Cánceres mamarios de buen pronóstico: presentación de una serie de 80 casos
Breast cancers of good prognosis: presentation of a series of 80 cases
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I Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Investigador Agregado. Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
II Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
III Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor. Investigador Agregado. Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
IV Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Investigador Agregado. Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy». Matanzas, Cuba.
V Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Comunitario Docente «Francisco A. Figueroa Véliz». Matanzas, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Se conoce que el tipo histológico del cáncer de mama influye fuertemente en el pronóstico de la enfermedad y que existe una correlación directa entre este y los índices de supervivencia. El objetivo de este estudio fue evaluar las variedades histopatológicas que están asociadas a un buen pronóstico de la enfermedad.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la influencia de las variedades histológicas sobre el pronóstico del cáncer mamario en pacientes operadas entre enero de 1976 y diciembre de 2007. De un total de 597 cánceres de mama atendidos en ese período, fueron tomados 80 casos con «tipos histológicos de buen pronóstico».
RESULTADOS. Se encontraron 23 cánceres de mama no invasivos, todos con un índice de supervivencia elevado. Se presentaron 14 carcinomas mucinosos con un 57 % de metástasis ganglionar, que se evidenció en los tumores con más de 4 cm de diámetro. Se registraron 10 casos de carcinomas tubulares y cribiformes (1,8 %), con un pronóstico excelente. Se estudiaron 16 carcinomas papilares invasores, donde a pesar del gran tamaño no se encontraron ganglios metastáticos en las 168 adenopatías analizadas. Fueron evaluados 17 carcinomas medulares mamarios, para una incidencia del 2,85 % y un pronóstico relativamente favorable.
CONCLUSIONES. Todas estas variedades histopatológicas, exceptuando las no invasivas, tuvieron caracteres invasores comunes, márgenes bien delimitados y un excelente pronóstico luego del tratamiento quirúrgico.
Palabras clave: Cáncer mamario, tipo histológico, pronóstico.
ABSTRACT ]]>
INTRODUCTION. It is known that the histopathological type of breast cancer exerts a strong influence on the prognosis of the disease and that there exists a direct correlation between this and the survival rates. The objective of this study was to evaluate the histopathological varieties associated with a good prognosis of the disease.Key words: Breast cancer, histopathological type, prognosis.
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El tipo histológico del cáncer mamario (CM) influye fuertemente en el pronóstico y existe una correlación directa entre estos tipos y los índices de supervivencia. Los cánceres de mama no invasivos, los cuales representan aproximadamente el 10 % de todos los cánceres primitivos de la mama, tienen generalmente un pronóstico excelente.
Entre las variedades histológicas siempre invasivas pero que metastizan con poca frecuencia y que están asociadas a un índice de supervivencia global a los 5 años mayor del 85 % se encuentran los carcinomas mucinosos puros, los carcinomas mamarios bien diferenciados (tubular y cribiforme), el carcinoma papilar invasor y el carcinoma medular con infiltración linfocitaria. Todos estos carcinomas mamarios de buen pronóstico, sobre la base de la invasividad y frecuencia de metástasis, se encuentran entre los tipos I y II de la Clasificación de Ackerman (cuadro):
Cuadro. Clasificación de Ackerman
| Tipo I | Raramente metastizan (no invasivos) |
| |
| ]]> Tipo II | Raramente metastáticos (siempre invasivos) |
| |
| Tipo III | Todos los carcinomas no clasificados definitivamente como de tipo I, II o IV constituyen los de tipo III |
| Tipo IV | ]]> Carcinomas indiferenciados. También incluyen todos los tipos tumorales con invasión a vasos sanguíneos. |
Entre las neoplasias del tipo II de Ackerman se encuentran 4 variedades de neoplasias no relacionadas en el aspecto microscópico, pero tienen caracteres invasores comunes, márgenes bien delimitados y un excelente pronóstico luego del tratamiento quirúrgico. Las metástasis en los ganglios linfáticos axilares raramente se presentan y si existen están limitadas al 1er. nivel ganglionar de Berg.
Entre las extirpes histológicas de mal pronóstico que se encuentran entre los tipos III y IV de Ackerman tenemos al carcinoma agudo de la mama, considerado altamente agresivo, con elevada cinética celular, alta tendencia a la progresión local, regional y a distancia, así como resistencia a las drogas quimioterápicas, donde el índice de supervivencia a los 5 años suele ser menor del 30 %. La enfermedad de Paget del pezón con una masa palpable tiene una mayor incidencia de carcinoma ductal invasivo, ganglios linfáticos positivos y un promedio de supervivencia pobre. También tienen un pronóstico infortunado los carcinomas infiltrantes con grado nuclear alto e invasión vascular y linfática (tipo IV). En el presente trabajo es nuestro objetivo presentar nuestra casuística de pacientes con «cánceres de mama de buen pronóstico» (tipo I y II de Ackerman) y realizar una revisión de la literatura que trata el tema.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre la influencia de los «cánceres mamarios de buen pronóstico» en la supervivencia y sobre otras variables, en pacientes afectas de este tipo de neoplasias malignas de mama.
De un total de 597 pacientes con cánceres de la mama (universo), diagnosticadas y operadas en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario «Dr. Mario Muñoz Monroy», en el municipio de de Colón (Provincia Matanzas) entre enero de 1976 y diciembre de 2007, se encontraron 80 casos con «tipos histológicos de buen pronóstico» (muestra), los cuales representaron el objeto de estudio del presente trabajo. En este grupo se encontraron: 23 cánceres de mama no invasivos, 14 carcinoma mucinosos, 10 carcinomas tubulares y cribiformes, 16 carcinomas papilares invasores y 17 carcinomas medulares mamarios. ]]>
Se analizaron diferentes variables relacionadas con los índices de supervivencia, como datos demográficos, estado menopáusico, tamaño tumoral, estado ganglionar axilar, supervivencia, etc. Los resultados se exponen en tablas para su mejor comprensión. Se empleó el método estadístico porcentual.
RESULTADOS
En nuestra casuística reportamos 19 casos de carcinomas ductales in situ (CDIS) y 4 pacientes con carcinomas lobulares in situ (CLIS). La incidencia del CDIS en nuestra serie fue del 3,6 %, 19/530).
En los 19 casos de CDIS de nuestra serie (tabla 1) no hubo evidencias clínicas ni histopatológicas de metástasis hacia ganglios linfáticos axilares.
Tabla 1. Carcinoma ductal in situ: variables clinicodemográficas
| Variables | Núm. | ]]> % | |
| Edad de la paciente (años) | 20-39 | 1 | 5 |
| 30-39 | 0 | 0 | |
| 40-49 | 4 | ]]> 21 | |
| 50-59 | 3 | 16 | |
| 60-69 | 7 | 37 | |
| 70-79 | 3 | 16 | |
| ]]> 80-89 | 1 | 5 | |
| Estado menopáusico
| Premenopáusica | 5 | 26 |
| Posmenopáusica | 12 | ]]> 63 | |
| Perimenopáusica | 2 | 11 | |
| Tamaño clínico del tumor
| Menor o igual a 2 cm | 12 | 63 |
| ]]> 2,1 a 5 cm | 4 | 21 | |
| Mayor de 5 cm | 1 | 5 | |
| Desconocido | 2 | 11 | |
| Estado ganglionar axilar ]]> | Negativo | 14 | 74 |
| Positivo | 0 | 0 | |
| No realizado | 5 | 26 | |
El carcinoma mucinoso (coloide) de la mama tuvo en nuestra serie una incidencia del 2,37 % (14/590). El 57 % de nuestros casos (8/14) presentaron metástasis hacia los ganglios linfáticos axilares, pero 6 de estos 8 casos (75 %) tenían tumores que excedían los 4 cm de diámetro y probablemente eran carcinomas mucinosos mixtos de tipo II (carcinomas mucinosos con un componente de carcinoma ductal invasivo común). Los fracasos regionales, a distancia y a la mama opuesta están asociados significativamente con los tumores en estadios clínicos II, con 4 o más ganglios linfáticos positivos y en tumores con invasión linfovascular (tabla 2).
Tabla 2. Carcinoma mucinoso (coloide) de la mama: variables clinicodemográficas
| Variables | Núm. | % | |
| Edad de la paciente (años)
| ]]> 30-39 | 1 | 7 |
| 40-49 | 5 | 36 | |
| 50-59 | 0 | 0 | |
| 60-69 | ]]> 4 | 29 | |
| 70-79 | 2 | 14 | |
| 80-89 | 1 | 7 | |
| 90-99 | 1 | ]]> 7 | |
| Tamaño clínico del tumor | Menor o igual a 2 cm | 3 | 21 |
| 2,1 a 3,9 cm | 2 | 15 | |
| Mayor de 4 cm | 9 | ]]> 64 | |
| Estado ganglionar axilar | Negativo | 5 | 36 |
| Positivo | 8 | 57 | |
| No realizado | 1 | ]]> 7 | |
Los carcinomas tubular y cribiforme tuvieron en nuestra una incidencia del 1,8 % (10/550), mientras que el carcinoma papilar invasivo tuvo una incidencia del 2,71 % (16/590). En los 11 casos en que se realizó una disección radical de la axila, no se constató metástasis en ninguno de los ganglios disecados (0/168). Más del 50% de las pacientes se mantienen vivas en la actualidad y libres de enfermedad, las que han fallecido ha sido como consecuencias de otras causas.
Tabla 3. Carcinoma papilar invasivo: variables clinicodemográficas
| Variables | Núm. | % | |
| Edad de la paciente (años) | 30-39 | ]]> 1 | 6 |
| 40-49 | 4 | 25 | |
| 50-59 | 2 | 13 | |
| 60-69 | 3 | ]]> 19 | |
| 70-79 | 5 | 31 | |
| 80-89 | 0 | 0 | |
| 90-99 | 1 | 6 | |
| ]]> Tamaño clínico del tumor | Menor o igual a 2 cm | 4 | 25 |
| 2,1 a 3,9 cm | 3 | 19 | |
| Mayor de 4 cm | 9 | 56 | |
| ]]>
Estado ganglionar axilar
| Negativo | 11 | 69 |
| Positivo | 0 | 0 | |
| Desconocido | 5 * | ]]> 31 | |
*: Mastectomía total.
La incidencia de carcinoma medular en nuestra serie fue del 2,85 % (17/597). La edad promedio del diagnóstico fue de 54 años con un rango de 31 a 76 años. El tamaño del tumor primario fue igual o menor de 4 cm en 14 casos (82 %) y mayor de 4 cm en 3 pacientes (18 %). Los ganglios linfáticos axilares fueron microscópicamente positivos en el 35 % de las enfermas. La incidencia de compromiso ganglionar resultó ser menor que en cánceres ductales infiltrantes de la mama. En el momento del diagnóstico, el 88 % de los casos se encontraban en los estadios I y II.
Tabla 4. Carcinoma medular de la mama: variables clinicodemográficas
| Variables | Núm. | % | |
| Edad de la paciente (años) | ]]> 30-39 | 3 | 18 |
| 40-49 | 4 | 23 | |
| 50-59 | 4 | 23 | |
| 60-69 | ]]> 3 | 18 | |
| 70-79 | 3 | 18 | |
| Tamaño clínico del tumor | Menor o igual a 2 cm | 8 | 47 |
| 2,1 a 4 cm | ]]> 6 | 35 | |
| Mayor de 4 cm | 3 | 18 | |
| Estado ganglionar axilar
| Negativo | 9 | 53 |
| ]]> Positivo | 6 | 35 | |
| Desconocido | 2 | 12 | |
DISCUSIÓN ]]>
El carcinoma ductal in situ (CDIS) (figura 1) es considerado un estadio temprano de la enfermedad maligna. Es un carcinoma no invasivo que surge en el epitelio ductal y puede, aproximadamente en el 25 al 50 % de las lesiones, progresar a una enfermedad invasiva si no se trata.1 La literatura médica de mayor antigüedad reportaba que la mayoría de los casos de CDIS se presentaban con una masa palpable.
Debido a que puede estar dilatado el conducto galactóforo, puede existir descarga por el pezón (fundamentalmente serohemática y hemática).
La incidencia del CDIS está aumentando desde que las microcalcificaciones que acompañan con frecuencia a esta variedad patológica y que se observan como «racimos de uvas» están siendo detectadas radiológicamente en los pesquizajes de mujeres asintomáticas. La incidencia del CDIS es de 0,8 al 5 % de todos los cánceres de la mama (3,6 % en nuestra serie, 19/530).2-4
En la actualidad no existe consenso en la clasificación histológica del CDIS. Académicamente, los diferentes tipos se han clasificado atendiendo a su arquitectura en comedo, sólido, cribiforme y micropapilar. No obstante, diferentes estudios han puesto de manifiesto la frecuencia con que determinados patrones se mezclan y el valor que tienen otros signos morfológicos como son el grado nuclear y la presencia de necrosis. Por ello en otras clasificaciones se han considerado como grupos diferentes el CDIS el tipo comedo (tumor de alto grado nuclear con necrosis), frente a los no comedo.
Teóricamente esta lesión no invasiva debería de ser curada con un índice de control de un 100 %. Es evidente que existe un grupo de tumores que se presentan como lesiones grandes con microcalcificaciones y que histológicamente suelen corresponder a las formas comedo, con posibilidad de recidiva tras la cirugía preservadora de la mama. Aproximadamente el 20 % presentan una evolución metastásica a largo plazo.5 En los 19 casos de CDIS de nuestra serie (tabla 1) no hubo evidencias clínicas ni histopatológicas de metástasis hacia ganglios linfáticos axilares. Los CDIS cambian a invasores tras 5 a 10 años de evolución.
El carcinoma lobular in situ (CLIS) (figura 2) no se conoce estrictamente como una lesión premaligna, sino más bien como un marcador que identifica a las mujeres que corren mayor riesgo de desarrollar un cáncer invasor de la mama. Este riesgo permanece elevado aún después de dos décadas y la mayoría de los cánceres que aparecen después de dos décadas son ductales y no lobulares. El CLIS casi nunca se acompaña de lesiones palpables y se descubren generalmente por la biopsia de una lesión benigna clínicamente detectable o en un estudio de microcalcificaciones.6 La incidencia del CLIS en nuestro trabajo fue del 0,81% (4/495). Las metástasis axilares se observan raramente. Los CLIS se convierten en infiltrantes de 15 a 20 años.
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El carcinoma bien diferenciado de tipo tubular es una neoplasia engañosa en la observación microscópica, y con frecuencia se confunde con una adenosis esclerosante. Al examen macroscópico sugiere un carcinoma en virtud de sus márgenes mal delimitados y su consistencia dura, pero en el análisis microscópico simula una condición benigna debido a la naturaleza bien diferenciada de las glándulas y a la ausencia de necrosis, mitosis y atipias citológicas. La ausencia de membrana basal en los carcinomas tubulares, opuesta a su presencia en las adenosis esclerosantes, puede apreciarse mediante el examen con microscopía óptica de un preparado coloreado con PAS.
Los carcinomas tubular y cribiforme representaban tan solo el 2 % de todos los carcinomas de la mama antes de las pruebas de pesquizaje con mamografía (en nuestra serie fue del 1,8%, 10/550), pero en la actualidad ha incrementado su frecuencia y supone hasta el 10 % de los carcinomas mamarios con un tamaño menor de 1 cm.9 Más del 95 % de este tipo de carcinoma son diploides y presentan receptores hormonales. Por definición todos son bien diferenciados, las metástasis axilares se observan en menos del 10 % de los casos, excepto en las pacientes con enfermedad multifocal. En general, el pronóstico de esta estirpe histológica resulta excelente.10
Las lesiones papilares de la mama representan un grupo heterogéneo de tumores que crecen en el interior de los conductos galactóforos y que varían desde lesiones benignas como los papilomas intraductales benignos, hasta entidades malignas como el carcinoma papilar invasivo. Estos representan tan solo el 1 % de todos los carcinomas mamarios (en nuestra serie el 2,71 %, 16/590).
Los carcinomas papilares invasivos (CPI), en conjunto, son tumores bien circunscritos; cuando son sólidos tienen un aspecto multilobulado y están compuestos de tejido glandular suave, friable, con focos de necrosis y hemorragias. Cuando son quísticos, pueden ser sencillos o multiloculares y la luz del quiste característicamente contiene tejido necrótico o líquido hemorrágico. El tamaño puede variar y puede exceder los 10 cm. La dimensión promedio encontrada en nuestros casos fue de 4,7 cm.
Hoy en día se señala la presencia de alteraciones genéticas específicas en esta variedad de carcinoma mamario; existe un compromiso del cromosoma 16 con mutaciones en las primeras fases de la tumorogénesis del carcinoma papilar, es decir, la transformación maligna de los papilomas de la mama.11 Con frecuencia se describen en la literatura mundial casos de carcinoma papilares intraquísticos en hombres, en los cuales las aspiraciones del líquido con aguja fina revelan muchas células malignas.12 De hecho el carcinoma papilar es una variedad histológica de cáncer mamario que es más frecuente en los hombres que en las mujeres, y muestra las mismas características histológicas en ambos sexos.
El carcinoma medular de la mama ha sido reconocido como una variedad de carcinoma ductal mamario, con un pronóstico relativamente favorable a pesar de su grado nuclear alto y elevado índice mitósico. El término carcinoma medular data del siglo XIX, cuando fue descrito inicialmente por Geschickter, pero la entidad moderna fue introducida en 1949 por Moore y Foote, quienes definieron la existencia de un «carcinoma con un infiltrado linfoide» que tenía un pronóstico favorable y baja frecuencia de metástasis.13 Casi tres décadas más tarde Ridolfi y cols., en 1977, propusieron criterios histopatológicos específicos para el diagnóstico y al establecer diferencias entre los carcinomas medulares típicos (CMT) y los atípicos (CMA) se concluyó que existía una incidencia más baja del primero.14
El carcinoma medular se presenta en el 3 % de todos los cánceres mamarios, excepto en las familias con mutaciones de BRCA-1, en las cuales la incidencia puede llegar a ser del 13 % de los cánceres de la mama. En nuestro trabajo la incidencia fue del 2,85 % (17/597).
Podemos concluir exponiendo que, según la Organización Mundial de la Salud, los carcinomas medulares de la mama constituyen una variedad especial de cáncer de mama, con un pronóstico relativamente favorable y que tienen un posición intermedia entre el carcinoma lobular invasivo y el carcinoma ductal infiltrante. ]]>
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Recibido: 18 de marzo de 2008.
Aprobado: 23 de julio de 2008.
José María González Ortega. Martí F y La Coloma, Colón. Matanzas, Cuba.
Correo electrónico: mmorales.mtz@infomed.sld.cu ]]>