Tumores del tejido sinovial de la rodilla
Dr. Alejandro Álvarez López I; Dra.Yenima García LorenzoII; Dr. Antonio Puentes Álvarez III; Dr. Eugenio Rodríguez Rodríguez IV
I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento:
los tumores afectan el tejido sinovial de la rodilla se presentan de forma muy similar independientemente de su tipo histológico por lo que en ocasiones su diagnóstico preciso es muy difícil. Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica sobre los tumores benignos y malignos que afectan el tejido sinovial de la rodilla. Se mostraron los aspectos más importantes de cada tipo de tumor como aspectos generales, presentación clínica, exámenes diagnósticos y tratamiento, comenzando por los benignos como el hemangioma sinovial, lipoma arborescens, condromatosis sinovial, sinovitis vellonodular pigmentada y concluimos con el sarcoma sinovial. Conclusiones: el tratamiento definitivo de estos tumores esta en dependencia de su tipo histológico y diagnóstico oportuno.
DeCS: SINOVITIS PIGMENTADA VELLONODULAR; ESPECTROSCOPÍA DE RESONANCIA MAGNÉTICA; NEOPLASIAS, QUISTES SINOVIAL; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO
ABSTRACT
Background: tumors affect synovial tissue of the knee, they are presented independently in a very similar way of their histological type for what in occasions their precise diagnosis is very difficult. Development: a bibliographical review on benign and malignant tumors that affect synovial tissue of knee was carried out. The most important aspects in each tumor type were shown as general aspects, clinical presentation, diagnostic examination and treatment, beginning with the benign ones as the synovial hemangioma, lipoma arborescens, synovial chondromatosis, pigmented villonodular synovitis and we conclude with synovial sarcoma. Conclusions: the definitive treatment of these tumors depends on their histological type and opportune diagnostic.
DeCS: SYNOVITIS, PIGMENTED VILLONODULAR; MAGNETIC RESONANCIA SPECTROSCOPY; NEOPLAMS; SYNOVIAL CYST; KHEE INJURIES; REVIEW LITERATURE AS TOPIC
INTRODUCCIÓN
Los tumores del tejido sinovial son lesiones infrecuentes en la práctica médica diaria, pueden ser tanto benignos como malignos, estos últimos muy raros.1 La rodilla constituye una de las articulaciones más afectadas por estas enfermedades, por lo que es necesario conocer algunas características fisiológicas del líquido sinovial para poder identificar de manera oportuna esta enfermedad. 1, 2
Las cantidades de liquido sinovial en un paciente normal en la rodilla es de uno a dos mililitros, las concentraciones de electrolitos y glucosa son muy similares a la del plasma. La viscosidad del líquido sinovial es proporcional a la concentración de ácido hialuronico. Por otra parte, el tejido sinovial es más abundante en la articulación de la rodilla, comienza en el borde del cartílago articular, cubre todas las estructuras intra-capsulares y la porción central de los meniscos. 3, 4
Los síntomas y signos de estas enfermedades son muy similares en todos los pacientes afectados entre ellas tenemos: dolor, aumento de volumen de la articulación, limitación del movimiento articular y en muchas ocasiones bloqueo articular. La forma de presentación más común es de un paciente con síntomas y signos de una sinovitis crónica. 1, 5
Debido a la importancia de este tema, su escasa bibliografía los autores se proponen realizar la siguiente revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en estas enfermedades tanto benignas como malignas.
Los tumores benignos que afectan con mayor frecuencia el tejido sinovial son: Hemangioma, Lipoma, Condromatosis Sinovial, Sinovitis Vellonodular Pigmentada (SVP). 1
Hemangioma Sinovial: puede presentarse de forma localizada, pediculada o difusa. Los niños y adultos jóvenes son los más afectados. Las mujeres son más afectadas que los hombres. Al examen físico encontramos dolor, limitación del movimiento articular, aumento de volumen y atrofia del cuadriceps. Es muy frecuente encontrar hemartrosis espontánea o recurrente. La radiografía simple es normal no así la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) que muestra una masa lobulada intra-articular. El diagnóstico diferencial debe ser realizado con la hemofilia, SVP, desgarros de menisco y menisco discoide. 6, 8
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica que puede ser por vía artroscópica en hemangiomas bien localizados y pediculados, sin embargo es frecuente observar sangramiento después del proceder lo cual requiere de artrotomia. En caso de afección difusa es necesario además de la resección de la tumoración realizar sinovectomia para disminuir el riesgo de recurrencia. En pacientes con lesiones difusas alimentadas por vasos arteriales importantes la embolización pre-operatoria es importante para disminuir el sangramiento. El diagnóstico temprano es de vital importancia para evitar cambios osteoartriticos e infiltración de hueso, músculos y grasa lo cual dificulta en mayor medida la extirpación. 9, 11
Lipoma Arborescens: es un tumor raro, en la literatura se reportan menos de 100 casos. Se caracteriza por la proliferación difusa del tejido sinovial el cual se re-emplaza por adipositos maduros. 12
]]> Aunque la causa es desconocida la hipótesis más aceptada esta relacionada con una reacción inflamatoria crónica no especifica lo cual es confirmado por histología.13, 14Los pacientes de la quinta década son los más afectados en igual proporción hombres y mujeres. Generalmente es monoarticular y se localiza en la bursa suprarotuliana, aunque puede afectar varias articulaciones simultáneamente. 15, 16
El Lipoma Arborescens esta asociado a traumatismos, diabetes mellitus, artritis reumatoide, osteoartritis y psoriasis. 14 El cuadro clínico se caracteriza por la inflamación progresiva de la rodilla, limitación del movimiento articular, bloqueo y dolor, todos los mismos pueden tener años de evolución. 15, 16 La radiografía simple muestra aumento de la densidad de las partes blandas en la región suprarotuliana acompañado de erosión ósea y cambios osteoartriticos. La RMN es el medio diagnóstico de mayor utilidad. 15
Con respecto al tratamiento, a la administración de esteroides locales puede mejorar transitoriamente los síntomas. Sin embargo, el tratamiento definitivo es la sinovectomia a cielo abierto, aunque algunos autores muestran buenos resultados hoy en día con la sinovectomia artroscópica. 14, 17
Condromatosis Sinovial: se caracteriza por la formación de nódulos cartilaginosos localizados en el tejido sinovial, los cuales se liberan convirtiéndose en cuerpos libres sufriendo posteriormente calcificación y osificación secundaria. 18, 19
Esta enfermedad afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres y se presenta desde la tercera a la quinta década de la vida. Puede ser de causa primaria o secundaria como consecuencia de la Osteoartritis de la Rodilla. 20, 21 Los síntomas y signos se componen fundamentalmente de dolor, aumento de volumen, limitación del movimiento articular, bloqueo articular, crepitación y la presencia de masas tumorales palpables. 22
La radiografía simple muestra cuerpos libres intra-articulares calcificados. En la Condromatosis Sinovial primaria los cuerpos libres son numerosos, pequeños, redondos y de tamaño uniforme. Sin embargo, en la Condromatosis secundaria son menos numerosos y de tamaño variable. En los estadios más avanzados de la enfermedad podemos observar estrechamiento del espacio articular, osteofitos y esclerosis lo cual hace muy difícil en este estadio el diagnóstico diferencial con la Osteoartritis de la Rodilla. 21, 22
La RMN es el método imagenológico de mayor ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. El tratamiento debe ser lo antes posible para aliviar los síntomas y evitar las complicaciones, el cual consiste en la extracción de todos los cuerpos libres articulares con o sin sinovectomia. Cuando no realizamos sinovectomia el índice de recurrencia es más alto, por lo que el tratamiento más recomendado es la extracción de los cuerpos libres articulares y la realización simultanea de sinovectomia. La sinovectomia puede ser realizada por artrotomia anterior y posterior o por vía artroscópica. 23 El índice de complicaciones como la artrofibrosis es más alto cuando realizamos artrotomia. Sin embargo, el índice de recidiva utilizando estas dos vías son muy similares el cual puede ser de hasta un 31%. 19
Sinovitis Vellonodular Pigmentada (SVP): consiste en la proliferación nodular con depósitos de grasa y hemosiderina, puede presentarse de forma localizada o difusa, afecta a hombres y mujeres por igual principalmente en la tercera y cuarta década de la vida. Generalmente la SVP es monoarticular pero se ha reportado de forma poliarticular. 24, 26
Los síntomas más encontrados son dolor, aumento de volumen, inestabilidad, bloqueo y limitación del movimiento articular. Los pacientes que presentan la forma localizada refieren mayor bloqueo articular e inestabilidad que los de la forma difusa. 27-29 A la aspiración del líquido sinovial observamos el mismo teñido de sangre, lo cual en ausencia de un traumatismo previo es altamente sugestivo de SVP. La presencia de líquido sinovial normal no excluye el diagnóstico de SVP. 30 En el examen radiográfico simple en los estadios iniciales es normal. En los estadios avanzados observamos la presencia de quiste subcondral y estrechamiento del espacio articular. La Tomografía Computarizada y la RMN son de gran ayuda para el diagnóstico de esta entidad, pero solo la biopsia confirma el diagnóstico. 31, 32
]]> El tratamiento definitivo es el quirúrgico, aunque la administración de esteroides locales puede aliviar la sintomatología de forma transitoria. 33La presencia o ausencia de daño articular es el factor determinante para seleccionar el tipo de tratamiento a utilizar. En pacientes que no presentan daño del cartílago articular, esta indicada la sinovectomia tanto por artrotomia como vía artroscopia, esta última esta contraindicada en pacientes con lesiones inaccesibles; por ejemplo aquellas que se sitúan por detrás del ligamento longitudinal posterior, en la existencia de quistes subcondrales que necesitan de curetage e injertos óseos, en pacientes con osteoartritis avanzada y en aquellos con coagulopatías ya que las mismas predisponen a la hemartrosis post-operatoria. 32, 34
La sinovectomia artroscópica tiene la ventaja de disminuir significativamente la morbilidad post-quirúrgica lo cual permite una más rápida recuperación. 28 En pacientes con SVP que presentan daño del cartílago articular la sinovectomia como único proceder se acompaña de un elevado índice de recidivas, algunos autores reportan hasta un 35%. Por esta razón, el tratamiento indicado en estos enfermos es la sinovectomia más la artrosplastia total de la articulación. 29-31
Algunos autores plantean el uso de la radioterapia post-operatoria para disminuir el índice de recidivas, pero en nuestra opinión esta modalidad puede presentar complicaciones como: cambios de coloración de la piel, trastornos de la cicatrización de la herida, rigidez articular, neuropatía y la posibilidad de desarrollar degeneración sarcomatosa. 35
Tumores Malignos de la Sinovial: son muy infrecuentes, pueden originarse del hueso y tejidos blandos vecinos por contigüidad pero su origen sinovial es muy raro. Los dos tipos histológicos más frecuentes son el sarcoma sinovial y el condrosarcoma mixoide. 36-38
El sarcoma sinovial se origina de los tejidos vecinos cercanos a la articulación y afecta generalmente al adulto joven. La radiografía simple muestra una masa calcificada en la región de la rodilla y tejidos blandos vecinos a la articulación, lo cual se confirma con la RMN la cual es de gran ayuda en el diagnóstico ya que define tamaño, localización y la invasión o no a los tejidos vecinos. 39, 40
El sarcoma sinovial es un tumor agresivo que produce metástasis. El tratamiento consiste en la resección amplia en combinación con radioterapia y/o quimioterapia. En algunos casos esta indicada la amputación. 41
CONCLUSIONES
Los tumores del tejido sinovial de la rodilla pueden ser benignos o malignos, afortunadamente predominan los primeros. La forma de presentación es muy similar independientemente de la variedad histológica, el pacientes refiere síntomas y signos clásicos de una sinovitis crónica de la rodilla caracterizada por dolor, aumento de volumen y limitación del movimiento articular. El tratamiento es generalmente quirúrgico mediante la extirpación de la masa o masas tumorales asociados generalmente a sinovectomia en caso de los tumores histológicamente benignos.
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Recibido: 19 de enero de 2010 Aprobado: 19 de mayo de 2010
Dr. Alejandro Álvarez López. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu
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