Dr. Eugenio Vicario Benito del Valle,1 Dr. Eduardo Fernández y Morales,2 Dr. Alberto Mazarro Valle,3 Dra. Caridad Ugena Sánchez,2 Dr. Mohamed Fadel Mokhtar4 y Dr. J osé María Pinto Varela5
Se describe el manejo preoperatorio y quirúrgico de un paciente con hernia inguinoescrotal gigante “con pérdida del derecho de asilo” mediante neumoperitoneo preoperatorio, con el fin de facilitar su reducción y evitar la tensión y la insuficiencia respiratoria que conllevaría. Para realizar el neumoperitoneo se utilizó el aparato de laparoscopia a través de un drenaje peritoneal colocado percutaneamente con ayuda del radiólogo intervencionista.
Palabras clave: Hernia gigante, neumoperitoneo.
Se describe una situación que de vez en cuando se presenta en esta actividad como son las hernias gigantes con "perdida del derecho de asilo” de modo que su reducción es imposible o conlleva problemas cardiorrespiratorios.
Para obviar estos obstáculos se realiza neumoperitoneo progresivo1 con aire2 , anhídrido carbónico, oxido nitroso,3 preoperatorio con la finalidad de adaptar la cavidad peritoneal a la exigencia de mayor volumen que supondrá la reducción de la hernia durante su reparación, según describió el Dr. Iván Goñi Moreno.4,5
Se trata de un paciente masculino de 51 años con antecedentes de parálisis cerebral infantil, hernia inguinoescrotal bilateral, la derecha gigante con "perdida de derecho de asilo" de unos 50 por 40 cm , incapacitante que le llegaba hasta las rodillas.
]]> Ingresa de urgencias por absceso-necrosis tipo Fournier que comunica con cavidad escrotal izquierda con cuadro de sepsis, remitiendo con desbridamiento y tratamiento médico. Siendo su evolución satisfactoria. Episodios de síncope por bloqueo auriculoventricular, que precisó marcapaso.Se decide intervenir al paciente de su gran hernia inguinoescrotal (figura); y se efectuaron insuflaciones de anhídrido carbónico a bajo flujo en cavidad peritoneal mediante el aparato insuflador que utilizamos para cirugía laparoscópica, como preparación quirúrgica par su reparación quirúrgica. Se colocó un catéter en hipocondrio izquierdo mediante técnica percutánea con control radiológico (catéter Optimed de 8 F ), ya través de él se realizaron ocho neumoperitoneos durante 6 semanas, alcanzando progresivamente, y según iba tolerando el paciente, presiones de 6, hasta 14 mm de mercurio en las últimas sesiones. No precisaba anestesia.
Figura. Paciente con importante hernia inguinoescrotal, catéter peritoneal para realización de neumoperitoneo
Se intervino a continuación; alojaba en su saco gran parte del yeyuno, ileon y colon derecho, que se reduce, extirpación del saco, reparación mediante hernioplastia según técnica de Rutkow-Robbins cubriendo el defecto con 3 mallas-tapón de polipropileno unidas, y encima otra malla amplia del mismo material. Hernioplastia del otro lado con la misma técnica de Rutkow-Robbins .
El posoperatorio evolucionó favorablemente, con buena tolerancia, complementada con fisioterapia para reanudar la deambulación.
La creación de neumoperitoneo progresivo antes de la reparación de las hernias inguinales o abdominales gigantes fue descrita en los años cuarenta por el Dr. Iván Goñi Moreno para aumentar la capacidad abdominotorácica, restablecer el espacio visceral perdido por el contenido peritoneal que se alojó en el saco herniario (“pérdida del derecho de asilo”); evitar problemas cardiorrespiratorios; relajar la musculatura de la pared abdominal por distensión progresiva, músculos retraídos y carentes de su normal inserción en la línea media; facilitar el retorno venoso al disminuir la presión abdominal, disminuir el riesgo de recidiva al evitar la excesiva tensión abdominal.6
Se considera indicaciones para realizar el neumoperitoneo: pared abdominal tensa y rígida, grandes eventraciones superiores a 10 cm, grandes sacos irreductibles o con un volumen superior a 10 L . Indicaciones relativas son: grandes hernias recidivadas, paraestomales o con mallas infectadas o intoleradas que hay que retirar, donde no es aconsejable utilizar prótesis.6
Está contraindicada en pacientes de edad avanzada o con enfermedades descompensadas, eventraciones múltiples o riesgo elevado de complicación intestinal, hidatidosis abdominal o torácica, aparición de disnea, o de lesiones cutáneas con signos de isquemia.6
]]> Para la realización del neumoperitoneo se ha utilizado entre otros medios, una aguja de punción lumbar,7 aguja de Verres, catéter de Tenckoff, o como en este caso un drenaje percutáneo colocado por el radiólogo intervencionista con control radiológico.Se inyectaba progresivamente desde unos 500 a 2000 mL de gas. Se puede practicar controles radiológicos tras las sesiones. Complicaciones descritas: enfisema subcutáneo, introducción del gas en el colon.7
El gas introducido puede ser aire esterilizado,2,6 óxido nitroso3 en este caso anhídrido carbónico. El total introducido es variable según los pacientes y autores: 4,5 a 18,5 L 1 y 23 L 3 ; el tiempo empleado descrito varía de 3 a 100 días.5
Conclusiones
El neumoperitoneo preoperatorio progresivo es una técnica útil para la reparación de las grandes hernias abdominales e inguinales, así como en situaciones donde no se puede colocar mallas, habiéndose descrito pocas complicaciones.
REPAIR OF BILATERAL GIANT INGUINOSCROTAL HERNIAS WITH PREOPERATIVE PNEUMOPERITONEUM
The preoperative and surgical management of a patient with giant inguinoscrotal hernia with “loss of the asylum right” by preoperative pneumoperitoneum in order to facilitate its reduction and prevent the tension and respiratory failure it would lead to, is described. The pneumoperitoneum was performed by using the laparoscopy apparatus through a peritoneal drainage percutaneously placed with the help of the interventionist radiologist.
]]>Key words: Giant hernia, pneumoperitoneum.
1. Raynor RW, Del Guercio LR. Update on the use of preoperative pneumoperitoneum prior to the repair of large hernias of the abdominal wall. Surg Gynecol Obstet 1985; 161(4): 367-71.
2. Willard C, Jhonson MC . Preoperative progressive pneumoperitoneum in preparationfor repair of large hernias ofthe abdomianl wall. Am J Surg 1972;124: 63-8.
3. Caldironi MW, Romano M, Bozza F, Pluchinotta AM, Pelizzo MR, Toniato A, et al. Progressive pneumoperitoneum in the management of giant incisional hernias: a study of 41 patients. Br J Surg 1990;77:306-7.
4. Goñi Moreno I. Neumoperitoneo aplicado a la preparación quirúrgica de las eventraciones crónicas. Prensa Med Argent 1971;58(21):1037-41.
5. Murr MM, Mason EE, Scott DH. The use of pneumoperitoneum in the repair of giant hernias. Obes Surg 1994;4(4):323-7.
]]> 6. Martí Obiols R, Lledó Matoses S, Vidal Sans J. Manejo Preoperatorio. Indicaciones y Contraindicaciones. Preparación general y especial. Neumoperitoneo. En: Javier Álvarez Caperochipi, José Luis Porrero Carro, David Dávila Doria. Cirugía de la pared abdominal, guía clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid: Ediciones Arán 2002.p.90-2.7. Coelho JC, Brenner AS, Freitas AT, Campos AC, Wiederkehr JC . Progresive preoperative pneumoperitoneum in the repair of large abdominal hernias. Eur J Surg 1993;159(6-7) : 339-41.
Recibido: 5 de mayo de 2003. Aprobado: 11 de octubre de 2004.
Dr. Eugenio Vicario Benito del Valle. Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España.
1Jefe de Sección.
2Facultativo de Área.
3Médico Adjunto. ]]>
4Médico Residente.
5Jefe de Servicio de Radiología.