¹ Especialista de II Grado en Cirugía General. Jefe del Servicio de Cirugía General. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
² Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
³ Especialista de I Grado en Cirugía General.

RESUMEN

INTRODUCCION

MATERIAL Y METODO

Se utilizó una base de datos computadorizada según el sistema CSS (Complet Statistical System). Se tomaron en cuenta variables, las cuales se agruparon en tablas.

Para demostrar la diferencia significativa se utilizó el test de comparación de proporciones con p < 0,05 y el test chi-cuadrado para demostrar homogeneidad entre las variables.

Se utilizó la segmentación y la terminología propuesta por Ton That Tung.

Fueron consideradas resecciones mayores aquéllas que incluían 3 o más subsegmentos y se consideraron resecciones regladas aquéllas que se realizaron teniendo en cuenta los planos de las cisuras que conforman su segmentación; se incluyó en éstas la resección de la porción caudal del subsegmento IV al cual se le denominó IV-B.

RESULTADOS Y DISCUSION

Al sexo masculino correspondió el 53,4 %, sin diferencia significativa (p = 0,13). ]]> Dentro de las causas que motivaron las resecciones, los tumores ocuparon el primer lugar con 81 pacientes (60,4 %) con una diferencia muy significativa (p < 0,01) (figura).

Figura

Los tumores más frecuentes fueron los malignos en 69 pacientes (85,1 %), de ellos, 47 metastásicos (68,1 %) y 22 primitivos (31,8 %). Los tumores benignos sólo se presentaron en 12 pacientes (14,8 %).

La mayor frecuencia del tumor maligno metastásico es señalada en países occidentales⁸ y en el maligno primitivo en Asia y el Africa Subsahariana.⁹ Sin embargo, a pesar de ser el metastásico el más frecuente en nuestra serie, su relación con el maligno primitivo es aún baja (2, 4:1), si tenemos en cuenta la frecuencia de ambos en Cuba¹⁰ lo que influye en ello la actitud aún pesimista de algunos médicos en cuanto al beneficio de la cirugía en casos seleccionados de esta entidad, lo cual ha sido demostrado hace más de una década.^9,11,12

El hepatocarcinoma fue el tumor maligno primitivo más frecuente (86,3 %) y ninguno se asoció a la cirrosis hepática como señalan otros.^8,11

Se realizaron 30 resecciones producto de traumatismos hepáticos (22,3 %), en 24 de ellos (80,0 %) la principal causa fue el trauma cerrado de abdomen (TCA), correspondiendo a los accidentes del tránsito el 75 % de éstos, lo que coincide con autores nacionales y extranjeros.^7,13

Se realizaron 8 resecciones mayores en las lesiones por traumas, que representan el 5,9 % del total de la serie y el 15,3 % de las resecciones mayores. En los traumatismos seguimos una conducta muy conservadora, pues realizamos sólo resecciones mayores regladas en pacientes con indicaciones muy precisas y donde no resultaba otro proceder. En las lesiones traumáticas periféricas que lo ameriten, preferimos el desbridamiento a las resecciones regladas subsegmentarias, las cuales efectuamos en algunos casos en los primeros años de nuestro trabajo. Aunque muchas veces la línea de lesión la lleva implícita.

Las resecciones como complemento de la cirugía de las vías biliares altas (RCCVB) se efectuaron en 21 pacientes (15,6 %), en 20 de éstas por ícteros obstructivos de causa neoplásica, producidos por tumores de las vías biliares altas o metástasis al nivel del hilio y en un paciente por afección benigna, que mostraba una lesión iatrogénica sobre el conducto hepático derecho ocurrida duratne una colecistectomía.

La resección del subsegmento IV-B fue la más frecuente, y se efectuó con el objetivo de abordar el hilio hepático en su porción superior, con lo cual se logró un excelente campo operatorio que facilitó las derivaciones biliodigestivas a ese nivel. En un paciente con un tumor de Klastkin, por su extensión fue necesario para resecarlo realizar una hemihepatectomía izquierda. Las demás resecciones se realizaron al nivel periférico, donde no fue posible otro proceder.

Algunos autores¹⁴ recomiendan un tratamiento agresivo en los carcinomas de las vías biliares altas considerados en muchas ocasiones como inoperables, donde se realizan grandes resecciones de hígado e incluso de la cabeza del páncreas, con lo cual se obtienen resultados aceptables en mortalidad y supervivencia. ]]> Los pacientes señalados como otras causas correspondieron en uno de ellos a un absceso residual paravesicular, en una paciente con una colecistitis crónica y en el otro a un paciente operado de un estallamiento hepático, debido a un TCA, donde el cirujano, para realizar la hemostasia, dio varios puntos de transficción en el confluente de la vía biliar principal, y presentó en el posoperatorio una bilirragia intensa con absceso del lóbulo derecho del hígado que motivó su reintervención (tabla 1).

Las resecciones fueron realizadas en el 58,9 % sobre el lóbulo derecho del hígado, en el 32,8 % sobre el izquierdo y en el 8,2 % interesó ambos lóbulos.

Se efectuaron 51 resecciones mayores (38,9 %) y 80 menores (61,0 %). En las mayores la más frecuente fue la hemihepatectomía derecha (HHD) realizada en 28 pacientes (53,8 %) y en las menores la lobectomía izquierda (LI) en 32 casos (39,0 %) (tabla 2).

En las operaciones electivas sólo se realizó el clampeaje del pedículo hepático en las resecciones mayores. En los traumatismos esta maniobra dependió de la magnitud del sangramiento, la localización de la lesión y el tipo de resección. Huget,¹⁸ en las grandes resecciones hepáticas por tumores, ha utilizado con éxito la exclusión vascular total del hígado en normotermia, hasta períodos que llegan a los 80 minutos sin gran repercusión sobre el órgano, y propone esta técnica como una alternativa a las resecciones hepáticas "ex situ".

No utilizamos la descompresión de las vías biliares por sonda en T como preconizó Merendino¹⁹ y la bilirragia sólo se presentó en 5 pacientes, en 4 de éstos debido a dehiscencias de anastomosis biliodigestivas, por lo que creemos necesario este proceder como sugieren otros.^6,9,20

La zona cruenta del hígado preferimos dejarla libre; fijamos el epiplón pediculado a ella sólo en las hemihepatectomías izquierdas (HHI), para evitar las adherencias del estómago y su posible volvulación.

Las principales complicaciones posoperatorias fueron en la afección tumoral, el derrame pleural derecho que fue drenado por punción evacuadora y la ascitis transitoria en las grandes resecciones, la cual desapareció espontáneamente antes de los 21 días del posoperatorio. En los traumatismos predominaron las respiratorias especialmente el distress.

La complicación más frecuente en las RCCVB fue la insuficiencia hepática, pues a pesar de ella se realizaron resecciones menores, la intensidad de los ícteros asociado con la injuria del proceder quirúrgico y anestésico debió jugar un papel fundamental. El drenaje biliar preoperatorio por vía percutánea o retrógrada no fue realizado en nuestros pacientes por dificultades técnicas, como tienen sistematizado algunos autores.^11,14

El absceso subfrénico reportado como frecuente²⁰ tuvo una incidencia baja (4,4 %), lo que atribuimos a una enérgica cobertura de antibióticos y la utilización de drenajes perihepáticos con aspiración continua. Aunque no podemos confirmarlo por carecer de un grupo control (tabla 3).

En los tumores existió una baja mortalidad (1,2 %).

1. Los tumores constituyeron la causa más frecuente de las resecciones y dentro de éstos el tumor maligno metastásico.
2. El TCA fue la causa del 80 % de las resecciones de origen traumático.
3. Las RCCVB se realizaron a excepción de un caso en ícteros obstructivos de origen neoplásico.
4. El lóbulo derecho del hígado fue el más afectado en las resecciones (58,9 %).
5. La resección mayor más frecuentemente realizada fue la HHD y en las menores la LI.
6. El derrame pleural derecho y la ascitis transitoria fueron las complicaciones posoperatorias más frecuentes en los tumores; las respiratorias en los traumas y la insuficiencia hepática en las RCCVB.
7. La LD y la HHD fueron las resecciones de mayor morbilidad.
]]> La mortalidad en nuestra serie fue del 4,4 % similar a la reportada por la mayoría de los autores extranjeros y nacionales.

SUMMARY

Key words: LIVER/surgery; LIVER NEOPLASMS; LIVER/injuries; HEPATECTOMY/methods.

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Dr. Raúl Castro Pérez. Calle F, edificio 12 plantas, piso 6, apartamento D, reparto Hermanos Cruz, Pinar del Río 20200, Cuba. ]]> 1980 2 345-52 1979 137 514-21 1982 6 10-24 1972 45-9 1986 25 390-6 1979 1989 28 6 6 608-14 1984 4. ed 119-227 1981 59 6 6 743-5 1992 1991 45 284-90 1990 107 2 2 149-52 1991 38 170-5 1972 175 2 2 193-6 1982 48 9 9 435-40 130 793-7 1992 46 1 1 24-8 1963 177 285-93 1973 177 4 4 385-92 1993 22 22 22 1030-2 1987 26 6 6 73-82 1982 69 361-8