Dr. Lincoln de la Parte Pérez1
Con la reciente introducción del monitoreo continuo del segmento ST en nuestro medio, disponemos de un valioso instrumento para la detección precoz de la isquemia miocárdica perioperatoria. El uso rutinario de esta técnica en los pacientes de alto riesgo, nos permitirá realizar un diagnóstico precoz de esta complicación, instaurar el tratamiento necesario en cada caso en particular y ayudar a la prevención del infarto agudo del miocardio durante la anestesia. Se presenta una revisión actualizada de esta novedosa técnica así como del tratamiento de la isquemia perioperatoria.
DeCS: ISQUEMIA MIOCARDICA; ATENCION PERIOPERATIVA; MONITOREO INTRAOPERATORIO.
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La intensa respuesta neuroendocrina asociada al trauma quirúrgico y a la administración perioperatoria de agentes anestésicos afectan la fisiología del aparato cardiovascular. Si a lo anterior le adicionamos que, cada vez con mayor frecuencia administramos anestesia a pacientes de alto riesgo con enfermedades cardiovasculares, se hace imprescindible el monitoraje continuo del electrocardiograma durante el periodo perioperatorio.
A pesar de los avances ocurridos dentro de la Anestesiología en los últimos años y de contar con agentes cada vez mas seguros y eficaces, la isquemia miocárdica puede presentarse en cualquier momento durante el perioperatorio.
Numerosos estudios han examinado la influencia de los agentes y técnicas anestésicas sobre el aparato cardiovascular. Todos los agentes anestésicos poseen efectos sobre el organismo que deben tenerse en cuenta a la hora de programar la anestesia. La anestesia con narcóticos se considera de elección en el cardiópata por la estabilidad cardiovascular asociada con su administración; sin embargo, en algunos pacientes produce hipotensión y disminución significativa de la frecuencia cardíaca y casi siempre se necesita ventilación mecánica en el posoperatorio. Todos los agentes inhalados poseen efectos cardiovasculares que incluyen depresión de la contractilidad miocárdica y disminución de la poscarga.1
La isquemia miocárdica debe manejarse con la misma urgencia que la hipoxemia o la hipotensión arterial.2 Se conoce que todos los infartos del miocardio van precedidos de períodos de isquemia y es importante recordar que cuando grandes áreas del músculo cardíaco están mal irrigadas se compromete la función ventricular, se producen arritmias, disminuye la contractilidad y puede producirse shock cardiogénico.
El electrocardiograma constituye la principal herramienta para el diagnóstico de la isquemia miocárdica. Normalmente el segmento ST del electrocardiograma es isoeléctrico pero, durante los episodios de isquemia, se deprime hasta más allá de 0,1 mm. Es por lo tanto de gran importancia revisar los aspectos relacionados con el monitoreo continuo del segmento ST del electrocardiograma. ]]>
El monitoreo continuo del segmento ST resulta de gran ayuda en la detección de la isquemia miocárdica transoperatoria.3 Este segmento representa la repolarización ventricular y cualquier cambio significativo en él refleja un compromiso de la oxigenación miocárdica. Una desviación de más de un milímetro sobre el nivel basal se considera significativa y puede indicarnos la presencia de isquemia, lo cual es sin duda una herramienta de gran valor en el paciente de alto riesgo y en el que padece de enfermedad de las arterias coronarias. Se conoce desde hace más de 3 décadas, que la cirugía y la anestesia constituyen una sobrecarga importante en el paciente con enfermedad de las arterias coronarias y que cuando el riego sanguíneo coronario es insuficiente para satisfacer las demandas del músculo cardíaco, aparece depresión del segmento ST. La elevación del segmento ST mayor de 1 mm se considera aún de peor pronóstico, y refleja isquemia transmural.
Los monitores disponibles en nuestro medio pueden analizar 3, 5 ó 12 derivaciones electrocardiográficas. Los equipos más completos graban los valores iniciales del segmento ST en las derivaciones seleccionadas y después nos muestran continuamente los cambios ocurridos en este. En todo caso debe seguirse siempre las indicaciones del fabricante. Se necesita una adecuada calibración del electrocardiograma. La calibración habitual es de 1cm/mV, por lo que en esta calibración, una depresión de 1 mm del segmento ST es igual a 0,1 mV, la cual es difícil de observar en un monitor tradicional y por lo tanto se recomienda duplicar la señal del equipo a 2 cm/mV, con la cual se necesita entonces una desviación de 2 mm para el diagnóstico de isquemia miocárdica.2
La colocación de los electrodos y la selección de la derivación electrocardiográfica dependen de las necesidades del paciente y de lo que se desee monitorear. Habitualmente se evalúan 3 derivaciones, esto es, DI, DII y las precordiales (V), y se las compara con los complejos aprendidos y grabados anteriormente por el monitor.4 Se señala que la derivación V5 es la más efectiva asociada al D2, cuando se utilizan 2 derivaciones simultáneamente. Esta combinación nos permite vigilar ambas coronarias, esto es, la coronaria izquierda con el V5 y la arteria coronaria derecha con el D2.5
Utilizando el sistema de 5 electrodos, podemos registrar 7 derivaciones diferentes: DI, D2, D3, aVR, aVL, aVF y V5, las cuales pueden ser grabadas para compararse posteriormente. Los cambios del segmento ocurridos en las derivaciones D2, D3 y aVF corresponden con isquemia de la arteria coronaria derecha y los cambios isquémicos en V4 -V6 con la arteria coronaria descendente anterior izquierda o de la circunfleja.5
Para la derivación D2 con 3 electrodos, se coloca el electrodo de la mano derecha (rojo) debajo de la clavícula derecha, el electrodo del brazo izquierdo (amarillo) debajo de la clavícula izquierda y el electrodo de la pierna izquierda (verde o negro) en la porción inferior de la parrilla costal izquierda. Esta derivación nos permite obtener un buen complejo QRS que refleja la actividad ventricular y la onda P (actividad auricular) que es muy útil para el monitoreo de las arritmias cardíacas. Una variante de lo anterior se obtiene cuando cambiamos el electrodo de la pierna izquierda para el quinto espacio intercostal y línea media axilar izquierda.3,6
El monitoreo del segmento ST durante el transoperatorio es un nuevo instrumento de gran valor en la vigilancia del paciente de alto riesgo, aunque como todos los métodos de vigilancia, no es absolutamente seguro.1 Se conoce que algunos medicamentos como los digitálicos, los trastornos electrolíticos y la pericarditis pueden provocar cambios del segmento ST,2 sin embargo cuando la depresión es mayor de 1 mm, se acompaña de dolor precordial o se observe una depresión o elevación grande del segmento, debemos sospechar inmediatamente de la presencia de isquemia miocárdica e instaurar tratamiento.
Existe acuerdo unánime de que un aumento en el desplazamiento del segmento ST supone un incremento de la isquemia.5 El patrón electrocardiográfico de isquemia progresa hacia el infarto de la siguiente forma: a) depresión del segmento ST e inversión de la onda T (sospechar isquemia), b) elevación del segmento ST (daño miocárdico) y c) aparición de ondas Q (necrosis). Las ondas Q aparecen después de las 12 a 24 horas y aún más tarde.5
El monitoreo del segmento ST se recomienda siempre en todos los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, los que padecen de insuficiencia cardíaca y los sometidos a operaciones vasculares.1 Se recomienda también en aquellos con riesgo de sufrir lesión de las coronarias o del músculo cardíaco, en los que han sufrido trauma de tórax o de los grandes vasos, los que padecen de bloqueo de rama o arritmias cardíacas y los que dependen de un marcapaso.3 Aunque la isquemia miocárdica no es frecuente en los niños, aquellos que padecen de cardiopatías congénitas o adquiridas pueden presentarla durante el transoperatorio y debe monitorearse el segmento ST durante el perioperatorio.4 ]]>
Asimismo, es necesario recordar que el hematócrito inferior a 28Vol. se asocia con una alta incidencia de isquemia perioperatoria y complicaciones cardiovasculares posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía de la próstata y en las operaciones vasculares, así como que los niveles de creatinina preoperatoria mayores de 176,8 µmol/L (2 mg/dL ) constituyen de por sí un riesgo independiente de presentar complicaciones cardiovasculares en las operaciones no cardiovasculares.1,7,8 Estos pacientes se beneficiaran siempre de un monitoreo electrocardiográfico completo.
La isquemia miocárdica se acompaña de la posibilidad de muerte inminente y debe ser tratada de inmediato.2 Como primera medida es necesario investigar alteraciones de la ventilación, hipoxia y anestesia superficial. Inmediatamente pasamos a la evaluación del sistema cardiovascular. El control de la frecuencia cardíaca es de gran importancia tanto en el niño como en el adulto. El gasto cardíaco depende básicamente de la frecuencia cardíaca en el niño pero, las frecuencias demasiado altas (mayores de 180 a 190) interfieren con el adecuado llenado diastólico y con el flujo coronario, y contribuyen a la isquemia miocárdica y a la disminución de la fuerza contráctil del corazón.9 En el adulto, el aumento de la frecuencia cardíaca aumenta el consumo y disminuye el aporte de oxígeno al músculo cardíaco. Inicialmente la frecuencia cardíaca puede intentar controlarse con una dosis de fentanyl intravenosa o si es necesario, mediante betabloqueadores de acción corta como el esmolol que administramos a razón de 0,5 mg/kg como dosis de ataque durante 2 minutos y de 10 a 50 mg como mantenimiento.10
La presión arterial debe mantenerse en las cifras normales para el paciente. La hipotensión por hipovolemia debe corregirse con bolos de volumen (ringerlactato). La hipertensión ligera (menor de 180/110) no constituye un riesgo independiente de complicación cardiovascular en el paciente hipertenso, pero las cifras mayores favorecen la aparición de accidentes cerebro- vasculares, insuficiencia cardíaca e isquemia. Se ha observado que las grandes fluctuaciones de la presión arterial en el paciente hipertenso se asocian con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia.1 Los pacientes con hipertensión bien controlada pueden padecer de hipotensión arterial perioperatoria. En la mayoría de los casos, esto se debe a la depleción de volumen producida por los diuréticos o a un régimen intensivo con inhibidores de la enzima convertasa.
La presión coronaria se garantiza mediante la diferencia entre la presión diastólica de la aorta y la presión diastólica del ventrículo izquierdo. La nitroglicerina (NTG) desempeña un importante papel en el control de las presiones y la mejoría del flujo sanguíneo coronario. La NTG dilata las coronarias y mejora la perfusión. Un agente vasodilatador venoso como la NTG disminuye selectivamente la presión diastólica del ventrículo izquierdo sin disminuir la presión diastólica de la aorta, y mejora el balance de oxígeno miocárdico. Si se observa hipotensión arterial debe administrarse volumen, valorar la disminución de la dosis o añadir una pequeña dosis de un vasoconstrictor arterial (fenilefrina) siempre que no haya sospecha de fallo ventricular izquierdo, en este último caso.2 La NTG dilata principalmente los vasos de conductancia y dirige la sangre hacia las zonas isquémicas. Es por lo tanto el fármaco de elección en la isquemia miocárdica.1,2,10
With the recent introduction of the continual monitoring of the ST segment in our environment, we have a valuable tool for the early detection of perioperative myocardial ischemia. The rutinary use of this technique in high risk patients will allow us to make an early diagnosis of this complication, to establish the necessary treatment in each case and to contribute to the prevention of acute myocardial infarction during the time the patient is anesthetized. An updated review of this novel technique and of the treatment of perioperative ischemia is presented.
Subject headings: MYOCARDIAL ISCHEMIA; PERIOPERATIVE CARE; INTRAOPERATIVE MONITORING.
Recibido: 5 de mayo de 2003. Aprobado: 23 de junio de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", San Francisco y Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.