciado de mama, con receptores hormonales positivos y Her2-neu 1+, se llevó a un segundo acto quirúrgico donde se le realizó vaciamiento axilar radical el día 11 de febrero de 2009, se encontró 3/15 ganglios metastásico, entonces se le planificó cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante con AC , seguidos de Taxol en cuatro ciclos y radioterapia sobre la mama y cadenas ganglionares. Esta paciente está actualmente sin recaída. (Figura 2)

En tratamiento tradicional en el cáncer oculto de mama es la Mastectomía Radical Modificada con vaciamiento radical axilar. Se puede también realizar cirugía conservadora seguida de radioterapia, se han reportado similar sobrevida y control local para ambas opciones. ⁷ De acuerdo con la  American Cancer Society (2007 data) y estudios publicados el pronóstico de sobrevida es de 83% a los cinco años.⁸ Frente a una adenopatía metastásica de origen mamario, sin otro tumor primario demostrable,  de todos modos se debería realizar vaciamiento axilar como una forma de proveer factores pronósticos (números de ganglios involucrados, nivel de estos y estudios de receptores hormonales), además que éste representa una excelente forma de obtener control local de la enfermedad en la axila. ^{11, 12} En el caso de una lesión radiológica sospechosa, se recomienda realizar una biopsia radioquirúrgica o estereotáxica, ya que la tendencia actual es no realizar una mastectomía a ciegas, como clásicamente se había realizado, puesto que alrededor de un tercio de los casos no se encontrará el tumor primario en la pieza resecada. Por otro lado, no hay evidencia de una mejoría de la sobrevida comparado con el grupo que sólo recibe terapia adyuvante, es decir tratamiento de quimioterapia y radioterapia sin cirugía. Algunos grupos de trabajo sobre todos europeos sugieren realizar cuadrantectomía supero externa, ya que la mayoría de los tumores se alojarían en ese cuadrante o bien solamente realizar radioterapia exclusiva como alternativa a la mastectomía.¹³ Esto se encuentra fundamentado básicamente en la alta incidencia de lesiones tempranas en este grupo de pacientes, en la cercanía de esta zona a la axila. El espécimen de mamario operado revela el carcinoma mamario en el 67% de las pacientes.

Más del 8.1% de las mujeres con esta enfermedad le es necesario el cambio de una escisión local a una mastectomia y el 11,3% de estas extensiones estarían basadas en los hallazgos de la MRI. Los reportes de mujeres con mastectomias innecesarias basadas en los hallazgos falsos-positivos de la mamografía demuestran que las decisiones de la conducta quirúrgica por el equipo multidisciplinario y las mujeres enfermas, deben ser tomadas con la confirmación histológica y  no solo por lesiones sospechosas en Mamografías ó MRI.