Histerectomía laparoscópica, experiencia de 12 años

Twelve year experience in performing laparoscopic hysterectomy

Dra. Raysy Sardiñas Ponce, Dra. Llipsy Fernández Santiesteban

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la histerectomía laparoscópica juega un importante papel en la cirugía ginecológica en la actualidad.
Objetivo: describir los resultados de la histerectomía laparoscópica desde enero de 2001 hasta diciembre de 2012 en el Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Métodos: se realizó un estudio descriptivo con dos momentos observacionales: retrospectivo y prospectivo, de pacientes con enfermedades ginecológicas con criterio para histerectomía laparoscópica. Fueron recogidos, procesados y analizados los datos relacionados con la intervención quirúrgica, el postoperatorio inmediato y las complicaciones presentadas.
Resultados: la edad promedio fue de 48,7 años y el fibroma uterino fue la indicación quirúrgica más frecuente (80 %). Los promedios de tiempo quirúrgico y sangrado intraoperatorio fueron de 124,3 minutos y 195,6 mililitros respectivamente. Ocurrieron accidentes intraoperatorios en el 6,9 % de los casos y ocho pacientes requirieron conversión, resultando un índice de 7,3 %.
Conclusiones: la histerectomía laparoscópica ofrece una alternativa eficaz para las pacientes con indicación para utilizar esta vía de acceso.

Palabras clave: histerectomía laparoscópica, mínimo acceso, ginecología.

ABSTRACT

Keywords: laparoscopic hysterectomy, minimal access, gynecology.

INTRODUCCIÓN

La histerectomía es una de las técnicas quirúrgicas que con mayor frecuencia se emplea para tratar las enfermedades uterinas benignas. Existen tres vías de abordaje para realizarla: abdominal, vaginal y laparoscópica. Los beneficios de la histerectomía laparoscópica son: mejor acceso con incisiones menores, una pérdida de sangre intraoperatoria inferior y una disminución en la caída del nivel de hemoglobina, reducción de la estancia hospitalaria, reincorporación más rápida a las actividades diarias, menos infecciones de heridas o de la pared abdominal, menor agresión inmunológica, menor incidencia de hernias, aunque al precio de un mayor tiempo quirúrgico y más lesiones de las vías urinarias (vejiga o uréter).^1-4

Se han descrito múltiples clasificaciones para la misma, siendo una de estas la clasificación de Clermont Ferrand que describe los siguientes subgrupos:⁹

• Tipo I: Incluye la hemostasia y sección de los pedículos anexiales y de los ligamentos redondos, liberando la cúspide del ligamento ancho y facilitando el resto de las maniobras por vía vaginal.
• Tipo II: Asocia el desprendimiento útero-vesical y la hemostasia de los pedículos uterinos.
• Tipo III: Realiza la disección del cérvix por vía intrafascial, la hemostasia de los pedículos cervicovaginales y comienza la abertura vaginal.
• Tipo IV: Consiste en realizar toda la histerectomía por vía laparoscópica, incluida la abertura y el cierre vaginales. El único momento de vía vaginal es la extracción de la pieza.⁹

En nuestro centro se realizó la primera histerectomía laparoscópica en el año 2001 a partir del cual se ha sistematizado este procedimiento en el tratamiento de enfermedades benignas uterinas. Dada la experiencia obtenida en estos años en la cirugía mínimamente invasiva en nuestro servicio, se realizó este estudio con el fin de describir los resultados obtenidos mediante esta vía de acceso. Exponemos los criterios que consideramos de mayor importancia al indicar la histerectomía laparoscópica, y las ventajas de este proceder.

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal, con dos momentos observacionales: en sentido retrospectivo en el período 2001-2008 y en sentido prospectivo 2009-2012, en el servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", dirigido a todas las mujeres con diagnóstico de enfermedades ginecológicas a las cuales se les indició histerectomía laparoscópica. La muestra estuvo constituida por todas las pacientes (n= 112) a las que se le realizó esta intervención quirúrgica en ese período. Se incluyeron las pacientes con enfermedades ginecológicas benignas, con peso uterino menor a 700 g, que cumplieran los criterios para cirugía de mínimo acceso. Se excluyeron del estudio las pacientes en las que se realizara otro proceder quirúrgico además de la histerectomía laparoscópica en un mismo tiempo operatorio, aquellas con contraindicación anestésica para el proceder (por afecciones cardiovasculares o pulmonares no compatibles con la realización de neumoperitoneo) y las que padecían cáncer ginecológico.

RESULTADOS

La media de edad e índice de masa corporal (IMC) encontradas fueron 48,7 años (DE ± 7,2 años) y 26,0 kg/m² (DE ± 4,3 kg/m²), respectivamente. Las enfermedades asociadas se presentaron en 51,8 % de las pacientes y en correspondencia la mayoría de ellas presentaba un riesgo anestésico ASA II (50,1 %). Se encontraron 44 mujeres con antecedentes de operaciones en el hemiabdomen inferior y en ellas predominaron las cesáreas (47,7 %) y la ligadura de trompas (25 %). El fibroma uterino sintomático fue la indicación quirúrgica principal (80 %) y el promedio de peso uterino fue de 315,3 g (rango: 201,1 a 652,3 g; DE ± 91,7 g).

El índice de conversión fue 7,3 % por lo que se realizó histerectomía laparoscópica a 102 pacientes. Las causas más frecuentes fueron por dificultad técnica (útero muy adherido a la pared anterior del abdomen y por las dimensiones del mismo) y accidentes operatorios, representando cada uno 37,5 %. El otro 25 % de las pacientes convertidas fueron por sangrado incoercible de arteria uterina. El tiempo quirúrgico promedio fue de 124,3 minutos (rango: 60-260 minutos; DE ± 41,6 minutos). La pérdida de sangre fue de 195,6 mL como promedio (rango: 30-1500 mL; DE ± 226 mL). El cierre de la cúpula vaginal se realizó por vía vaginal en 52,9 % y por vía laparoscópica en 47,1 %.

Se obtuvieron medias de dosis de analgésicos posoperatorios (dipirona y diclofenaco) y estadía posoperatoria de 2,6 dosis (rango: 2-9 dosis; DE ± 1,2 dosis) y 1,6 días (DE ± 1,2 días) respectivamente. En siete pacientes ocurrieron accidentes quirúrgicos representando 6,9 % del total del estudio. Los accidentes más frecuentes fueron las lesiones vesicales, ocurriendo apertura de la vejiga en dos pacientes que requirieron conversión, siendo tratadas con sutura primaria de vejiga; y las lesiones intestinales, donde se presentó una con deserosamiento de sigmoides y otra con perforación de sigmoides (tabla 1).

Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron las fístulas internas (dos pacientes con fístula ureterovaginal y una con fístula vesicovaginal), que se trataron con colocación de catéter J endoureteral. Otras complicaciones fueron: infección del tracto urinario, absceso de la cúpula vaginal, peritonitis fecaloidea por perforación de sigmoides, e hidronefrosis y urinoma izquierdo por lesión de uréter, cada una en una paciente (tabla 2). No hubo fallecidas en el grupo estudiado.

El cierre por vía vaginal tuvo una media de tiempo quirúrgico inferior que el cierre laparoscópico, así como un porcentaje ligeramente superior de complicaciones posoperatorias, sin representar diferencias significativas en ambos casos (tabla 4).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados son similares a los obtenidos por la mayoría de los autores consultados que informan el fibroma uterino como diagnóstico preoperatorio más frecuente, aunque sus porcentajes son más bajos, como Argüello,¹⁰ Portugal¹¹ y Ayala¹² con cifras de 50 %, 55,1 % y 58,6 % respectivamente. El promedio de peso uterino fue ligeramente superior al informado por Faife² y Ayala,¹² con 213,5 g y 222,7 g, respectivamente. El tiempo quirúrgico promedio para las pacientes intervenidas fue similar a Morgan,¹³ López¹⁴ y Faife² que informaron 123, 121,5 y 129,5 minutos respectivamente. Varios estudios sugieren que la histerectomía laparoscópica es un proceder donde difícilmente puede predecirse la duración de la operación. Estos mismos autores plantean que se puede estimar el tiempo de duración del proceder a partir del conocimiento previo del peso y tamaño del útero. Otro factor que parece incidir es la exposición del campo quirúrgico. El tiempo quirúrgico disminuye a medida que la exposición es mayor, lo que coincide con otros reportes.¹⁵

Presentamos una baja incidencia de accidentes quirúrgicos, similar a Aragón¹⁶que encontró 7,06 % de los mismos. Encontramos una baja prevalencia de complicaciones posoperatorias, superior a los resultados obtenidos por Aragón¹⁶ y Gilabert¹⁷ que presentaron 4,8 % y 3,6 % de complicaciones respectivamente. Somos del criterio que con los métodos y detalles técnicos para evitar y minimizar el riesgo de lesiones propias del proceder laparoscópico (trócares y neumoperitoneo), éstas no deben producirse. Las complicaciones relacionadas con la histerectomía (sangrado y lesión de órganos) aumentan en correspondencia con la complejidad técnica de las operaciones y sobre todo en úteros grandes, adherencias, y disminuyen con una elección adecuada de los pacientes, una técnica cuidadosa y a medida que se incrementa la experiencia del cirujano.

Hallamos un índice de conversión superior al de varios autores, cítese a Faife² y Portugal¹¹ que hallaron índices de 2,66 y 3,8 %, respectivamente. Lo más importante al lesionar un órgano es su diagnóstico transoperatorio y poder solucionarlo en el mismo acto quirúrgico. Si no es posible hacerlo por mínimo acceso, la conversión no es un fracaso sino una manera inteligente de resolver un problema quirúrgico grave.

No hallamos influencia del peso uterino en la aparición de complicaciones posoperatorias, a pesar que el promedio de peso uterino de las pacientes que se complicaron fue ligeramente superior que las que tuvieron buena evolución posoperatoria, por lo que consideramos que éste parámetro se relacionó más con el índice de conversión que con la presencia de complicaciones. El tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio y tipo de cierre de la cúpula vaginal no influyó en la presencia de complicaciones posoperatorias. En ambos grupos de pacientes el tiempo quirúrgico fue corto y la cuantía de sangrado intraoperatorio fue baja.

El tipo de cierre de la cúpula vaginal no influye en la evolución de las operadas siempre que éste sea realizado con una técnica cuidadosa, independientemente de la vía que se utilice. El tipo de cierre de la cúpula no influyó significativamente en el tiempo quirúrgico. A pesar de observarse una disminución leve del tiempo quirúrgico con el cierre vaginal, se ha expuesto que el cierre laparoscópico no prolonga el acto operatorio, sino que esto depende de la experiencia del cirujano que lo realiza.

La histerectomía laparoscópica es una alternativa eficaz y segura para pacientes con enfermedades uterinas benignas, donde el tiempo quirúrgico es aceptable, las pérdidas hemáticas intraoperatorias son mínimas y las complicaciones posoperatorias son poco frecuentes, lo que disminuye la estadía hospitalaria. Condiciones como el peso uterino, el tiempo quirúrgico, el sangrado intraoperatorio o el tipo de cierre de la cúpula vaginal no influyen en la aparición de complicaciones posoperatorias.

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Recibido: 24 de abril de 2014.
Aprobado: 25 de mayo de 2014.

Raysy Sardiñas Ponce. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeras". La Habana, Cuba. Correo electrónico: raysyponce@infomed.sld.cu