Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas (CIMEQ)
Dr. Simeón Collera Rodríguez,1 Dra. Janet Domínguez Cordovés,2 Dr. Julio Díaz Mesa,3 Dra. Glenis Madrigal Batista,4 Dra. Rocío Queral Gómez Quintero,5 Dr. Oscar Suárez Savio,6 Dr. Leonel González Rapado,7 Dr. Manuel Cepero Valdés8 Anselmo Abdo Cuza9 y Dr. Gaspar Alcalde Mustelier10
RESUMEN
El trasplante de órganos y tejidos ha revolucionado la medicina y se ha incorporado a la rutina terapéutica de un número cada vez mayor de centros en casi todos los países desarrollados. Ello ha sido posible gracias a una selección más rigurosa de los receptores, a una mejor técnica quirúrgica y anestésica, a los mejores cuidados posoperatorios y al desarrollo de la inmunología y de la farmacología, con la aparición de nuevos y más potentes inmunosupresores, antibacterianos, antivíricos y antimicóticos. La acuciante necesidad de obtener órganos para realizar trasplantes de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón obliga al aprovechamiento máximo de los escasos cadáveres susceptibles de donar órganos. Para ello son fundamentales la extracción multiorgánica como procedimiento quirúrgico de elección y el adecuado mantenimiento del donante. En el futuro podemos esperar, con confianza, mayores adelantos y una más amplia aplicación, así como trabajar en la obtención de mayor número de donantes.
Palabras clave: Trasplante, donante, extracción multiorgánica.
El donante de órganos debe someterse a una investigación sistemática que incluye criterios bioquímicos y criterios de calidad del órgano. Estos datos se recogen in situ por un miembro del equipo extractor que determina la validez del órgano para extraer.1
La técnica para la extracción simultánea de hígado, páncreas y riñones es la laparotomía media xifopubiana, la cual se completa con dos incisiones laterales, que conforman una incisión cruciforme que facilita notablemente la exposición del bazo y la disección del páncreas.2-5 Si hay extracción cardíaca la incisión se completa con una esternotomía media.
Se abre el peritoneo parietal posterior y se desplaza el intestino hacia arriba. Se diseca la aorta distal y la cava inferior, pues con ello se tiene libre acceso a los grandes vasos para poder iniciar en cualquier momento y de forma inmediata, la perfusión in situ si se produjera de forma imprevista una caída de la tensión arterial que no responde al tratamiento. Se busca cuidadosamente posibles arterias hepáticas aberrantes. El hallazgo de una arteria hepática derecha procedente de la arteria mesentérica superior haría abandonar la extracción del páncreas. La existencia de una arteria hepática izquierda originada en la arteria gástrica izquierda no es una contraindicación para la extracción combinada del hígado y el páncreas. Sin embargo, una arteria hepática derecha de origen en la mesentérica superior puede contraindicar que se prosiga con la extracción del páncreas.
Se dividen los ligamentos triangular y coronario y se aísla la cava infra y suprahepática. Se secciona el epiplón mayor, desde el píloro hasta el ángulo esplénico del colon, y de los vasos gástricos cortos, liberando totalmente su curvatura mayor. El estómago se desplaza hacia arriba y se moviliza el bazo. Este se utiliza para traccionar el páncreas, con lo que se facilita su disección y al mismo tiempo se minimiza su traumatismo.
En el borde inferior del páncreas se localiza la vena mesentérica inferior, que se respeta, pues servirá en su momento para introducir una cánula y perfundir al hígado por vía portal. En el borde superior, la arteria esplénica se diseca hasta su origen en el tronco celíaco, tras lo cual se liga la arteria gástrica izquierda, si no posee ramas hepáticas. Se diseca, en la raíz del mesenterio, la vena y la arteria mesentérica superior, que se refieren. Se realiza una maniobra de Kocher y se lleva el duodeno con la cabeza pancreática y el proceso uncinado hacia la línea media.
El duodeno es suturado y seccionado, mediante una cortadora-grapadora lineal (GIA), por encima y por debajo de la cabeza pancreática y se mantiene unida a ésta la segunda porción duodenal. El colédoco es ligado y seccionado, tan cerca del páncreas como sea posible. Se lava la vía biliar. Se localiza la arteria hepática, previa ligadura de la gastroduodenal en su origen. La porta es movilizada hasta unos 2 cm o 3 cm de la cabeza pancreática.
Se ligan y seccionan la vena y arteria mesentérica superior. Esta última, por debajo de la arteria pancreáticoduodenal inferior, lo más distalmente posible. Se administra heparina por vía endovenosa en dosis de 3 mg/kg. Se insertan las cánulas en la aorta distal y en el sistema portal y se comienza la perfusión. (La cánula para la perfusión portal la introducimos a través de la vena mesentérica inferior, de la mesentérica superior o de la propia porta. La primera vía tiene la ventaja de no comprometer el sistema venoso hepático y pancreático.)
La perfusión se realizará, preferentemente, con solución de Wisconsin, la cual permite una mejor y más prolongada conservación de los injertos hepático y pancreático. (Otras soluciones utilizadas: Celcior y HTK.) Se irriga la cavidad peritoneal con solución salina helada para facilitar el proceso de congelamiento de los órganos por extraer.6
Se decide como se va a dividir la vascularización hepato-pancreática. Si el tronco celíaco se mantiene unido al hígado se secciona la arteria esplénica en su origen. Si, por el contrario, el tronco celíaco permanece con el páncreas, la seccionada es la arteria hepática, igualmente en su origen. La porta se secciona 2 cm a 3 cm por encima del páncreas. A continuación se secciona la cava, inmediatamente por encima de las venas renales, y la aorta, entre la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco. Una vez efectuado esto se procede a la extracción del hígado.
Para la extracción del páncreas se liga la arteria esplénica y la coronaria estomáquica en su nacimiento. Se secciona el duodeno con GIA en el ángulo de Treizt (conservando la arteria pancreático-duodenal inferior). Se realiza la disección del páncreas del retroperitoneo y el colon transverso. Se diseca la arteria mesentérica superior hasta la aorta y se pasa a través del mesocolon transverso. Se completa la pancreatectomía con el bazo y segmento de duodeno.
Los riñones se extraen en bloque junto con la aorta, cava inferior y los uréteres hasta la vejiga, y se separan más tarde en la cirugía de banco. Siempre se extraerán los vasos ilíacos, pues pueden ser necesarios para la ulterior reconstrucción de la vascularización del páncreas y el hígado.
Se preparan los injertos en condiciones de hipotermia (4 °C). El hígado se prepara eliminando todo el tejido diafragmático, ligando las venas diafragmáticas.2,3,7 Reforzamos la ligadura de la vena suprarrenal derecha y revisamos posibles puntos de sangrado en la cava supra, retro e infrahepática.
Se prepara la arteria hepática limpiándola de tejido linfograso y linfático y también ligamos las ramas que puedan sangrar tras el desclampaje. Se prepara la vena porta.
En el caso del páncreas,7, 8 se extirpa el bazo, previa ligadura de los vasos esplénicos. El páncreas se perfunde, con unos 200 mL de solución de Wisconsin, a través de las arterias mesentérica superior y esplénica. Es aconsejable invaginar, con puntos de seda 3/0, las líneas de grapas de los extremos duodenales para asegurar al máximo la estanqueidad de las suturas.
La necesidad de reconstruir el sistema venoso, alargando la porta con un segmento de vena ilíaca, puede ser necesario en los casos en que aquella es corta.
La ausencia del tronco celíaco, cuando la técnica de extracción utilizada lo mantiene unido al injerto hepático, obliga a efectuar reconstrucciones más o menos complejas de la vascularización del páncreas, que permitan una buena anastomosis de ésta con los vasos ilíacos del receptor.
Para realizar la reconstrucción arterial del páncreas disponemos de varias opciones técnicas:
La broncoscopia es rutinaria para evaluar las vías aéreas y ver si hay secreciones, broncoaspiración, presencia de tumores, etc.9,10 Siempre se realiza profilaxis antibiótica y stereotomía media. Se abre el pericardio y se realiza la inspección cardíaca. Se abren las pleuras para la inspección pulmonar.
Se diseca la vena cava superior y se liga con seda N.o 2 (opcional). Se diseca la vena cava inferior y se pasa una cinta. Se diseca el tabique interatrial y se aísla la tráquea entre la vena cava superior y la aorta. Se diseca la arteria pulmonar. Bolsa de señora en aorta descendente. Heparinización: 3 mg/kg.
Se coloca una cánula de cardioplejía en aorta ascendente, si se extrae el corazón. Preservación pulmonar anterógrada y cánula en la arteria pulmonar común. Se conectan las soluciones de cardioplejía y pulmoplejía.
Se inyecta PGE1, en arteria pulmonar (500 µg en 10 mL de suero fisiológico en 15 s). Se liga la vena cava superior y se clampea la vena cava inferior (opcional si hay caída de la tensión arterial PGE1). Continuar ventilación mecánica fracción de oxígeno inspirado (FiO2): 0,4 y presión espiratoria final positiva (PEFP): 3 cm a 5 cmH2O.
Se clampea la arteria aorta, se inicia cardioplejía y se secciona la vena cava inferior y la orejuela izquierda. Se añade solución salina a 4 °C en cavidades pericárdica y pulmonares.6 Simultáneamente a la cardioplejía se realiza pulmoplejía: infusión de 60 mL/kg (aproximadamente 500 ml) de solución de Perfadec en cada arteria pulmonar. Se continúa con ventilación mecánica con PEEP: 3cm a 4 cmH2O.
Para la cardiectomía se practica la apertura de la aurícula izquierda, a unos 3 cm de las venas pulmonares izquierdas en cara anterior. Se visualiza desde el interior de la aurícula izquierda la entrada de las venas pulmonares derechas y se secciona la cara anterior de la aurícula izquierda en el surco interatrial, previamente disecado, dejando un cuff (manguito) de unos 3 mm a 5 mm. Se completa la apertura de la aurícula izquierda, dejando en el campo el suelo de esta.
Se completa la cardiectomía seccionando la aorta ascendente y la arteria pulmonar a nivel de la bifurcación.
Para la extracción pulmonar se seccionan los ligamentos pulmonares inferiores. Se diseca el bloque pulmonar, llevando el pulmón izquierdo hacia la cavidad derecha y dividiendo la pleura mediastínica longitudinalmente, hacia arriba, por encima del esófago. Se secciona la aorta descendente.
Se llevan los pulmones hacia la cavidad pleural izquierda y se divide la pleura mediastínica a lo largo de la cara anterior del esófago hasta llegar a la tráquea distal. Se disecan las estructuras mediastínicas superiores, troncos supraórticos, tráquea alta y otras. Se comprueba la ausencia de atelectasias y dejando los pulmones insuflados a volumen corriente, se secciona entre dos TA-30 de suturador mecánico.
Se colocan los pulmones en bolsas estériles, inmersos en suero salino a 4 °C para el transporte después del trabajo inicial de banco que se hace en el lugar de la extracción.
Preservación pulmonar retrógrada
Se introducen 30 mL/kg de solución Perfadec (aproximadamente 250 mL) en cada vena pulmonar, a través de la misma cánula empleada en la perfusión anterógrada. Se coloca el bloque en solución de preservación para transporte o se secciona el bronquio izquierdo entre dos suturas mecánicas TA-30 para separar los pulmones y transportarlos por separado.
Para el transporte, se introduce el pulmón en una bolsa de tela de algodón mojada en suero frío, la cual se coloca dentro de una bolsa plástica con solución de preservación fría. Esta bolsa se introduce dentro de otra bolsa plástica con hielo frappé. Todo esto se introduce en el contenedor plástico de transporte de pulmón, que a su vez se introduce en la nevera con hielo.
1. López N, Kulisevsky J. El donante de órganos y tejidos. Evaluación y manejo. Barcelona: Springer–Velag Ibérica; 1997. ISBN 84-07-00180-5.
2. Berenguer J, Parrilla P. Trasplante hepático. Madrid: Editorial ELBA, SA;. 1999. ISBN: 84-86687-70-5.
3. Cuervas Mons V, del Castillo Olivares L. Introducción al trasplante de órganos y tejidos. Madrid: ARAN Ediciones, S.A..; 1999. ISBN 84-86725-49-6.
4. Starzl TE, Todo S, Tzakis A. The many faces of multivisceral transplantation. Surg Gynecol Obstetric. 1991; 172:335-344.
5. Starzl TE, Millar C, Bronznick B. An improved technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet. 1987;165:343-8.
6. Cho SI, Zalneratis BP, Bradley JW. Beneficial effect of topical ice cooling in donnor hepatonephrectomy. Transplant Proc. 1987;19:2429-30.
7. Brayman KL, Najarian JS, Sutherland DER. Transplantation of the pancreas. Current Surgical Therapy. Ed. Mosby Year Book; 1992.
8. Odorico JS, Young CJ, Sollinger HW. Pancreas transplantation. Dig Surg. 1994; 11:420-427.
9. Hosenpud JD, Bennett LE. The registry of the internacional society for heart and lung transplantation: sixteenth oficial report - 1999. J Heart Lung Transplant. 1999: 18:611-26.
10. Judson MA, Sahn SA. The pleural space and organ transplantation. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1153-65.
Recibido: 6 de marzo de 2006. Aprobado: 24 de abril de 2006.
Dr. Simeón Collera Rodríguez. Calle 216 y Avenida 11, Reparto Siboney. Ciudad de La Habana.
Correo electrónico: scollera@cimeq.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Cirugía General.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.
4 Especialista de I Grado en Cirugía General.
5 Especialista de I Grado en Psiquiatría.
6 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas.
7 Especialista de II Grado en Cirugía General.
8 Especialista de I Grado en Cirugía General.
9 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
10 Especialista de I Grado en Cirugía General.