1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instituto de Nefrología.
² Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Calixto García".
³ Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefa de Servicio. Instituto de Nefrología.

RESUMEN

Descriptores (DeCS): ANALGESIA EPIDURAL/métodos; DOLOR POSTOPERATORIO/quimioterapia; EPINEFRINA/uso terapéutico; CLONIDINA/uso terapéutico; FENTANIL/uso terapéutico; MORFINA/uso terapéutico; BUPIVACAINA/uso terapéutico.

El uso de opiáceos extradulares constituyó un paso importante de avance en la analgesia posoperatoria desde sus inicios.¹ También y aunque más tardío, el empleo de la clonidina en la misma forma, resultó un importante aporte en este campo.^2-5

Se ha señalado que el uso combinado de clonidina y opiáceos puede tener efectos sinérgicos cuando se administran por vía peridural. Sin embargo, el significado de las acciones conjuntas no parece estar muy claro.⁶

En Cuba se viene introduciendo la anestesia combinada (general/epidural) y con esta técnica se ha extendido también el control del dolor posoperatorio mediante el uso de fármacos extradurales. Con el presente trabajo el colectivo de autores se propuso compilar la experiencia de 2 hospitales en el tratamiento del dolor posoperatorio con fármacos extradurales, en pacientes a los cuales se les realizó cirugía nefrourológica con acceso por lumbotomía.

MÉTODOS

Los pacientes fueron escogidos del total que fue quirúrgicamente intervenido en igual período y los criterios de selección fueron los siguientes: clasificación ASA I (sin otra enfermedad que la que motivó la cirugía), todos fueron sometidos a lumbotomías, edad límite de 60 años, estatura máxima de 180 cm y mínima de 150 cm, ausencia de enfermedad del raquis y no premedicación, y ausencia de contraindicaciones del método. De todos los pacientes se obtuvo previamente el consentimiento para realizar la técnica estudiada.

Los pacientes fueron agrupados de forma aleatoria simple y de manera que los anestesiólogos participantes no pudieran elegir el momento para practicar la técnica ni qué tipo de técnica utilizar. Esto último fue seleccionado una vez que el paciente se encontraba en el quirófano mediante la elección ciega de una tarjeta cerrada con la designación de la técnica en cuestión. Los anestesiólogos actuantes no tuvieron acceso a la recolección del resto de la información ni los encargados de esta última tarea tuvieron acceso al tipo de técnica practicada. Finalmente ninguno de los participantes participó del procesamiento estadístico que utilizó mediante sotfware SPSS el análisis de varianza, y fueron significativo los valores de p < 0,05. ]]> Los pacientes fueron agrupados en 6 grupos: I. Grupo control recibió solo bupivacaína (B) al 0,5 %, 20 mL (n=30); II. bupivacaína al 0,5 %, 20 mL + epinefrina (E), 0,1 mg (n=30); III bupivacaína al 0,5 %, 20 mL + fentanyl (F) (0,150 mg) (n=30); IV. bupivacaína al 0,5 %, 20 mL + clonidina (C), 0,15 mg (n=30); V. bupivacaína al 0,5 %, 20 mL + morfina (M), 2 mg (n=28); VI. bupivacaína al 0,5 %, 20 mL + clonidina, 0,15 mg + morfina, 2 mg (n=27). Todos los fármacos utilizados fueron elaborados por IMEFA (CH. Cuba), con la excepción de la clonidina (Boheringer Ingelheim, G) y el fentanyl (Janssem-Farmaceutical, SW).

Los fármacos fueron administrados vía extradural en interespacio vertebral LIII-LIV o LII-LIII según la técnica común de pérdida de la resistencia.⁷

El comienzo de la anestesia quirúrgica marcó el inicio del tiempo de analgesia (TA), y la necesidad de administrar fármacos analgésicos el fin de éste. También fueron registradas las complicaciones acontecidas desde el momento de la inyección extradural y hasta 72 horas.

Se indicó analgesia suplementaria con dipirona (D) (65 mg x kg x día en 4 dosis intravenosa) a demanda del paciente si aparecía dolor. No se administró psicomedicación alguna en el posoperatorio y hasta al menos 72 horas.

Además de los fármacos, las dosis y los tiempos iniciales y totales, fueron registrados como variables las tensiones arteriales sistólica y diastólica, frecuencias cardíaca y respiratoria y temperatura axilar.

El seguimiento de los pacientes incluyó además el monitoreo del nivel de sedación mediante escala (0: no sedación; 1: ojos abiertos y no habla; 2: ojos cerrados y responde al llamado; 3: ojos cerrados. Responde al tacto; 4: responde sólo a estímulos vigorosos; 5: no responde. Dormido).

RESULTADOS

Los TA variaron para cada grupo (tabla 1) y fueron significativas todas las variaciones intergrupales de este parámetro, con la excepción de las observadas entre los grupos II y III (t = 1,27 y p > 0,05) y entre los grupos IV y V (t = 0,524 y p > 0,05).

El empleo de E y C tuvo relación en el incremento del TA en los grupos II y III respecto del control; sin embargo, la inclusión de C en el grupo VI no sólo no mejoró el TA sino que se relacionó con un incremento en la incidencia de complicaciones. Por otra parte, tanto la E como la C incrementaron los tiempos de latencia (inicio de la inyección vs inicio de la anestesia quirúrgica) en 11 " 3,6 y 15 " 2,8 minutos respectivamente, en relación con el grupo I (tabla 2). Tampoco la C ofreció mejor TA que el F, pero si menos efectos indeseables que el opiáceo. Asimismo la utilización de C se relacionó con un incremento en la incidencia de dolor tras la inyección extradural (tabla 3).

TABLA 2. Distribución de 145 pacientes por tiempos de analgesia (minutos) y por grupos, expresado en tanto por ciento de n ]]>

Grupo	n	+60*	+90*	+120*	+240*	+360*	+420*	+720*	]]> +960*
I	30	100	83	50	3	0	0	0	]]> 0
II	30	100	100	100	93	13	0	0	]]> 0
III	30	100	100	100	100	53	43	0	]]> 0
IV	30	100	100	100	100	100	100	0	]]> 0
V	28	100	100	100	100	100	100	93	]]> 78
VI	27	100	100	100	100	100	100	100	]]> 81

El uso de F y M estuvo vinculado a un incremento en la ocurrencia de vómitos posoperatorios y fue la única causa de retención urinaria y prurito. En solo un paciente se necesitó sondaje vesical por más de 24 horas y otro caso presentó prurito intenso que requirió 2 dosis de 0,1 mg de naloxona. Los vómitos fueron controlados en el resto de los casos en las primeras 8 horas, sin necesidad de naloxona.

Después de las 30 horas los pacientes que recibieron B sola o con E ó C requirieron dosis mayores de D (2,4 " 1,03 g x día) que los tratados con F (1,8 " 0,81 g x día), M(0,6 " 0,72 g x día) o M + C (1,02 " 1,1 g x día).

DISCUSIÓN

No nos cabe dudas acerca de la utilidad que la E y la C tienen como coadyuvantes en el tratamiento del dolor posoperatorio, hecho que quedó evidenciado en este trabajo y que como ha sido reportado antaño se relaciona con las propiedades estimulantes de a-adrenorreceptores, aun cuando el mecanismo intrínseco real no parece estar totalmente elucidado.^3-5,8 Sin embargo, dada las acciones periféricas de estos fármacos se pueden detectar retardos en el comienzo de la anestesia quirúrgica (tiempo de latencia aumentado). También y por un mecanismo menos esclarecido la adición de C incrementó la incidencia de inyección epidural dolorosa. En esta última contingencia posiblemente la acción vasoconstrictora local de C tenga la explicación.⁸

Por otra parte, es posible que el hecho observado de que el TA no mejoró significativamente cuando se añadió C en el grupo VI, guarde relación con fenómenos farmacocinéticos que permiten una actividad más prolongada para la M respecto de la C. Otras relaciones similares en el uso combinado de estas drogas han sido descritas.⁹ ]]> Pudimos concluir que la adición de E, C y O permite incrementar el TA. Sin embargo, una diferenciación en las indicaciones de cada uno de estos fármacos se impone en nuestro medio. Así el uso de la C se prefiere al de la E cuando un TA anticipado deseado de " 6 horas está previsto. Otra opción con similar utilidad es el uso con igual indicación del F. De otra parte cuando el TA calculado y deseado sea superior a las 24 horas preferimos recomendar el uso de la M base. En nuestro medio solo utilizamos la B como vehículo, dado sus efectos prolongados analgésicos.

No recomendamos combinar la M base y la C porque en nuestro universo su uso no incrementó el TA y porque además se vieron aumentados los efectos indeseables del método analgésico.

SUMMARY

Subject headings: ANALGESIA, EPIDURAL/methods; PAIN, POSTOPERATIVE/drug therapy; EPINEPHRINE/therapeutic use; CLONIDINE/therapeutic use; FENTANYL/therapeutic use; MORPHINE/therapeutic use; BUPIVACAINE/therapeutic use.

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Dr. Jorge Enrique Trujillo Salgado. Instituto de Nefrología. Calle 26 y Avenida Rancho Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1979 50 149-51 1992 5 481-7 1993 37 433-48 1995 18 25-6 1990 73 1067-73 1981 54 451-67 1993 1269-74 1993 78 277-87 1993 77 104-9