Osteonecrosis de la rodilla: enfoque actual
Knee osteonecrosis: current approach
Dr. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima García Lorenzo II; Dr. Antonio Puentes Álvarez III; Dra. Maruldis García Lorenzo IV
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I Especialista de II Grado en Ortopedia y traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. yenima@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante IV Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
RESUMEN
Fundamento: la Osteonecrosis de la Rodilla se describió por primera vez por Ahlback citado por Adriaensen en el año 1968. Aunque esta enfermedad afecta fundamentalmente al condilo medial, también puede observarse en el cóndilo lateral y los paltillos tibiales. Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica sobre la Osteonecrosis de la Rodilla, con especial énfasis en las teorías involucradas en su fisiopatología, exponemos los distintos estadios de esta enfermedad así como las características radiológicas de cada uno, se realizó el diagnóstico diferencial de esta enfermedad con otras, relacionadas o no con la Osteonecrosis. Conclusiones: se brindó un breve enfoque terapéutico basado fundamentalmente en la edad y extensión de la lesión.
DeSC: OSTEONECROSIS/fisiopatología; ESPECTROSCOPÍA DE RESONANCIA MÁGNETICA, ENFERMEDADES OSEAS; OSTEOCONDRITIS DISECANTE; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO
ABSTRACT
Background: knee osteonecrosis was described for the first time by Ahlback mentioned by Adriaensen in 1968. Although this disease affects fundamentally to the medial condyle, it may also be observed in the lateral condyle and tibial saucers. Development: a bibliographical review was carried out on knee osteonecrosis, with special emphasis in the theories involved in its physiopathology, different stages of this disease as well as the radiological characteristics of each are exposed, differential diagnosis of this disease with other, related or not with osteonecrosis was carried out. Conclusions: it was offered a brief therapeutic approach based fundamentally on the age and extension of the lesion.
DeCS: OSTEONECROSIS/physiopathology; MAGNETIC RESONACE SPECTROSCOPY; BONE DISEASES, OSTEOCHONDRITIS DISSECANS; REVIEW LITERATURE AS TOPIC
INTRODUCCIÓN
La Osteonecrosis de la Rodilla (ONR) se describió por primera vez por Ahlback citado por Adriaensen 1 en el año 1968. Aunque esta enfermedad afecta fundamentalmente al condilo medial, también puede observarse en el condilo lateral y los paltillos tibiales. 2, 3
La ONR es la segunda en frecuencia después de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral, puede ser primaria o idiopática y secundaria. La primaria o idiopática se presenta generalmente después de los 60 años, es tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre y afecta el condilo femoral medial. Por otra parte, la Osteonecrosis secundaria afecta a personas por debajo de los 60 años, se observa en ambas rodillas o múltiples articulaciones y se relaciona estrechamente con el uso de esteroides. 4, 6
Esta enfermedad aparece generalmente en pacientes mayores de 60 años, que debutan con dolor agudo localizado en la región medial de la rodilla y radiografías normales. El dolor es de intensidad moderada aunque puede aumentar en la noche o incrementarse con la actividad física. El paciente generalmente recuerda el momento exacto de la aparición de sus síntomas los cuales no están relacionados con un factor precipitante específico. 7-9
]]> Con la importancia que tiene esta enfermedad y su escasa bibliografía se realizó esta revisión bibliográfica acerca del tema en aspectos como: etiopatogenia, clasificación, diagnóstico diferencial y tratamiento. Aunque la verdadera causa de la ONR sigue siendo desconocida. Se plantean dos teorías posibles.10Teoría vascular: esta teoría se basa en una afección de la microcirculación del hueso subcondral de causa desconocida la cual produce edema, que por consiguiente aumenta la presión en la médula ósea con disminución de la circulación, lo que causa isquemia. Si la estructura ósea colapsa, se observa la clásica apariencia radiográfica, si ocurre la revascularización la lesión cicatriza y desaparecen los síntomas. 11-13
Teoría del traumatismo: se basa en que esta afección es más frecuente en el sexo femenino por encima de los 60 años, las cuales generalmente presentan osteoporosis, esta a la vez predispone la debilidad del hueso subcondral, el cual con facilidad puede presentar microfracturas por aumento de las fuerzas de compresión sobre la rodilla. En este momento se produce edema en la médula ósea incrementando la presión por lo que causa isquemia. 14-16
CLASIFICACIÓN
En los primeros estadios esta enfermedad presenta escasos signos imagenológicos especialmente en las radiografías simples, por esta razón la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), la Tomografía Axial Computarizada y la Gammagrafía Ósea (GO) desempeñan un papel importante en el diagnóstico y clasificación de esta enfermedad. 17, 18
La ONR se puede clasificar en cuatro estadios, el 1 y 2 los que son potencialmente reversibles y no muestran generalmente progresión según su tamaño, mientras que los estadios 3 y 4 se asocian a destrucción irreversible en el hueso subcondral y el cartílago articular. 19, 20
Estadio 1: también se conoce como estadio incipiente, el paciente presenta síntomas y signos severos (dolor, aumento de volumen e impotencia funcional) los cuales duran generalmente de seis a ocho semanas y luego desaparecen. La radiografía simple es completamente normal. Sin embargo, la RMN y la GO son indispensables para el diagnóstico de esta enfermedad. Es importante tener en cuenta la clínica del enfermo en este estadio, ya que aunque la imagenología sugiere una lesión la misma no es patognomónica de esta enfermedad. 7, 19
La gran mayoría de los enfermos en estadio 1 progresan a estadio 2 independientemente del tratamiento. 7
Estadio 2: se caracteriza por aplanamiento ligero del condilo femoral, lo cual puede suceder de dos, cuatro o más meses después del comienzo de la enfermedad. 7, 18
La RMN es indicativa de Osteonecrosis y la GO muestra captación de cinco a quince veces mayor en la rodilla afectada. 7, 17
]]> Aunque la lesión tiene tendencia a progresar, aquellas que son menores de 0,24 centímetros cuadrados tienen posibilidad de regresar a la normalidad o estadio 1 después de varios meses. 7, 11 (Figura 1)Figura 1. Estadio 2
Estadio 3: se caracteriza por la presencia del signo creciente, el cual aparece de tres a seis meses después del comienzo de la enfermedad. La radiografía simple es concluyente para el diagnóstico de esta enfermedad en este estadio.7, 19 (Figura 2)
Figura 2. Estadio 3
Estadio 4: en este estadio se pudo observar la destrucción del hueso subcondral y el cartílago articular, se observa de nueve a doce meses después del comienzo de la enfermedad. La afección se puede extender a todo el compartimento medial y a toda la rodilla.7, 20, 21
]]>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay un gran número de enfermedades con características clínicas y/o radiológicas muy similares a la Osteonecrosis del condilo medial. Existen dos grupos de enfermedades, aquellas no relacionadas con la Osteonecrosis y las relacionadas con la Osteonecrosis: 22, 23
La afección bilateral es más frecuente en la OD. La captación de radiofármacos es más marcada en la Osteonecrosis que en la OD. La presencia de cuerpos libres intra-articulares son más frecuentes en la OD y menos en la Osteonecrosis. 7, 23
Esta enfermedad se puede descartar después que obtenemos una captación marcada de radiofármacos por parte del condilo medial. 7
En relación a la captación de radiofármacos en caso de la Osteonecrosis la misma se localiza a nivel del condilo medial, mientras que en la Osteoartritis es difuso en el condilo femoral y platillo tibial medial o en toda la articulación. 23
Cuando se presenta la Osteonecrosis del condilo lateral esta se asocia a factores secundarios como: tumores y uso de esteroides. Las lesiones son más extensas que las que afectan el condilo medial y existe destrucción del hueso subcondral y cartílago articular. 23, 25
Generalmente se asocia a otras Osteonecrosis de los cónndilos y platillos y en otras articulaciones como la cadera. La GO muestra un aumento marcado de la captación de radiofármaco en el área de la rotula. Esta enfermedad a su vez debe ser cuidadosamente diferenciada de otras como: OD, defectos dorsales de la rotula y rotula bipartita.31
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta enfermedad va con la edad del enfermo y el estadio en que se encuentre la enfermedad. 7, 23
Los pacientes en estadio uno y dos son tratados mediante el uso de analgésicos, anti- inflamatorios no esteroideos, rehabilitación y suspensión del apoyo del peso corporal. Muchos de estos pacientes presentan una resolución espontánea de la enfermedad. Hasta el momento el único factor que indica un buen pronóstico es el tamaño de la lesión, mientras más pequeño mejor pronóstico. En estos estadios iniciales algunos autores plantean la realización de microfracturas mediante artroscopia, pero sus resultados no son alentadores. 7, 24
Aunque una gran cantidad de pacientes con ONR presentan lesiones de menisco, la reparación por vía artroscópica no modifica el curso normal de la enfermedad, por lo contrario estudios recientes plantean que la artroscopia pudiera ser un factor causal en la patogénesis de la enfermedad debido al trauma directo y al aumento de presión intraosea durante el proceder. La única utilidad de la artroscopia en esta enfermedad es valorar la integridad de la superficie articular condilar en los estadios iniciales. 7
Las perforaciones descompresivas tienen una utilidad muy limitada en la ONR, por ser lesiones subcondrales. Sin embargo, algunos comparan las perforaciones con el tratamiento conservador y existe un mejor resultado del primer método. En la actualidad, las perforaciones solo están indicadas en pacientes con lesiones tipo uno y dos en las que se demuestra la localización exacta por RMN, las perforaciones se realizan con una trenfina de 3 a 6milímetros bajo control fluoroscópico. 7
Los pacientes en estadios tres y cuatro son generalmente tratados mediante métodos quirúrgicos, por ejemplo: los pacientes menores de 60 años y con una lesión menor del 50% del diámetro transverso del condilo femoral pueden ser manejados de forma adecuada mediante la realización de una Osteotomía. Por otro lado, este paciente en estadio tres, pero con 65 años de edad y una lesión mayor al 50% tiene una mejor evolución mediante la realización de la Artroplastia Unicompartimental. 35-37
En las lesiones tipo 4 con afección de varios compartimentos esta indicada la Artroplastia Total de la Rodilla. 38-40
CONCLUSIONES
]]> La ONR aunque infrecuente es una enfermedad que si no pensamos en su existencia seria imposible de diagnosticar especialmente en los estadios iniciales, la causa es desconocida, la ONR secundaria se asocia al uso excesivo de esteroides y traumatismos. La clasificación en grados es extremadamente importante porque ayuda al ortopedista a definir pronóstico y posibles variantes de tratamiento, aunque no constituye un dogma, cada paciente es distinto. La RMN es de vital importancia en el diagnóstico diferencial, ya que en ocasiones la clínica y la radiografía simple son muy similares difícil para diagnosticar o descartar esta enfermedad. El tratamiento en los estadios es de gran ayuda, pero debemos tener en cuenta que la mayoría de estos enfermos evolucionarán a estadios más avanzados de la enfermedad.
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Recibido: 8 de diciembre de 2009
Aprobado: 10 de marzo de 2010
Dr. Alejandro Álvarez López. Especialista de II Grado en Ortopedia y traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. yenima@finlay.cmw.sld.cu
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