Dr. Armando Leal Mursulí,1 Dr. Radamés Isaac Adefna Pérez,2 Dra. Francoise T. Izquierdo Lara,3 Dra. Nélida Ramos Díaz4 y Dr. Juan A. Castellanos González5
Se realizó un estudio descriptivo del tipo serie de casos en 178 pacientes operados de forma inmediata por neumotórax espontáneo en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Miguel Enríquez”, en el período comprendido entre el 1.ro de enero de 1985 y el 31 de diciembre del 2000. En nuestro trabajo se incluyeron todos los casos cuyo motivo de ingreso fue el neumotórax espontáneo (178 pacientes). En los resultados se muestra que el de tipo primario predominó, mientras que la principal causa del secundario fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), seguida por la tuberculosis. Los pacientes de sexo masculino y edades entre 30 y 40 años fueron los más afectados. La pleurotomía mínima alta fue el proceder aplicado a todos los pacientes. El índice de toracotomías fue del 18 %. Se presentaron complicaciones en el 11,8 % de los casos, entre las cuales las infecciosas fueron las más frecuentes. El resultado final fue catalogado de bueno y se destaca la necesidad de la existencia de grupos multidisciplinarios para la atención y seguimiento de estos pacientes.
Palabras clave: Neumotórax, enfisema, bulla, cirugía, pleurotomía, toracotomía.
El neumotórax espontáneo (NE) es una enfermedad relativamente común y a la vez, una de las patologías torácicas quirúrgicas más frecuentes.1 Se divide en neumotórax espontáneo primario (NEP), que es el caso en que no hay enfermedad pulmonar subyacente reconocida, y en neumotórax espontáneo secundario (NES), en los casos que se asocia a otros trastornos pulmonares.2
Debido al elevado número de casos que se presentan con esta enfermedad, la morbilidad acompañante, en ocasiones significativa, y una mortalidad esporádica aunque no por esto despreciable, nos hemos motivado a revisar el tema, no solamente por la significación individual para el paciente, sino también por los gastos económicos que implica para este y la sociedad.3 A la descripción anterior, hay que añadir la existencia de prácticas disímiles en la atención terapéutica de estos pacientes, así como la introducción de nuevas modalidades de tratamiento y la confirmación de otras ya existentes.4 Todo ello hace necesario una reevaluación de la conducta terapéutica actual ante el neumotórax espontáneo.
La realización de esta investigación obedece al deseo de practicar la medicina no solamente basada en la “opinión o la experiencia”, sino de ajustar la práctica médica, en este caso quirúrgica, a investigaciones más confiables y no necesariamente más recientes, acerca del tratamiento de esta afección, sin duda alguna, la más frecuente dentro de las enfermedades quirúrgicas del tórax.
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo del tipo serie de casos por el Grupo de Cirugía Torácica del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Miguel Enríquez” en pacientes con diagnóstico de neumotórax espontáneo, en el periodo del 1.ro de enero de 1985 al 31 de diciembre del 2000. El propósito fundamental consistió en mostrar y analizar los resultados inmediatos después del tratamiento quirúrgico para así disminuir la morbilidad y mortalidad de esta afección.
]]> Fueron seleccionados todos los pacientes con diagnóstico de neumotórax espontáneo (178 en total), primario o secundario, que cumplían con los criterios de inclusión previamente establecidos. Los pacientes intervenidos fueron tratados inicialmente por la guardia quirúrgica y seguidos por el Grupo de Cirugía Torácica de nuestro hospital, que incluye no solamente a cirujanos, sino también a internistas, neumólogos y radiólogos.La distribución de los pacientes según edad y sexo (tabla 1), muestra que el mayor porcentaje de estos correspondió al sexo masculino (87,7 %), mientras que el resto (12,4 %) fueron del sexo femenino. Entre los hombres, la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida agruparon al mayor número de pacientes, el 74,7 % del total de 178, mientras que en el sexo femenino, también es el grupo de 30-39 años el que mayor pacientes reúne (6,18 %). La relación entre neumotórax y hábito de fumar se comprobó en el 56,7 % de los casos atendidos.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según grupos de edad y sexo
| Edad (años) | Sexo | Total | ||||
| Masculino ]]>
| Femenino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 15-19 | ]]> 7 | 6,93 | 3 | 1,68 | 10 | 5,61 |
| 20-29 | 44 | 24,71 | 3 | ]]> 1,68 | 47 | 26,4 |
| 30-39 | 66 | 37,07 | 11 | 6,18 | 77 | 43,3 |
| ]]> 40-49 | 23 | 12,92 | 1 | 0,56 | 24 | 13,5 |
| 50-59 | 12 | 6,74 | ]]> 3 | 1,68 | 15 | 8,4 |
| + de 60 | 4 | 2,24 | 1 | 0,56 | 5 | ]]> 2,8 |
| Total | 156 | 87,64 | 22 | 12,4 | 178 | 100 |
Las dos terceras partes de los pacientes tenían enfermedades asociadas (63,6 %). La localización respiratoria de estas se reportó en el 43,2 % de los casos. Por otra parte, la distribución de neumotórax espontáneos por hemitórax muestra el predominio en el lado derecho (62,9 %) —el 55,5 % se localizó en el lado izquierdo y sólo en 2 pacientes fue bilateral (1,3 %).
]]> El neumotórax secundario se reportó solamente en el 23 % de los casos (41 pacientes), mientras que el espontáneo primario predominó, al presentarse en el 77 % (137 pacientes) del total de los casos. De estos últimos, el neumotórax ocurrió por primera vez en el 67,2 % (92 pacientes) y en el 32,8 % (45 pacientes) restante era recidivante. En la tabla 2 aparecen las causas reportadas del neumotórax secundario, entre las cuales la enfermedad obstructiva crónica prevaleció (68,2 %).
Tabla 2. Neumotórax secundario según causas
| Causas | No. de pacientes | % |
| EPOC | 28 | 68,2 |
| ]]> Tumor (primario o secundario) | 7 | 17,1 |
| Tuberculosis | 4 | 9,8 |
| Infecciones pleuropulmonares | 2 | 4,9 |
| Total | ]]> 41 | 100 |
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se realizó pleurotomía mínima como proceder inicial al total de los pacientes (tabla 3). Fue necesario realizar toracotomías a 32 pacientes por no mejorar con el proceder anterior. Las indicaciones de toracotomía son detalladas en la tabla 4.
Tabla 3. Distribución de pacientes según proceder quirúrgico
| Proceder | No. de pacientes | ]]> % |
| Pleurotomías | 178 | 100 |
| Altas | 151 | 84,8 |
| Bajas | 27 | 15,2 |
| ]]> Toracotomías | 32 | 18 |
Tabla 4. Indicaciones de toracotomía
| Indicación | No. de pacientes | % |
| Neumotórax persistente | ]]> 24 | 75 |
| Empiema pleural | 3 | 9,4 |
| Absceso pulmonar | 1 | 3,1 |
| Hemotórax | 1 | ]]> 3,1 |
| TNM pulmón | 3 | 9,4 |
| Total | 32 | 100 |
La mortalidad fue del 1,7 %, mientras que el 11,8 % de los pacientes presentaró algún tipo de complicación, entre las cuales el derrame pleural residual fue la más común (3,4 %) (tabla 5).
]]>
Tabla 5. Complicaciones posoperatorias ocurridas| Complicación | No. | % |
| Obstrucción de la sonda | 4 | 2,3 |
| Sepsis de la herida | 3 | ]]> 1,68 |
| Hemotórax por lesión de vaso intercostal | 2 | 1,12 |
| Absceso pulmonar | 1 | 0,56 |
| Empiema pleural | 3 | 1,68 |
| ]]> Derrame pleural residual | 6 | 3,4 |
| Infecciones respiratorias | 5 | 2,8 |
| Tromboembolismo pulmonar | 1 | 0,56 |
| Total de pacientes con complicaciones | ]]> 21 | 11,8 |
| Mortalidad | 3 | 1,7 |
En la tabla 6 se muestran los resultados finales de nuestro estudio, los que pueden considerarse buenos en el 80,3 % de los casos. En el restante 19,7 % se obtuvo un resultado inmediato desfavorable después del proceder quirúrgico inicial, pues se requirió de tratamientos adicionales.
Tabla 6. Estratificación de pacientes según su evolución
| ]]> Grupo | No. de pacientes | % | |
| Bueno |
| 143 | ]]> 80,3 |
| Desfavorable |
| 35 | 19,7 |
| Total | ]]> 178 | 100 | |
En relación con la distribución según sexo y edad, nuestro estudio mostró una superioridad del sexo masculino con proporción aproximada de 7:1 y del grupo de edad de 30 a 39 años, lo cual guarda una clara relación con la enfermedad pulmonar subyacente causante del neumotórax, ya que la mayoría de ellas tienen también franco predominio mayor en este sexo (por ejemplo la EPOC y las neoplasias pulmonares).
Con respecto al neumotórax espontáneo primario consideramos que no lo es tanto y que si se realizara un estudio exhaustivo sería posible encontrar algún trastorno causante. Se vinculan principalmente con la aparición de flictenas (blebs) subpleurales descritas por Reid desde 1967.5 Es por esta razón que cuestionamos el término “primario”, habitualmente empleado. La aparición de estos neumotórax primarios en individuos jóvenes6,7 es de origen multifactorial, entre los que pudieran citarse factores constitucionales8,9 o características intrínsecas10 de estas vesículas que los hacen susceptibles de sufrir una ruptura en determinadas condiciones.
Algo más de la mitad de los pacientes atendidos presentaba antecedentes como fumadores, factor de riesgo “universal” por su patogenicidad no en gran parte sino en todas las enfermedades respiratorias. Cuando confrontamos el predominio del neumotórax espontáneo primario con lo descrito en la literatura internacional se observan diferencias. Así, en uno de los trabajos ya citados,7 los neumotórax secundarios constituyeron el doble de los primarios y en otro trabajo, la diferencia es considerablemente menor pero aun con predominio del secundario.6 Por otra parte, en un tercer artículo se reporta el 80 % de los casos del tipo primario. Finalmente, en uno de los textos más renombrados sobre las enfermedades respiratorias, se asegura que la incidencia de uno u otro es la misma.12 Si tan amplias diferencias tienen su origen en el análisis de grupos poblacionales heterogéneos o en discrepancias en la forma de considerar el neumotórax espontáneo primario como tal y no como secundario, los casos con demostrada presencia de blebs subpleurales quedan por definir en estudios futuros.
El porcentaje de recurrencia en nuestro trabajo coincide con los reportados por otros autores13 y las diferencias que pudieran existir se encuentran en el grupo de neumotórax espontáneos secundarios, ya que el índice de recidiva en los de tipo primario se ha mantenido relativamente constante mientras que ha aumentado en los secundarios. La tasa global de recurrencia por un periodo de 5 años es del 28 % para el neumotórax espontáneo primario y del 43 % para el secundario.14
En nuestro centro está establecido como conducta de trabajo realizar pleurotomía mínima alta a todos los pacientes con neumotórax espontáneos mayores del 25 % a modo de proceder inicial. En caso de existir derrames pleurales concomitantes, como sucede hasta en el 10 % de ellos, se realiza pleurotomía baja o de localización media, conducta no muy diferente a la que se practica internacionalmente.15,16
La principal indicación de toracotomía es el neumotórax persistente, por fuga aérea prolongada o colapso pulmonar prolongado con formación de una “coraza” que impide la reexpansión. Los casos de empiema pleural fueron todos consecuencias de la manipulación quirúrgica del espacio pleural con contaminación de este. De igual modo sucedió con el absceso pulmonar. Se presentó un paciente con hemotórax traumático consecutivo a la colocación de la sonda tras la lesión de un vaso intercostal. En 3 pacientes con neumotórax espontáneo secundario se realizó toracotomía para el tratamiento de la enfermedad pulmonar preexistente (neoplasia pulmonar).
La comparación de los índices de toracotomía resulta difícil, ya que otros estudios incluyen videotoracoscopias en etapas previas a la cirugía abierta,17 lo que resulta en porcentajes inferiores de toracotomías. Cuando nosotros la realizamos, usamos preferiblemente una vía axilar vertical pues la consideramos mucho menos traumática.18
]]> Las complicaciones que se presentaron son de dos tipos: las relacionadas con el proceder quirúrgico y aquellas que pueden presentarse como parte de la evolución natural de la enfermedad. Las complicaciones referidas son mayormente del primero y en gran parte prevenibles19 con el uso de una buena técnica quirúrgica y antibioticoterapia. La mortalidad ocurrió en los casos de neumotórax espontáneos secundarios donde fue necesario hacer toracotomía.El agrupamiento de los pacientes según su evolución muestra que al menos el 20 % de los neumotórax espontáneos primarios o secundarios tendrán alguna contingencia en su evolución posoperatoria.
Por último, queremos destacar que no ignoramos la existencia de métodos nuevos de tratamiento. Sin embargo, algunos de ellos requieren aún de evidencias que demuestren su utilidad, mientras que otros demandan equipos costosos para su realización.
A descriptive case series study was conducted in 178 patients that underwent immediate surgery due to spontaneous pneumothorax in the Service of General Surgery of “Miguel Enriquez” General Teaching Hospital from January lst, 1985 to December 31st, 2000 . All the cases who were admitted due to spontaneous pneumothorax (178 patients) were included in this study. According to the results, there was a prevalence of the primary type, whereas the main cause of the secondary was chronic obstructive pulmonary disease followed by tuberculosis. Males aged 30-40 were the most affected. High minimum pleurotomy was the procedure applied to every patient. The index of thoracotomies was 18 %. Complications were observed in 11.8 % of the cases, among which the infectious were the most frequent. The final result was considered as good and it was stressed the need of the existence of multidisciplinary groups for the attention and follow-up of these patients.
Key words: Pneumothorax, emphysema, bulla, surgery, pleurotomy, thoracotomy.
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Recibido: 3 de marzo de 2005. Aprobado: 23 de mayo de 2005.
Dr. Armando Leal Mursulí. Ramón Pintó No. 202, Luyanó, Municipio 10 de Octubre. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: lealcirt@infomed.sld.cu
1Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Cirugía General.
2Especialista de I Grado en Cirugía General.
3Especialista de I Grado en Cirugía General. ]]>
4Especialista de II Grado en Cirugía General.
5Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral.