Dra. Marcilia Rodríguez Fuentes1
Se realiza una revisión de la clasificación de las lesiones bucales relacionadas con el VIH debido a la importancia de que los profesionales de la salud (médicos y estomatólogos) dispongan de conocimientos suficientes sobre estas lesiones. Las manifestaciones orales por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son, en ocasiones, el primer signo de la enfermedad, y en muchos casos un indicador de la progresión de la infección hacia el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Actualmente, gracias a la mejoría de los tratamientos antirretrovirales, y en concreto, tras la aparición de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la prevalencia de las lesiones orales asociadas con el VIH está disminuyendo paulatinamente. Por otro lado, el aumento de la esperanza de vida de estos pacientes está condicionando una mayor presencia en nuestras consultas de pacientes infectados por el VIH, lo que implica una actualización continua en el diagnóstico y tratamiento de estos procesos.
Palabras clave: lesiones orales, VIH, SIDA.
Casi a finales del siglo XX, cuando ya se pensaba que la mayoría de las enfermedades trasmisibles habían dejado de ser una amenaza, una nueva enfermedad se convirtió en poco tiempo en una de las epidemias más graves de los tiempos modernos.1
El SIDA no es una sola enfermedad, sino la etapa final de la infecci6n por VIH, caracterizada por un conjunto o "síndrome de enfermedades potencialmente fatales". Si bien existen medicamentos para ayudar a las personas con SIDA, todavía no hay una cura y la mayoría de las personas mueren entre 1 y 3 años después de haber diagnosticado la enfermedad.3
El SIDA es una pandemia caracterizada por una inmunodepresión profunda que conduce al desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas.
Desde el inicio de la identificación del SIDA como enfermedad nueva comenzaron los intentos de diagnosticar, clasificar y establecer criterios de definición de las manifestaciones del síndrome en el complejo bucal.
En las primeras comunicaciones sobre el nuevo padecimiento se mencionan las manifestaciones bucales.4,5 ]]>
Uno de los primeros estudios, en el cual se perfilan las manifestaciones bucales generales del SIDA y los padecimientos asociados, fue realizado por Silverman 6 en 375 homosexuales en la Clínica de Medicina Bucal de California.Casi todos los investigados eran usuarios del tabaco y marihuana, y la tercera parte era adicta a la cocaína. Estos se dividieron en 5 grupos para la determinación de las alteraciones bucales de acuerdo con la magnitud de los síntomas, los signos y la gravedad del síndrome.
Se clasificaron como sigue:
a) 150 pacientes con SIDA.
b) 14 con complejo asociado con el SIDA.
c) 79 con alto riesgo de padecer SIDA (por hallazgos de laboratorio), pero no con la suficiente gravedad para ser colocados en algunos de los grupos anteriores.
d) 14 con contacto sexual con pacientes infectados y 118 homosexuales sanos.
Los autores destacan que e1 73 % de los clasificados como sanos había tenido sífilis o gonorrea. En relación con las neoplasias por grupos de los catalogados como enfermos de SIDA, 120 presentaron sarcoma de Kaposi (SK) (80 %), pues como ya se sabe, esta manifestación es definitoria del síndrome. Este mismo grupo, 1 tenía carcinoma bucal, 3 presentaron linfomas bucales y 1 un carcinoma de testículo; del grupo de alto riesgo, 5 tenían carcinomas bucales (6 %) y 1 un histiocitoma fibroso maligno; en el grupo de los enfermos por contacto sexual con pacientes infectados, 1 tenía un carcinoma bucal (7 %) y en los agrupados como sanos, 1 tenía un carcinoma de partida. ]]>
De los 120 pacientes con SK, 53 tenían localización bucal.
De los 7 carcinomas bucales, 6 se presentaron en la lengua y 1 en el cielo de la boca.
La candidiasis bucal fue la infección más común en estos pacientes (92 %); en el grupo de los enfermos por contacto sexual esta infección fue del 100 %; la leucoplagina pilosa se encontró en el 28 %; las enfermedades periodontales en el 17 %; la xerostomía en el 10 %; el herpes simple en el 9 %; las úlceras aftosas en el 8 % y las verrugas venéreas (condiloma acuminado) en el 4 %. En el seguimiento de estos pacientes se encontró que 9 del grupo de alto riesgo y 5 de los "sanos" desarrollaron el SIDA en menos de 2 años.
La importancia de este estudio radica en que desde muy temprano llamó la atención por la riqueza de hallazgos bucales en pacientes con SIDA o en los que practicaban actividad de alto riesgo.
Pindborg 7 en 1989, publicó una lista de 30 lesiones bucales relacionadas con la infección por VIH. En ese mismo año, Losada-Nur 8 señaló los indicadores tempranos de las manifestaciones bucales de la infección por VIH e insistió en la presentación clínica, el diagnóstico y la conducta a seguir con estas lesiones. ]]>
Las enfermedades bucales más comunes son: candidiasis bucal, úlceras aftosas, leucoplasia pilosa, infección bacteriana (por ejemplo: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, E. coli y Shigella), enfermedad periodontal, infecciones herpéticas intrabucales, herpes labial, herpes zóster, verrugas bucales (condiloma acuminado), molusco contagioso y SK bucal.
Losada-Nur plantea que la candidiasis es la más común y temprana de las manifestaciones bucales a causa de la infección por el VIH y la clasifica clínicamente en 5 formas:
El diagnóstico se realiza por el aspecto clínico y se confirma por cultivo, o mejor por histocitología.
En cuanto a las úlceras aftosas recurrentes o estomatitis aftosa recurrente, las divide en menores y mayores, y expresa que su causa exacta se desconoce, pero que los mecanismos inmunológicos parecen estar comprometidos; afirma que en los pacientes con historia anterior de padecimientos de úlceras aftosas, estas aumentan su severidad y frecuencia con la infección por VIH.
La incidencia de la leucoplasia pilosa es desconocida, pero su presencia está asociada con la infección por el VIH, virtualmente en el 100 % de los casos. Afirma además que el 83 % de los pacientes con esta afección desarrolla el SIDA dentro de los 33 meses de aparición; esta lesión esta asociada con el virus de Epstein-Barr.
Santana Garay 9 en su libro Infección por el VIH en el complejo bucal plantea que en agosto de 1991 se reunió en Amsterdam un grupo de expertos en patología bucal, del Centro de Colaboración en Manifestaciones Bucales del VIH, perteneciente a la OMS, donde se redactó un documento sobre actualización de la clasificaci6n y criterio diagnóstico de las lesiones bucales en la infección por VIR .Con la experiencia acumulada sobre la materia se propusieron 3 grupos de lesiones, que son:
Grupo 1: lesiones fuertemente asociadas con la infección por el VIH. ]]>
Grupo 2: lesiones menos comúnmente asociadas con la infección por el VIH.Existe un cuarto grupo en el que se consideran ciertas lesiones asociadas con el uso de las drogas, pero no ha sido totalmente aceptado.10
1. Candidiasis.
2. Leucoplasia pilosa. ]]>
3. Gingivitis por VIH.La queilitis angular se asocia, a menudo, con la Candida albicans.
1. Ulceraciones atípicas.
2. Enfermedad de glándulas salivales.
3. Púrpura trombocitopénica.
4. Infecciones virales (otras que no sean asociadas con el virus del Epstein Barr).
1. Infecciones bacterianas (se excluyen la gingivitis y la periodontitis).
2. Enfermedad arañazo de gato.
3. Reacciones a las drogas (ulceración eritema multiforme lesión liquenoide).
4. Exacerbación de la periodontitis apical.
5. Infecciones por hongos (que no sean candidiasis).
6. Hiperpigmentacion melanocítica
7. Disturbios neurológicos.
8. Osteomielitis.
9. Sinusitis.
10. Celulitis submandibular.
11. Carcinoma epidermoide.
12. Epidermofitosis.
En 1992 se publicó la opinión de un grupo de expertos del Oral AIDS Center, de la Universidad de California, San Francisco, para definir las "manifestaciones bucales de la infección por VIH".11 En la introducción de la comunicación expresan que un estudio de las definiciones y los criterios diagnósticos de las enfermedades bucales más comunes de la infección por el VIH; fue preparado como resultado de un consenso estrecho entre un grupo de odontólogos, médicos, clínicos, epidemiólogos y otros expertos. Se intentó el uso de surveys epidemiólogos, donde el diagnóstico presuntivo fue recomendado y con el criterio clínico, la patogénesis y los estudios terapéuticos, se estableció el diagnóstico definitivo apropiado.
Ellos plantean que las investigaciones sobre las manifestaciones bucales del SIDA se han visto frenadas por la falta de definiciones y criterios de diagnóstico en las lesiones comúnmente observadas en asociación con el VIH.
La clasificación presentada no es la única que circula internacionalmente, pero no se aparta en lo fundamental de las que se han realizado hasta hoy. En 1993, la OMS publicó una guía para el estudio epidemiológico de las manifestaciones bucales de la infección por VIH,12 que no se aparta en lo esencial de las consideraciones principales presentadas en esta revisión, la cual puede servir como base para el estudio continuado sobre las manifestaciones orales del VIH SIDA, para un diagnóstico precoz, certero y un tratamiento oportuno que evite la transmisión de esta infección, de modo tal que contribuyamos a la equidad y eficiencia de nuestros servicios.
ORAL MANIFESTATIONS ASSOCIATED WITH HIV-AIDS INFECTION
A review of the classification the oral injuries related to HIV was made taking into account that it is very important that health professionals (physicians and stomatologists) have enough knwoledge on these injuries. The oral manifestations due to the HIV infection are, on ocassions, the first sign of the disease and, in many cases, an indicator of the progression of the infection towards AIDS. At present, thanks to the improvement of the antiretroviral treatments and, basically, to the appearance of antiretroviral treatments of great activity, the prevalence of the oral injuries associated with HIV is gradually decreasing. On the other hand, the increase of the life expectancy of these patients is conditioning a higher presence in our offices of HIV-infected patients, which implies a continuous updating in the diagnosis and treatment of these processes.
Key words: Oral injuries, HIV, AIDS
1. Cabrera V. Manifestaciones bucales del SIDA y su tratamiento estomatológico. Rev 16 de Abril 1998;(197):30-9.
2. Morán E. Enfermedades bacterianas del periodonto y tejidos adyacentes en el paciente portador de SIDA. Rev Cubana Estomatol 2001;39(2):120-30.
3. Organización Mundial de la Salud. SIDA- Imágenes de la Epidemia; 1994.
4. Bascone A. Manifestaciones de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la cavidad bucal. Rev Med Clin 2003;120:426-34.
5. Gottieb MS, et al. Pneumocystis pneumonia. MMWR 1981;30:250.
6. Silverman S Jr, et al. Oral findings in people with or at high risk for AIDS. JADA 1986;112:187.
7. Pindborg JJ. Classification of oral lesions associated with HIV infection. Oral Surg 1989;67:292.
8. Losada Nur F. Common early oral markers. CDA J 1989;17:36.
9. Santana G. Infección por el VIH en el complejo bucal, 2000.
10. Axell T, et al. An update of the classification and diagnostic criteria of oral lesions in HIV infection. J Oral Pathol Med 1991;20:97.
11. Greenspan IS, et al. Oral manifestations of VIH infection. Oral Surg 1992;173:142.
12. Melnick SL, et al. A guide for epidemiological studies of oral manifestations of VIH infections. WHO: Geneva; 1993.
Recibido: 16 de abril de 2004. Aprobado: 22 de septiembre de 2004.
Dra. Marcilia Rodríguez Fuentes. Clínica Estomatológica INPE. Municipio Plaza, Ciudada de la Habana, Cuba.