¹ Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría. Facultad de Odontología. Universidad de Sao Paulo.

RESUMEN

Descriptores DeCS: BANCOS DE TEJIDOS; DIENTE PRIMARIO; CARIES DENTAL; TRAUMATISMOS DENTALES; RESTAURACION DENTARIA PROVISORIA.

En odontopediatría, a pesar de los grandes progresos en el área preventiva, es frecuente encontrar dientes con destrucciones coronarias medianas o grandes. Las soluciones más convencionales para el reestablecimiento anátomo-funcional de estos dientes son las restauraciones con amalgama y resinas compuestas, inlays, coronas de policarbonato y coronas preformadas de acero. Todos estos materiales presentan ciertos inconvenientes, ya sea en relación con su uso o indicación.¹ Para solucionar los problemas surgidos a partir de las fallas de éstos, se han propuesto cambios en las técnicas restauradoras, buscando nuevos métodos y combinaciones de materiales.²

Un gran avance en este campo se obtuvo con la introducción de la técnica de grabado ácido y con la evolución de las resinas compuestas a partir de 1962.³ Sin embargo, a pesar de la mejoría en las cualidades de las resinas compuestas, éstas todavía presentan inconvenientes relativos a su desgaste clínico, debido a su baja resistencia a la abrasión y compresión.³

Fue así que surgió hace algunos años, y actualmente se ha hecho más conocida, la reposición de fragmentos coronarios.⁴ Para efectuar esta técnica se requiere de un fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de última generación provistas de adhesivos dentinarios, que actuarán como medio cementante entre la preparación coronaria y el fragmento.

La reposición de fragmentos heterógena es una técnica que consiste en la adaptación de una porción de un diente extraído en otro diente de la cavidad oral. En la literatura se encuentran varios relatos clínicos, principalmente relacionados con la rehabilitación de dientes permanentes anteriores.^4-7

Chosack y Eidelman, presentaron el primer trabajo en la literatura para rehabilitar un incisivo permanente fracturado usando la técnica de reposición de fragmentos dentarios.⁴ Utilizaron como restauración temporal la cementación de una corona fracturada, alertando sobre la necesidad de almacenar el fragmento en solución salina para evitar su deshidratación.⁴

Gabrielli y otros, presentaron un caso de reposición de fragmentos de dientes extraídos y almacenados en un banco de dientes, enfatizando la necesidad de utilizar resina químicamente polimerizable.⁸

Silva y Esberard, presentaron los resultados de 16 casos clínicos de dientes anteriores fracturados, donde los propios fragmentos fueron aprovechados en la restauración de la corona.⁶ ]]> Busato y otros relataron casos de reposición heterógena en dientes anteriores fracturados complementándose con un refuerzo metálico en la cara palatina.^1,9

Franco y otros, presentaron un caso clínico de fractura de un incisivo central superior, relatando la técnica de reposición autógena (diente de un mismo individuo) de fragmento con una terminación de chanfrán que enmascara la interfase diente-restauración, lo que favorece la estética y aumenta la retención entre ambos.¹⁰

Romano e Imparato presentaron la reconstrucción de 5 dientes anterosuperiores temporales utilizando la reposición de fragmentos heterógena combinada con la inserción de un pin-núcleo de estructura dentaria.¹¹

Fontana y otros efectuaron un análisis de los factores que influían significativamente en los resultados obtenidos con las técnicas de reposición de fragmentos autógenos y heterógenos en la reconstrucción de dientes anteriores permanentes fracturados. Concluyeron que el pequeño índice de fallas podría estar relacionado con el aislamiento del campo operatorio, ángulo cabo-superficial vestibular, protección dentino-pulpar y/o reposicionamiento del fragmento.¹²

Rosenblatt y otros presentaron un caso clínico de rehabilitación oral, utilizando en el sector anterosuperior la técnica de reposición de fragmentos heterógena de dientes temporales, a partir de 9 coronas temporales del banco de dientes, que habían sido almacenados durante 12 años en un medio deshidratado. Antes de utilizarlas fueron colocadas en solución salina por 20 minutos.¹³

Este trabajo presenta la técnica de reposición coronaria, a través de 2 casos clínicos que representan 2 indicaciones de esta técnica en dientes temporales anterosuperiores. De este modo, la técnica de reposición coronaria en el sector anterosuperior temporal puede ser empleada para la rehabilitación de coronas temporales totales y parciales.

MÉTODOS

Paciente de 3,5 años de edad, sexo masculino, con caries rampantes asociadas al uso del biberón en los dientes 5.2, 5.1, 6.1 y 6.2 y a la alta ingesta de carbohidratos.

Considerando al anamnesis y el examen clínico del paciente, el plan de tratamiento en su fase preoperatoria se concentró en una efectiva reeducación de los hábitos alimentarios y de higiene oral, tanto del paciente como de sus apoderados. Posteriomente se efectuó un saneamiento básico con ionómero de vidrio Vidrion^R (S.S White^R) para reducir los índices bacterianos en la cavidad bucal y obtener condiciones favorables para iniciar la fase rehabilitadora del tratamiento. Además se realizaron los tratamientos de endodoncia en estos 4 dientes con la técnica de Guedes-Pinto, Paiva y Bozzola.¹⁴

En esta fase se efectuó la técnica de reposición de corona dentaria a partir de dientes de un banco dentario, como se describe a continuación. Esta técnica constó de una etapa clínica inicial, una laboratorial intermedia y una fase clínica final.

FASE CLÍNICA INICIAL

• Examen oclusal que demostró si la oclusión del paciente permitía rehabilitar el sector anterosuperior con esta técnica.
]]> Examen clínico-radiográfico. Para controlar el estado periapical de los dientes tratados endodónticamente.
• Aislamiento relativo. En este caso clínico fue imposible realizar aislamiento absoluto debido a la escasa estructura coronaria remanente.
• Preparaciones coronarias. Se procedió a la eliminación de caries y como se trataba de dientes desvitales se utilizaron parte de los conductos, cementando en éstos pinos de dentina.

Se eliminaron 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares y se cementaron los pinos dentinarios con ionómetro de vidro Vitrebond^R (3 M), colocado sólo en el tercio cervical de cada conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de reabsorción fisiológica. Coronariamente, los pinos dentinarios sólo sobresalieron 2 mm de cada conducto radicular.

En relación con las preparaciones coronarias, éstas constaron de una cara oclusal horizontal plana. Todos los ángulos fueron redondeados y no existían escalones en el margen gingival, ubicado ligeramente por debajo de la encía marginal.

Se realizó la toma de impresión de ambas arcadas dentarias con alginato. Se efectuó el vaciado en yeso extraduro para obtener el modelo de trabajo.

No se colocó ningún tipo de restauración provisoria porque los dientes fueron rehabilitados al día siguiente.

FASE LABORATORIAL

Los bancos de dientes estaban constituidos por dientes anterosuperiores extraídos y que no presentaban caries o una pequeña destrucción coronaria. Posteriormente, los dientes fueron limpiados y esterilizados en autoclave a 121 EC durante 40 minutos y conservados en dispositivos plásticos con suero fisiológico. También los dientes pueden ser mantenidos en envases plásticos con formalina al 10 % durante 2 semanas.¹⁶

Se adaptó el diente escogido en el modelo por desgaste y tentativas. ]]> De este modo, a través del banco de dientes y con la ayuda de un modelo de trabajo, seleccionamos los dientes que mejor se ajustaban en términos de color, tamaño y forma.

FASE CLÍNICA FINAL

• Anestesia local.
• Profilaxia de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa bacteriana.
• Grabado ácido de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias seleccionadas y adaptadas con ácido fosfórico al 37 % durante 1 minuto. Para facilitar esta manio-bra, cada corona dentaria seleccionada estaba sujeta a una barra de cera pegajosa.
• Lavado del ácido con agua abundante durante 1 minuto.
• Secado de las superficies de las preparaciones coronarias y de las coronas seleccionadas.
• Aplicación del primer (Primer Multipurpose 3 M) en las superficies dentinarias de ambas estructuras.
• Aplicación del adhesivo (Adhesivo Multipurpose 3 M) en las superficies de esmalte de ambas estructuras.
• Colocación de resina fluidificada en el interior de cada corona seleccionada. Esta se consigue mezclando 1 porción de resina compuesta con una gota del adhesivo.
• Reposición de la corona dentaria seleccionada y fotopolimeralización del material cementante. Para asegurar una correcta fotopolimeralización se procedió a aplicar la luz halógena durante 30 segundos en cada una de las caras de la restauración (vestibular, palatina, mesial y distal, respectivamente).
]]> Revisión del contorno cervical de la interfarse diente-restauración de cada diente para eliminar posibles excesos de material cementante.
• Aplicación de flúor neutro en las restauraciones dentarias.
• Control y ajuste oclusal.

Paciente de 5 años de edad, sexo femenino con caries en los dientes anterosuperiores 5.1, 5.2, 6.1 y 6.2 que presentaban destrucciones coronarias parciales y vitalidad pulpar.

En la fase inicial del tratamiento se efectuó una reeducación de hábitos alimentarios y de higiene bucal, en especial controlando la alta ingesta de carbohidratos que presentaba la paciente. Posteriormente se realizó un saneamiento básico general con ionómero de vidro Vidrion^R (S.S White^R).

En la fase rehabilitadora se efectuó la técnica de reposición de fragmentos coronarios a partir de dientes de un banco dentario. Al igual que en el primer caso clínico presentado, esta técnica consta de una etapa clínica inicial, una laboratorial intermedia y una fase clínica final.

FASE CLÍNICA INICIAL

• Examen oclusal.
• Examen clínico-radiográfico para controlar la vitalidad pulpar.
• Anestesia local.
]]> Preparaciones coronarias. Como se trataba de dientes con caries, se procedió a efectuar la eliminación de éstas, resultando en preparaciones coronarias atípicas conservadoras.
• No se colocó protección dentino-pulpar, pues esta fina capa elimina una superficie de adhesión útil en el momento de aplicar el adhesivo. Tampoco fue necesario efectuar un bisel en las preparaciones coronarias, pues al efectuar este procedimiento se elimina estructura dentaria que posteriormente servirá para obtener una mejor adhesión.
• Toma de impresión de ambas arcadas con alginato. Se efectuó el vaciado en yeso extraduro para obtener el modelo de trabajo.
• Se colocó una capa delgada de adhesivo para proteger estos dientes que estaban vitales, pero no fue necesario colocar ningún tipo de restauración provisoria.

FASE LABORATORIAL

• En el banco de dientes se seleccionaron los dientes que tuviesen características de tamaño, forma y color semejantes a cada diente que se va a restaurar.
• Se adaptaron los dientes escogidos en el modelo por desgaste y tentativas, hasta adaptar los fragmentos a los preparos coronarios.

FASE CLÍNICA FINAL

• Anestesia local.
• Profilaxia de las preparaciones coronarias para remoción de residuos y placa bacteriana.
]]> Grabado ácido de las preparaciones coronarias y de los fragmentos coronarios, dispuestos en una barra de cera pegajosa, con ácido fosfórico al 37 % durante 1 minuto.
• Lavado del ácido con abundante agua durante 1 minuto.
• Secado de las superficies de las preparaciones coronarias y de los fragmentos dentarios.
• Aplicación del primer (Primer Multipurpose 3 M) en las superficies dentinarias de ambas estructuras.
• Aplicación del adhesivo (Adhesivo Multipurpose 3 M) en las superficies de esmalte de ambas estructuras.
• Colocación de la resina fludificada en el interior de cada fragmento dentario.
• Reposición de cada fragmento y fotopolimerización del material cementante. Para facilitar este procedimiento puede pegarse el fragmento coronario en una barra de cera o de gutapercha.
• Revisión de la interfarse diente-fragmento dentario, para eliminar posibles excesos de material de cementación.
• Aplicación de flúor neutro sobre cada estructura dentaria restaurada durante 4 minutos.
• Control y ajuste oclusal.
]]>

RESULTADOS

Después de un seguimiento clínico-radiográfico de 6 meses de los 2 casos clínicos presentados, se obtuvieron excelentes resultados en relación con la estética, retención, resistencia y función, lo que demostró ser una alternativa de restauración en pacientes con destrucciones coronarias en dientes temporales anterosuperiores.

DISCUSIÓN

Las preparaciones coronarias han pasado por innumerables cambios; se han utilizado diversos materiales restauradores, intentando sustituir las grandes pérdidas de tejido dentario. Sin embargo, estas técnicas presentan fallas estéticas (ligas metálicas) e incapacidad de resistir esfuerzos masticatorios (cemento de silicato y resinas compuestas).¹ La técnica de reposición de fragmento coronario demostró ser de fácil ejecución y resultó segura para el paciente infantil.² Permite una mayor preservación de estructura indemne y logra una mejor estética con una anatomía totalmente natural que mantiene la textura superficial y color original.²

Además, esta técnica permite una función oclusal con un desgaste fisiológico normal y una mayor resistencia a la atrisión dentaria.¹ Este aspecto es importante, ya que evita la posibilidad de contactos prematuros que produzcan un trauma oclusal.

Esta técnica demuestra una relación costo-beneficio favorable en relación con el material dental, si se le compara con otros tipos de restauraciones como amalgama, resinas compuestas, coronas preformadas de acero e inlays, que nunca lograrán sustituir el tejido dentario natural, como esta técnica persigue.

Clínicamente, se observó que la falta de adaptación en el color de la corona o fragmento reposicionado, que se manifiesta en los primeros días después de efectuada la reposición, se debía exclusivamente a la deshidratación. Esto es subsanado en el plazo de 20 días, período en el cual el diente en boca recupera su coloración natural.

La técnica de reposición coronaria necesita de un banco de dientes, lo cual puede ser considerado por algunos como una desventaja. Actualmente, no se considera como un inconveniente a medida que se produzca una mudanza en la mentalidad de la población y de la comunidad odontológica, y que ésta tome conciencia de donar sus dientes en favor de la conformación de bancos dentarios.

En relación con un posible rechazo por parte de los apoderados o pacientes en aceptar esta técnica, ya que se trata de una restauración en base a un órgano donado que proviene de otro paciente, no se manifestaron inconvenientes al respecto. Se considera de vital importancia una explicación previa al paciente sobre las medidas de esterilización que se emplean. Deberá mencionarse el procedimiento de esterilización con autoclave, que asegura la esterilización de tejido dentario donado, evitando infecciones cruzadas entre diferentes individuos.

En relación con los procedimientos de limpieza de estos dientes, es importante considerar un correcto almacenamiento y desinfección de los dientes extraídos. Tate y otros compararon varias soluciones para lograr una eficaz desinfección de dientes extraídos y concluyeron que la formalina era el único medio desinfectante que penetraba en la cámara pulpar de los dientes; comprobaron que una concentración del 10 % era suficiente para eliminar cualquier bacteria o virus presente en la cámara pulpar o en los túbulos dentinarios adyacentes. Este estudio demostró la necesidad de sumergir estos dientes en formalina por un período de 2 semanas. En caso de almacenamiento por un período mayor, pueden ocurrir trastornos, debido a que la formalina es una sustancia cáustica carcinogénica, con un fuerte y desagradable olor. Por este motivo, la formalina no se recomienda como medio de almacenamiento de dientes.¹⁶

Pashley y otros consideraron de gran importancia para el almacenamiento de dientes colocar éstos en depósitos hidratados con agua o con solución salina isotónica, para posteriormente esterilizarlos en autoclave a 121 EC durante 30 min, en óxido de etileno o con radiación gamma.¹⁷

Rosenblatt y otros utilizaron dientes almacenados durante 12 años sin hidratación, para la reposición de fragmentos coronarios de dientes temporales. Obtuvieron éxito clínico y demostraron que este factor no interfirió en la adhesividad de los sistemas usados en las resinas compuestas.¹³

Actualmente existen pocos estudios que apliquen esta técnica restauradora, por lo tanto, se considera de interés incentivar este tipo de tratamientos con una muestra mayor y un seguimiento clínico-radiográfico superior. ]]> Podemos emitir las siguientes conclusiones sobre la aplicación de la técnica de reposición de coronas totales y fragmentos dentarios en dientes temporales:

1. Es un método de restauración que preserva la estructura dentaria, a través de una preparación coronaria atípica conservadora.
2. Permite un resultado estético de óptimo nivel; recupera la anatomía dentaria perdida con una textura superficial incomparable y una mínima cantidad de resina expuesta al medio bucal en la interfarse dientes-restauración.
3. Mantiene la función oclusal y desgaste fisiológico normales.
4. Ofrece una relación costo-beneficio favorable en relación con el material dentario a utilizar.
5. Nuevos estudios deben realizarse con una muestra y tiempo de seguimiento clínico-radiográfico mayores para que puedan establecerse conclusiones definitivas.

SUMMARY

There is a great need to rehabilitate the anterosuperior sector in patients with temporal teething destroyed by caries or traumatisms so as to reestablish its function and aesthetics and to improve the psychological profile of the child. It is presented the technique of replacement of crowns and fragments for the reconstruction of temporal anterosuperior teeth starting from a tooth bank. This technique is applied within the discipline of odontopediatrics at the Faculty of Odontology, in the University of Sao Paulo. Different indications for the rehabilitation of crowns and dental fragments in the anterosuperior sector of temporal teething are shown. The average time of the clinical and radiological follow-up was 6 months. During this period, excellent results in connection with aesthetics, retention, resistance, and function were observed, which demonstrated that it is an alternative of restoration for patients with early destructions of temporal anterosuperior teeth.

Subject headings: TISSUE BANKS; TOOTH, DECIDUOS; DENTAL CARIES; TOOTH INJURIES; DENTAL RESTORATION, TEMPORAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Busato AL, Antunes M. Colagen heterógena em dentes anteriores fraturados. RGO 1984, 32:137-40.
2. Tavares AC, Goes WA, Paixão RF, Imparato JCP. Reconstrucão de dente decíduo posterior utilizando fragmento dentário humano. Relato de um caso. Rev Fac Odontol F.Z.L 1992; 4:113-7.
]]> Buonocuore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling material to enamel surfaces. J Dent Res 1955; 34:849-53.
3. Chosack A, Eidelman E. Rehabilitation of a fractured incisor using the patient's natural crown. Case report. J Dent Child 1964; 31:19-21.
4. Simonsen RJ. Traumatic fracture restoration: an alternative use of the acid etch technique. Quintessence Int 1979; 10:15- -22.
5. Silva F, Esberard R. Restaurações de dentes anteriores fraturados com aproveitamento dos fragmentos. RCOG 1982; 30:99-103.
6. Esberard R, Silva F, Gabrielli F. Fratura coronária em dente anterior. Rev Asso Pau Cirurg Dent 1978; 32(2):130-4.
7. Gabrielli F, Dinelli W, Fontana UF, Porto CLA. Apresentação e avaliação clínica de uma técnica de restauração dentes anteriores com fragmentos adaptados de dentes estraídos. RGO 1981; 29:83-7.
8. Busato AL, Bertuol A, Ogrodowski R, Pereira D. Colagem de fragmentos dentários. RGO 1985; 33:326-8.
9. Franco BE, et al. Restauração de dentes anteriores fraturados com aproveitamento do fragmento. Caso clínico. Estomat Cult 1985;15(4):47-50.
10. Romano AR, Imparato JC. Opção para reabilitação de dente decíduo anterior superior. Rev Fac Odontol U. F. de Pelotas-RS. Anais set., 1994.
11. Fontana UF, Gabrielli F. Restaurações de dentes anteriores fraturados com aproveitamento do fragmento. Caso clínico. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1986; 1(1):7-8.
]]> Rosenblatt A, Kozmhinsky V. Colagem heterógena de dentes decíduos armazenados à seco. RGO 1995; 43(4).
12. Guedes-Pinto AC, Paiva JG, Bozzola JR. Tratamento endodôntico de dentes decíduos com polpa mortificada. Rev Ass Paul Cirurg Dent 1981; 35(3):240-5.
13. Pantera EA; Schuster GS. Sterilization of extracted human teeth. J Dent Educ 1990; 54:283-5.
14. Tate WH, White RR. Desinfection of human teeth for educational purposes. J Dent Educ 1991;55:583-5.
15. Pashley EL, Pashey DH. Sterilization of human teeth: Its effect on permeability and bond strenght. Am J Dent 1983; 6(4):189-91.
Recibido: 1 de agosto de 1997. Aprobado: 3 de septiembre de 1997.

Débora Vasconcelos Pereira. Av Prof. Lineu Prestes, 227-Cidade Universitária "Armando de Salles de Oliveira", São Paulo, Brasil. ]]> 1984 , 32 137-40 1992 4 113-7 1955 34 849-53 1964 31 19-21 1979 10 15- -22 1982 30 99-103 1978 32 2 2 130-4 1981 29 83-7 1985 33 326-8 1985 15 4 4 47-50 1994 1986 1 1 1 7-8 1995 43 4 4 1981 35 3 3 240-5 1990 54 283-5 1991 55 583-5 1983 6 4 4 189-91