Timectomía videotoracoscópica en la miastenia gravis
Video-laparoscopic thymectomy in myasthenia gravis
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Dr. Miguel Ángel Martín González, Dr. Edelberto Fuentes Valdés, Dr. Augusto Zoilo Placeres, Dr. Javier Pérez Palenzuela, Dr. José Ricardo Silvera
Hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: el tratamiento videotoracoscópico permite la exéresis del timo y de la grasa peritímica, como en la cirugía abierta, pero con las ventajas del mínimo acceso.
Objetivo: evaluar los resultados de esta vía con nuestros primeros pacientes.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 10 pacientes con miastenia gravis desde enero de 2007 hasta agosto de 2008, en el hospital "Hermanos Ameijeiras". Los resultados se presentaron en por cientos y para la relación de las variables se empleó chi cuadrado.
Resultados: según la clasificación de Osserman de la miastenia, 8 se ubicaron en el grado II B, y 2 en el II A. El 50 % (5 de ellos) tenía un timoma asociado. En el 50 % se emplearon 3 puertos de entrada. El tiempo quirúrgico varió de 60 a 180 minutos. Hubo un 37,5 % (3) de complicaciones posoperatorias sin mortalidad. En el informe anatomopatológico de la pieza (4) el 50 % tenía un timoma, todos en el estadio I de Masaoka. El 50 % (4) se encuentra en remisión y el otro 50 % en mejoría significativa.
Conclusiones: la timectomía videotoracoscópica tiene grandes ventajas, ya que sin cambiar la técnica quirúrgica los pacientes se benefician de todas las ventajas del mínimo acceso.
Palabras clave: miastenia gravis, timectomía, videotoracoscopia.
Introduction: the video-laparoscopy treatment allows the thymus exeresis and the peri-thymic fat like in the open surgery, but with the advantages of a minimal access.
Objective: to assess the results of this route achieved in our first patients.
Methods: a prospective and descriptive study was conducted in 10 patients presenting with myasthenia gravis from January, 2007 to August, 2008 admitted in the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital. The results were showed in percentages and for the relation of variables chi2 was used.
Results: according to the Osserman's classification of the myasthenia, 8 were located in the IIB degree and 2 in the IIA one. The 50 % (5 of them) had an associated thymoma. In the 50 % three approaches were used. The surgical time fluctuates from 60 to 180 minutes. The was a 37.5 % (3) of postoperative complications without mortality. The anatomical-pathological report of the sample (4) the 50 % had a thymoma all in I Masaoka's stage. The 50 % of patients are in remission and the other 50 % in a significant improvement.
Conclusions: the video-thoracoscopy thymectomy has many advantages, since without a change in surgical technique, the patients to benefit of all the advantages of the minimal access.
Key words: myasthenia gravis, thymectomy, video-thoracoscopy.
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INTRODUCCIÓN
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad de la musculatura esquelética y fatiga fácil, que empeora con el ejercicio y se recupera con el reposo.1 No es hasta el siglo XX que se relaciona la enfermedad con el timo, cuando Oppenheim encontró, mientras realizaba la autopsia de una paciente con miastenia, un tumor tímico.1
La primera timectomía realizada fue en 1912 por Sauerbruch, quien logra la desaparición de todos los síntomas del enfermo tras la extirpación del tumor.1 Los tres casos siguientes fallecieron, por lo que se abandonó la técnica, hasta 1936, cuando Blalock realiza la primera timectomía por vía transesternal, con remisión permanente de la enfermedad.1
Con el objetivo de reducir el traumatismo y la morbilidad asociada con la resección transesternal, en 1967 el grupo del Mount Sinai Hospital, de Nueva York, inicia la timectomía por vía transcervical,1 pero la exposición no adecuada del campo quirúrgico y los avances realizados en la preparación preoperatoria, en la anatomía quirúrgica y en los cuidados intensivos, colocan a la timectomía transesternal como la técnica de elección.2
En 1992, como resultado del desarrollo en la cirugía de mínimo acceso, se comenzó a realizar, por algunos grupos, la timectomía por cirugía torácica videoasistida,3,4 sin que se afectara el tipo de resección a realizar, pero con las ventajas de la mínima invasión. Con el objetivo de evaluar los resultados de nuestros primeros enfermos operados con este tratamiento se realiza el presente trabajo. ]]>
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los enfermos diagnosticados con miastenia gravis desde enero de 2007 a agosto de 2008. De los 16 pacientes que se prepararon para cirugía, a 10 se les realizó la timectomía videotoracoscópica, después de excluir a los que en el estudio preoperatorio tenían un timoma de más de 5 centímetros o estadio superior al I, según la clasificación de Masaoka, o que independiente de la existencia o no de timoma el enfermo se negara a la cirugía por esta vía de acceso.
El paciente se coloca en posición de semisupino, con el hemitórax derecho elevado unos 30 grados, y el brazo de ese lado se coloca en abducción y semiflexión del antebrazo en relación con el brazo. Se realizan 3 canales de forma inicial: la cámara en cuarto o quinto espacio intercostal derecho (EID) línea medio axilar (10 mm), y 2 canales de trabajos, el izquierdo, de 5 mm en el tercer EID línea axilar anterior, y el derecho, de 10 mm, en el quinto EID línea axilar anterior. De ser necesario se emplea un cuarto canal respetando el principio de triangulación. El cirujano se coloca a la derecha del paciente, el ayudante de cámara a la derecha del cirujano, y el primer ayudante al frente cirujano principal. Se realiza una exploración de la cavidad, y una vez localizado el timo, se hace una incisión en la pleura mediastínica a unos 2 cm medial al nervio frénico para no lesionarlo. Se retrae el lóbulo derecho del timo, y se libera primero del pericardio, y luego, desde el arco aórtico hasta la zona de entrada cervical, junto al lóbulo izquierdo, que se diseca de la pleura mediastinal izquierda. Se continúa la disección de los cuernos superiores y se coagulan los extremos, se colocan clips en 1-2 venas tímicas procedentes del tronco venoso braquiocefálico. Se continúa con la resección de la grasa peritímica, y la extracción junto al timo por uno de los canales, que puede ampliarse en caso de tumor. Se observa la reexpansión pulmonar y se deja una sonda torácica por el puerto de entrada más bajo.
Se consideró en remisión a los pacientes que, después de la cirugía, se mantuvieron sin síntomas, con o sin dosis mínimas de medicamentos inmunosupresores; en mejoría significativa aquellos que necesitaron dosis mínimas de medicamentos para mantener estables los pocos síntomas presentes.
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RESULTADOS
La edad varió de 16 a 69 años, de ellos 7 del sexo masculino y 3 del femenino. El 60 % (6) estaba en sobrepeso. El antecedente de hipertensión arterial afectó a 3 y la sinusitis crónica y atelectasia a 1 respectivamente. Según la clasificación de Osserman de la miastenia, 8 se ubicaron en el grado II B, y 2 en el II A. El 50 % (5 de ellos) tenía un timoma asociado. La enfermedad tenía una evolución de menos de 1 año de diagnosticada en 4 (40 %), en 5 (50 %) entre 1 y 5 años, y solo 1 con más de 5 años.
En el 50 % se emplearon 3 puertos de entrada (Fig.) y en el resto se necesitó un cuarto puerto. Se necesitó la conversión de dos de los enfermos, uno por no tolerar la ventilación selectiva de un pulmón, y el otro por sospecha transoperatoria de la infiltración por un timoma del tronco venoso braquiocefálico. De los 8 operados por videotoracoscopia, el tiempo quirúrgico varió de 60 a 180 minutos, con una mediana de 137,5. En 6 pacientes (75 %), la cirugía se realizó entre los 121 y 180 minutos. El tiempo quirúrgico no se relacionó con la presencia o no de timoma ni con el sangrado transoperatorio (p= 0,423 y 0,238 respectivamente). En 5 operados (62,5 %) este sangrado fue menor de 100 mL, mientras que en 3 (37,5 %), la pérdida fue entre 100 y 500 mililitros.
Hubo 3 pacientes (37,5 %) con complicaciones posoperatorias (tabla 1), que no se relacionaron con el tiempo quirúrgico, ni con la presencia de timoma, ni con la edad (p= 0,199, p= 0,223 y p= 0,199 respectivamente). En 5 operados (62,5 %) la sonda torácica se mantuvo 24 horas, en 2 (25 %) 48 horas, y en 1 (12,5 %) 72 horas. El 37,5 % (3 pacientes) se extubó entre las 12 y 24 horas (tabla 2).
De los 8 pacientes, 7 fueros dados de alta por cirugía al cuarto día, excepto 1 que tuvo una estadía de 19 días por crisis miasténica posoperatoria. En el informe anatomopatológico de la pieza, el 50 % (4 casos) fue un timoma, todos en el estadio I de Masaoka, y según la clasificación de la OMS, 2 se clasificaron como A y 1 como B2 y B3 respectivamente. El 37,5 % (3) tuvo una hiperplasia tímica focal, y en el 12,5 % (1) se informó como tejido tímico residual. En ninguno de los casos se encontró tejido tímico en la grasa peritímica resecada. El 50 % (4 pacientes) se encuentra en remisión, y el otro 50 % en mejoría significativa.
DISCUSIÓN
En la miastenia el beneficio de la timectomía no está bien establecido, aunque continúa siendo una opción para incrementar las posibilidades de remisión o mejoría en los enfermos con miastenia gravis sin timoma (nivel de evidencia 2, recomendación grado B).5,6
A la timectomía se le llama estándar o convencional cuando solo reseca al timo,2 ampliada o extendida cuando, además del timo, se reseca la grasa peritímica entre los nervios frénicos a los lados, el diafragma por debajo y el tiroides por encima,7 y se le llama ampliada cuando incluye al timo, las pleuras mediastínicas hasta los nervios frénicos, el pericardio junto con su grasa hasta el diafragma, la grasa de la ventana aorto pulmonar, y la grasa cervical pretraqueal hasta el tiroides.2 Cuando la timectomía es estándar la remisión de la enfermedad se obtiene en menos enfermos que cuando se realiza la extendida o la máxima, teniendo en estos 2 grupos resultados similares, a pesar que con la última, al ser más radical, se obtiene más tejido tímico ectópico.8,9
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Varios son los tratamientos que se han realizado, y en un intento por clasificarlos, así como la extensión de la resección, la Fundación Americana de Miastenia Gravis los clasifica en: timectomía transcervical (básica y extendida), la videoscópica (videotoracoscópica o extendida), la transesternal (estándar o extendida) y la timectomía transcervical y transesternal.7 En la búsqueda para demostrar el mejor acceso, se han realizado múltiples estudios sin que exista evidencia científica de que alguno sea superior al otro.10-13Es por ello que el acceso óptimo para la timectomía es aún desconocido, con resultados similares entre los que son más agresivos y los menos agresivos realizados por mínimo acceso (nivel de evidencia 3, recomendación grado D).5 El desarrollo de este abordaje ha permitido realizar la timectomía en enfermos con timomas en estadio I-II de Masaoka, y no más de 5 cm de diámetro.14
Nuestra experiencia, aunque inicial, ha demostrado que es factible su realización, y teniendo en cuenta los estudios anteriores, se puede afirmar que nuestros pacientes se beneficiaron de las ventajas del mínimo acceso, sin que se afectaran los resultados obtenidos si se hubieran operados por la vía transesternal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9. Zielinski M, Kuzdza J, Szlubowski A, Soja J. Comparison of late results of basic transsternal and extended transsternal thymectomies in the treatment of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 2004 jul;78(1):253-8.
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Recibido: 10 de mayo de 2011.
Aprobado: 20 de julio de 2011.
Miguel Ángel Martín González. Hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Calle San Lázaro y Belascoaín, municipio Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico: miguelmg@infomed.sld.cu ]]>
