Alteraciones propioceptivas en pacientes posterior a la extracción del tercer molar

Proprioceptive alterations in patients after the third molar extraction

Susana Marisol Argüello Pasmiño,^I Ana Cristina Díaz Cevallos,^I Enrique Chávez Cevallos,^II Tebelio Concepción Obregón^III

^I Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Facultad de Enfermería. Ecuador.
^II Universidad de las Fuerzas Armadas ESPE. Ecuador. ]]> ^III Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Pinar del Río, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la propiocepción informa al organismo de la posición de los músculos, regulando la dirección y el rango del movimiento, de ahí la importancia de la intervención médica en función de mejorar indicadores de salud relacionados con ella.
Objetivo: identificar por medio de la aplicación del test de Fukuda, la variación de la propiocepción, posterior a la extracción del tercer molar.
Métodos: el estudio se realizó en los meses de julio-agosto de 2015, en el área de cirugía maxilofacial del Hospital "Pablo Arturo Suárez", República del Ecuador. La investigación fue de tipo exploratoria, prospectiva, observacional y longitudinal. Se estudió una muestra de 30 pacientes entre 16 a 56 años, de los cuales 13 eran hombres y 17 mujeres. Los criterios de inclusión fueron que tuviesen al menos dos terceros molares, uno a cada lado en la parte inferior mandibular, y que no presentasen afecciones vestibulares, otitis y alteraciones en la propiocepción por enfermedades del sistema nervioso.
Resultados: se comprobó que existe una diferencia significativa (p< 0,013) en el desplazamiento motor de los sujetos sometidos a estudio después de la extracción de los terceros molares, pero no existe una diferencia significativa en los grados de los giros corporales (p< 0,62).
Conclusiones: la mala posición de los terceros molares puede alterar la propiocepción; por consiguiente, la extracción de estos disminuye las alteraciones propioceptivas, especificamente el desplazamiento longitudinal como variable significativa, y las desviaciones en grados de los giros corporales como no significativas.

Palabras clave: articulación temporomandibular; propiocepción; terceros molares, test de Fukuda.

Introduction: proprioception informs the organism about the position of the muscles, regulating the direction and range of movement, hence the importance of medical intervention in terms of improving health indicators related to it.
Objective: to identify, by means of the application the Fukuda test, the variation of proprioception, after the third molar extraction.
Methods: the study was conducted in the months of July and August 2015, in the area of maxillofacial surgery of Pablo Arturo Suárez Hospital, Republic of Ecuador. The research was exploratory, prospective, observational and longitudinal. A sample of 30 patients aged 16-56 years old was studied, of which 13 were men and 17, women. The inclusion criteria were that they had at least two third molars, one on each side in the mandibular lower part, and that they did not present vestibular affections, otitis, and alterations in proprioception due to diseases of the nervous system.
Results: asignificant difference (p< 0.013) was found in the motor displacement of the subjects under study after the third molars extraction, but there is no significant difference in the degrees of body turns (p< 0.62).
Conclusions: the bad position of third molars can alter proprioception; consequently, the extraction of these decreases proprioceptive alterations, specifically the longitudinal displacement as a significant variable, and the deviations in degrees of the body turns as non-significant.

Keywords: temporomandibular articulation; proprioception; third molars; Fukuda test.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos temporomandibulares no solo se pueden asociar debido a su cercanía con la posición de la mandíbula y del cráneo, sino también con la columna cervical, torácica, lumbar, la musculatura supraioidea e infrahioidea, y los hombros que funcionan como una unidad biomecánica. Por lo tanto, los cambios en cualquiera de estos componentes podrían desencadenar alteraciones en el sistema estomatognático.¹⁴

Una alteración a nivel de la articulación temporomandibular (ATM) puede aparecer a cualquier edad y en cualquier circunstancia de la vida, ya que las posibilidades son diversas, y van desde un simple golpe en la zona hasta la aparición de nuevas estructuras óseas (tercer molar).

Son muchos los pacientes que sufren de inestabilidad, mareos, cefaleas, jaquecas, vértigo, dolores de columna cervical, lumbalgias o ciáticas repetitivas, entre otras afecciones, que acuden a consulta a la unidad de cirugía maxilofacial del Hospital "Pablo Arturo Suárez", y que debido a la falta de coordinación y conocimiento no se remiten al área de rehabilitación física de este Hospital "Pablo Arturo Suárez" para hacer un trabajo interdisciplinario.

El test de Fukuda es un estudio de equilibrio dinámico que evalúa la descompensación lateral e hipertonía de un individuo,¹⁵ en el que se pide al paciente, con los ojos cerrados y los brazos extendidos a 90° hacia al frente, realice una marcha modo soldado (en su propio terreno) de 50 pasos en 1 min; si la persona se mantiene en el mismo sitio la prueba es negativa, y si existen giros mayores a 30° o el paciente avanza más de 2 m al cabo de los 50 pasos, es positiva. El lado de la desviación se le considerará hipofuncional.¹⁶

A pesar de algunas evidencias en contra, la mayoría de las investigaciones demuestran que los disturbios musculares posturales son más frecuentes en pacientes con trastornos temporomandibulares, estableciéndose algún tipo de correlación entre el tipo de oclusión, la existencia de signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares, dimensiones craneofaciales y el desequilibrio postural;¹⁴ por ello se hace necesario una investigación para determinar la variación de la propiocepción previa y posterior a la extracción del tercer molar en los pacientes del área de cirugía maxilofacial.

Por tanto, el objetivo del presente artículo es identificar, por medio de la aplicación del test de Fukuda, la variación de la propiocepción, posterior a la extracción del tercer molar.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo exploratorio, prospectivo, observacional y longitudinal. El grupo de estudio lo conforman pacientes del área de cirugía maxilofacial del Hospital "Pablo Arturo Suárez"que han sido sometidos a extracción de los terceros molares, quienes fueron evaluados luego de 7 días de la extracción.

Para el género femenino, el promedio de edad fue 23,7 años (diferencia de edad= 9,4 años), con un valor mínimo de 16 y un máximo de 56. Para el género masculino, el promedio de edad fue 24,22 años (diferencia de edad= 11,51 años), con un valor mínimo de 16 y un máximo de 51.

Para realizar el test de Fukuda, el paciente se ubicaba en un sitio con el menor ruido posible, descalzo, con los ojos cerrados, marcha con una altura del muslo a 45°, la cabeza en posición neutra, los maxilares en posición de reposo (sin contacto dental), los brazos a 90° de flexión. Se filmó la ejecución de la prueba con una video-cámara Sony profesional.

Las variables estudiadas fueron las siguientes:

• Diferencia del desplazamiento caminando con el test de Fukuda preextracción y posextracción de los terceros molares. Medición en centímetros.
• Variación de los grados en los giros corporales con el test de Fukuda, precirugía y poscirugía.

El análisis estadístico se realizó sobre la base de medidas de tendencia central, de dispersión, y prueba t de Student de comparación de medias relacionadas (nivel de significación esperado p= 0,05), usando las herramientas informáticas de Microsoft Excel versión 2010 y SPSS versión 23.

La presente investigación se apega a los principios éticos de la declaración de Helsinki; por lo cual, no atenta contra la integridad física ni moral de la muestra estudiada. El proyecto fue presentado en el Comité de Ética para investigaciones de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador en reunión ordinaria celebrada el 23 de octubre del 2013.

En la tabla 1 se observa que existe disminución del desplazamiento en la aplicación del test de Fukuda, después de la extracción de los terceros molares. La media de desplazamiento precirugía fue de 39,33 cm, y poscirugía fue de 31,3 cm, para una diferencia entre datos máximos del postest y el pretest de 20 cm. El dato máximo de distancia recorrida antes de la extracción fue de 110 cm, y después de la cirugía el dato máximo fue de 90 cm.

Otro parámetro del test de Fukuda son los grados de desviación, los cuales en la tabla 1 no presentaron un gran cambio antes y después de la cirugía de los terceros molares. La media posextracción fue de 52,5°, y preextracción fue de 55,6°. La diferencia entre datos máximos del postest y el pretest se estableció en 5°. El dato máximo de grados de desviación antes de la extracción fue de 130°, y después de la cirugía el dato máximo fue de 125°.

En la tabla 2 de la prueba estadística de diferencias relacionadas, entre la distancia posextracción y preextracción de los terceros molares, existe una diferencias significativa p< 0,05 (0,013), concordando con la tabla 1, que se observaba una disminución de la distancia poscirugía. Existe una media de -8 cm de la diferencia entre la distancia posextracción y preextracción de los terceros molares. El menor dato de la diferencia entre distancia posextracción y preextracción de los terceros molares es de -1,8 y el máximo dato es de -14,2.

En la tabla 3 de la prueba estadística de diferencias relacionadas, entre los grados de desviación posextracción y preextracción de los terceros molares, no existe una diferencia significativa p> 0,05 (0,622), lo que concuerda con la tabla 1, en la cual se observa que no existe una disminución considerable de los grados de desviación poscirugía. Existe una media de -3,2° de la diferencia entre los grados de desviación posextracción y preextracción de los terceros molares. El menor dato de la diferencia entre los grados de desviación posextracción y preextracción de los terceros molares es de -9,8°, y el máximo dato es de -16,2°.

DISCUSIÓN

El mantenimiento de la postura está dado por el sistema nervioso central y periférico, el tono muscular, la propiocepción, el sistema vestibular, el sistema visual, la alineación estructural. Si algunos de estos elementos se encuentran alterados la postura se modifica, tal y como afirma Toussaint;⁸ por ello, una posible causa de alteración postural puedieraevidenciarse a través de la influencia que ejerce el tercer molar de la parte inferior mandibular, bajo ciertas condiciones, en el equilibrio relativo de la propiocepción.

El test de Fukuda evalúa la propiocepción en la postura, y si existe una disfunción periférica, el paciente se desvía más de 30° desde el eje sagital. Además, los valores de vaivén lateral amplios y permanentes sugieren una afección central,⁹ por lo cual dicho test permitiría establecer con efectividad algunos parámetros que demuestren la hipótesis establecida en el objetivo de la investigación.

Por otra parte, el mencionado test se realiza con el cierre de los ojos; pues sin visión, es casi imposible pisar en el mismo lugar y no desviarse en un rango hasta los 30°. Estudios del test de Fukuda con estímulos visuales del uso de gafas de realidad virtual corroboran que no existe modificación en los resultados del test, pero la influencia vestibular con pruebas calóricas de irrigación en el oído sí modifican los resultados del test de Fukuda aumentando los grados de desviación hacia el oído estimulado,¹¹ lo cual evidencia que dicha prueba puede utilizarse con altos grados de confiabilidad para establecer el objetivo de la investigación.

Por otra parte, el uso prolongado de aparatos bucales tipo MORA, inducen a algunas fluctuaciones en la actitud postural dinámica al ser evaluados con el test de Fukuda. Los efectos de retroalimentación son graduales después de retirar la férula mandibular,¹³ por lo cual y siguiendo la recomendación del párrafo anterior, se debe considerar como variable que podría afectar significativamente en los resultados del estudio. Por tanto, se consideró incorporarla como variable de exclusión para realizar el estudio.

En este estudio se demuestra la existencia de una variación significativa en el test de Fukuda después de extraer el tercer molar en el parámetro de desplazamiento (p= 0,013) aplicando la prueba t de Student, pero no en la desviación en grados en los giros corporales de los sujetos sometidos a estudio (p= 0,62). Sin embargo, las limitaciones que tiene esta investigación se deben al tiempo de ejecutado el segundo test de Fukuda, pues el paciente todavía estaba en proceso de desinflamación propia de la intervención quirúrgica. Por consiguiente, se recomienda realizar evaluaciones luego de un tiempo de recuperación mayor, evaluando la variación de la propiocepción luego de una recuperación total del organismo. Por otra parte, se recomienda incrementar el estudio a una muestra poblacional mayor, infiriendo en el caso que compete, una disminución de los errores probabilísticos de tipo I y II.

A modo de conclusión, los resultados preliminares obtenidos al intervenir en la muestra de estudio, demostraron que la mala posición de los terceros molares puede alterar la propiocepción, que en última instancia es necesaria para mantener un adecuado control postural, la induce a la necesidad de extraer estos molares, no solo con el objetivo de mejorar estéticamente la mordida, sino también para que la información propioceptiva que envía la ATM al sistema nervioso central pueda ser la correcta, para que éste elabore las respuestas motoras adecuadas que determinan un adecuado equilibrio corporal. A la extracción de los terceros molares existe una disminución de las alteraciones propioceptivas, específicamente en el desplazamiento longitudinal del organismo, mientras que las desviaciones en grados de los giros corporales no son significativas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 12 de diciembre de 2016.
Aprobado: 11 de julio de 2017.

Susana Marisol Argüello Pasmiño. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Facultad de Enfermería. Ecuador. Correo electrónico: smarguello@puce.edu.ec