Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Francisco Debesa García,1 Rogelio Fernández Argüelles2 y Julián Pérez Peña3
Se realiza una revisión sobre la caducidad de los medicamentos, se discuten los principales conceptos con respecto a esta temática y se hace un análisis relacionado con los factores que de una forma u otra pueden influir en el vencimiento de los medicamentos. Se retoman dudas que han existido sobre este tema y se plantea la vinculación entre vencimiento y seguridad de los medicamentos, se discute qué impacto podría tener un período de vencimiento demasiado breve sobre los pacientes y sobre el sistema de distribución y comercialización de medicamentos. Se brindan algunas reflexiones finales al respecto, tratando de orientar que hacer con los medicamentos y su vencimiento.
Palabras clave: Caducidad, medicamentos, vencimiento. ]]>
Uno de los aspectos más discutidos en los últimos tiempos en el ámbito farmacéutico es el problema de la caducidad de los medicamentos. Es seguro que gran parte de los profesionales sanitarios se hayan preguntado o han tenido que responder alguna vez en su carrera la pregunta ¿son eficaces y seguros los medicamentos que han sobrepasado su caducidad?
Al revisar la literatura muy frecuentemente se encontra frases o afirmaciones como las siguientes:
Se asegura que una vez pasada la fecha de vencimiento, la mayoría de las preparaciones farmacéuticas pierden eficacia y algunas pueden desarrollar un perfil de reacción diferente y adverso en el organismo.
Es la fecha que precisa el momento límite supuesto en que el producto aún se ajusta a sus especificaciones, siempre y cuando se haya almacenado correctamente. Esta definición implica la idea de que más allá de esta fecha el medicamento podría perder sus propiedades. Se establece para cada lote agregando el tiempo de conservación a la fecha de fabricación.1 Generalmente se coloca en la etiqueta del recipiente individual de los productos medicamentosos.
La fecha de vencimiento es una aplicación e interpretación directa de los conocimientos obtenidos a partir de estudios de estabilidad.
El principio activo deberá estar disponible durante toda la vida de almacenamiento esperada de la preparación. Una ruptura en el sistema físico puede llevar a la no disponibilidad del medicamento para el paciente.
Actualmente se acepta en todo el mundo el uso de estudios cinéticos y predictivos de estabilidad para establecer las fechas confiables de vencimiento de los productos farmacéuticos
Múltiples son los factores que podrían incidir sobre la estabilidad de un producto farmacéutico; la interacción potencial entre los principios activos y excipientes, el proceso de elaboración, la forma de dosificación, el sistema de envases, revestimiento y cierre, las condiciones ambientales durante el transporte, almacenamiento y manipulación, y el tiempo transcurrido desde la elaboración hasta el uso del producto.1 Pero, indudablemente, la temperatura es el factor mas influyente.
Al organizar el programa de pruebas de estabilidad será preciso tener en cuenta el mercado destinatario y las condiciones climáticas reinantes en la zona en que se usarán los productos medicamentosos. Para estos fines se establecen 4 zonas climáticas: ]]>
Zona I: templada.
Zona II: subtropical, posiblemente con humedad elevada.
Zona III: cálida/seca
Zona IV: cálida / húmeda.1
A continuación se muestra una síntesis de las propiedades de los medicamentos que pueden alterarse por su caducidad y sus consecuencias potenciales.
Químicas.. Cada ingrediente activo puede variar su integridad química y la potencia declarada. ]]>
Físicas Pueden alterarse algunas propiedades físicas originales: apariencia, uniformidad, disolución, color, etc. Tiempo de conservación y condiciones de almacenamiento recomendadas
El tiempo de conservación se determina siempre en relación con la temperatura de almacenamiento. Si los lotes de un producto tienen diferentes características de estabilidad, el tiempo de conservación propuesto deberá basarse en la estabilidad del menos estable, a menos que haya razones de peso para hacerlo de otra manera.
Los resultados de los estudios de estabilidad, incluidas las características físicas, químicas, microbiológicas y biofarmacéuticas del medicamento, según sea necesario se evalúan con vistas a establecer un tiempo de conservación preliminar.
Tras haber evaluado la estabilidad del producto, en la etiqueta se puede inscribir, las recomendaciones relativas a las condiciones de almacenamiento siguientes:2 ]]>
Los estudios predictivos de estabilidad se hacen manejando generalmente la temperatura como variable generadora de la degradación del principio activo. Otros factores cotidianos y contextuales que técnicamente podrían asociarse para aumentar o reducir este proceso no se pueden considerar por su carácter azaroso. El único aspecto más o menos predictor son las temperaturas en las zonas geográficas y las condiciones de almacenamiento; ambas, desafortunadamente en muchas ocasiones, fuera del control humano, una por su carácter caótico y las otras por las difíciles condiciones tecnológicas y financieras que prevalecen en muchos de los mal llamados "países en vías de desarrollo".
En el ámbito doméstico y en gran parte de la ruta del medicamento, el mal estado de estos productos sólo se detecta organolépticamente. Degradación que no genere un cambio perceptible, únicamente puede ser determinada por métodos técnicos, lo que no se realiza rutinariamente debido a sus altos costos.
Por cambios en el olor: Algunos medicamentos cambian de olor cuando se descomponen. Para darse cuenta es necesario identificar el olor de los producto de degradación. Por ejemplo: el ácido acetil salicílico (aspirina) tiene olor a vinagre debido a la presencia del ácido acético libre al hidrolizarse el éster original.
Cambio de color o aparición de manchas: Hay que desechar cualquier medicamento que cambie de color o se encuentre manchado. Por ejemplo: la tetraciclina y el sulfato ferroso presentan manchas marrones cuando se descomponen.
Fraccionamiento o resecamiento: Cuando una tableta se pulveriza ya no es útil, como en el caso de algunas vitaminas.
Humedecimiento: Cuando una sustancia capta humedad, por ejemplo, las sales de rehidratación oral que se han convertido en masa, ya no sirven, esto también puede ocurrir en las cápsulas cuando se pegan unas con otras, supositorios, óvulos, cremas, etcétera.
Las dimensiones más destacables serían: comercial, técnica, sanitaria, legal y ética.
Los campos disciplinares más importantes como sustentos científicos podrían ser : ciencias básicas (física y química), ciencias farmacéuticas (farmacotecnia), ciencias médicas (clínica, farmacología, toxicología), ciencias económicas: (costos, gastos, eficiencia), ciencias psicosociales, mercadotecnia
Los niveles donde se manifiesta el asunto son: macro (sistemas de salud estatales), meso (empresas productoras y distribuidoras de medicamentos) y micro (prescriptor, dispensador, consumidor).
Detallar la compleja matriz de influencias y correlaciones entre niveles, dimensiones y sustentos conllevaría a extendernos demasiado en un artículo, sólo mencionaremos algunas de estas relaciones.
Ley General de Salud en su artículo 233 expresa "queda prohibida la venta de medicamentos vencidos". Sin embargo, pocas veces se ha ido a buscar los fundamentos científicos que avalen esta práctica.
Desde la dimensión sanitaria y en todos los niveles hay 3 preocupaciones fundamentales, con respecto a de los medicamentos "vencidos":
The Medical Letter en 19963 publicó un artículo anónimo que fundamenta serias dudas, ya existentes, sobre la inutilidad de los medicamentos caducados. De forma general (y hay muchas excepciones), los expertos consultados por The Medical Letter estimaron que la mayoría de los fármacos que se expenden en cápsulas o comprimidos suelen retener entre el 70 y el 80 % de su potencia original por unos 10 años si se les mantiene en su envase o contenedor original, en condiciones adecuadas de conservación (temperatura no superior a 25 °C y sin luz directa). Entre las excepciones figura la nitroglicerina, la cual pierde potencia/actividad en horas de su exposición al aire y a la luz. Adicionalmente, el almacenamiento en condiciones de elevada humedad puede interferir con la disolución, causando mayor hidratación de la formulación. Un ejemplo: comprimidos del anticonvulsivante carbamazepina tienden a hidratarse y a no disolverse o enlentecer su disolución si son almacenados en ambiente muy húmedo, lo cual puede llevar a fracaso terapéutico.
Contra lo que sería de esperar, intuitivamente, hay escasas comunicaciones sobre este tema en la literatura médica.
Probablemente, la más conocida sea la toxicidad atribuible al uso de tetraciclinas vencidas.4
Otro ejemplo, citado en los libros de texto, es la expectativa de mayor probabilidad de reacciones de hipersensibilidad asociada con el uso de penicilina vencida, quizás por la degradación a ácido peniciloico.5
Para muchos productos nuevos, el período al vencimiento solicitado en el dossier o solicitud de aprobación regulatoria suele ser de 2 años. Sin embargo, a medida que surgen datos concretos, se puede extender este plazo. Pero habitualmente, no hay un incentivo para que el laboratorio patrocinante realice los estudios adicionales de estabilidad que avalarían un mayor periodo de caducidad. ]]>
El impacto es considerable. Una fecha de vencimiento demasiado limitada fuerza una mayor rotación y/o pérdida de stock en la cadena de distribución, obliga a descartar producto no utilizado y provoca la necesidad de repetir la compra. ¿No sería este el efecto realmente buscado por la industria farmacéutica?
La fecha de caducidad de un medicamento ¿quiere decir algo? Si un frasco de paracetamol dice "no la utilice después de junio de 2002" y estamos en agosto del 2004 ¿Qué cree, puede o no tomar el paracetamol? ¿Debería desecharlo? ¿Le va a hacer daño si lo toma? o ¿Cree que simplemente habrá perdido sus propiedades y no le va a hacer nada?¿Cree que los productores nos dicen la verdad cuando ponen fechas de caducidad en los medicamentos? o ¿Será que las fechas de caducidad son otra artimaña de la industria para que sus productos se vendan más?6 Veamos que pasa al respecto:
Primeramente, la legislación de EE.UU. exige que se incluya la fecha de caducidad del medicamento desde 1979.
En segundo lugar, las autoridades médicas siempre han dicho que se pueden tomar medicamentos aun después de que hayan caducado, sin importar cuando caducaron. Excepto en casos muy poco frecuentes, los medicamentos caducados no hacen ningún daño y desde luego no matan a nadie. Un ejemplo de los medicamentos que pueden ser excepciones son los problemas renales debidos a la tetraciclina caducada,4 sobre esto escribió G.W. Frimpter y sus colegas en época tan lejana como 1963.
Esto supuestamente se debe a la transformación del producto activo, pero otros científicos han desmentido esta explicación.
Uno de los estudios que confirma esta sugerencia es el que realizaron los militares estadounidenses hace más de 15 años y que fue dado a conocer por Laurie P Cohen en el Wall Street Journal el 29 de marzo de 2000. Los militares habían acumulado 1 000 millones de dólares en medicamentos caducados y debían destruirlos y reemplazarlos todos en un período de 2-3 años, pero antes de empezar con el proceso decidieron hacer pruebas para ver si extendían el plazo durante el cual podían seguir utilizando sus medicamentos. La FDA realizó pruebas de potencia a más de 100 medicamentos, incluyendo algunos que se venden con receta y otros que no la necesitan. Los resultados demostraron que el 90 % eran efectivos y seguros hasta 15 años después de haber caducado.
A la vista de estos resultados, Francis Flaherty, antiguo director del programa de pruebas concluyó que las fechas de caducidad que pone la industria no tienen nada que ver con si el medicamento puede utilizarse después de su fecha de caducidad. Flaherty dijo que los laboratorios lo único que tienen que hacer es demostrar la potencia y seguridad del medicamento hasta la fecha de caducidad que ellos quieran escoger. La fecha de caducidad no significa, ni siquiera sugiere, que el medicamento deje de ser efectivo pasada esa fecha. Flaherty dijo: "las fechas de caducidad las ponen los productores en base a criterios de comercialización, no hay razones científicas, para ellos no resulta beneficioso tener los medicamentos en las estanterías durante 10 años, ellos quieren que los medicamentos circulen."
La FDA advirtió que los medicamentos que se incluyeron en el estudio pueden no ser representativos porque se trata de medicamentos que se utilizan en condiciones de guerra. Por su parte Joel Davis, un exempleado de la FDA que fue jefe del departamento que monitorea que se cumpla con las fechas de caducidad, dijo que con contadas excepciones, como, por ejemplo, la nitroglicerina, insulina y algunos antibióticos en forma líquida, la mayoría de los medicamentos duran tanto como los medicamentos que se probaron en el estudio de las medicinas caducadas de los militares. "La mayoría de los medicamentos se degradan muy lentamente, lo más probable es que usted pueda seguir tomando un medicamento que haya tenido en la casa durante muchos años, sobre todo si las condiciones de almacenamiento han sido adecuadas."
Consideremos el caso de la aspirina Bayer, Bayer AG pone una fecha de caducidad de 2-3 años y dice que después debe tirarse. Sin embargo, Chris Allen, vicepresidente de la división de Bayer que hace la aspirina, dice que la fecha es muy conservadora y que cuando Bayer analizó aspirinas a los 4 años de su producción continuaban teniendo el 100 % de potencia.
Si este es el caso, ¿por qué Bayer no pone una fecha de caducidad de 4 años? Según el Allen no lo hacen porque Bayer cambia el empaquetamiento con frecuencia y además tienen programas de mejora continua. Cada cambio requiere que se hagan más exámenes de fecha de caducidad, y estudiar cada vez la caducidad a los 4 años no sería una cosa muy práctica. Bayer nunca ha analizado la potencia de la aspirina más allá de los 4 años, pero Jens Carstensen, profesor emérito de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Wisconsin y autor del libro más respetado sobre la estabilidad de los medicamentos, dijo que él había hecho un estudio de varios tipos de aspirinas y la Bayer seguía siendo excelente después de 5 años de su fecha de fabricación.
]]> Es posible que estos simples comentarios nos permitan deducir los miles de millones de dólares que la industria obtiene de los consumidores que tiran medicamentos que están en perfectas condiciones y compran nuevos porque se fían de las fechas de caducidad que pone la industria.Hay dificultad en encontrar documentación sobre el riesgo de consumir medicamentos que hayan superado su fecha de vencimiento, en adición al clásico ejemplo de un grupo de antibióticos (tetraciclinas), cuyo uso luego del vencimiento aumenta el riesgo de daño a los túbulos renales, con un cuadro conocido como síndrome de Fanconi (acidosis, aminoaciduria y, eventualmente, insuficiencia renal).7
Teniendo en cuenta la tendencia de muchas personas a formar un impresionante stock de medicamentos en su hogar, es importante saber que algunos productos pueden mantener su estabilidad y por lo tanto, su potencial tóxico, por muchos años.
Tal fue el caso de una intoxicación con teofilina, luego de 35 años de almacenamiento en el hogar.8 La determinación de teofilina en los comprimidos mostró una estabilidad superior al 90 % –más de 30 años luego de la fecha de vencimiento declarada. El caso ilustra la importancia de no subestimar la actividad de productos vencidos largo tiempo atrás.
La estabilidad de los medicamentos depende en buena parte de las condiciones de almacenamiento, exposición a la luz, así como cambios importantes de temperatura y humedad que son factores que conspiran contra una estabilidad óptima.
Llamativamente, nada más cercano a las condiciones que reinan en una ambulancia. Cuál será el efecto sobre la estabilidad de la medicación de emergencia que allí se transporta? Un estudio reciente evaluó la estabilidad del stock de diazepam (en la forma de jeringas prellenadas con gel rectal) de las ambulancias del sistema de emergencias de una ciudad de los EE.UU.
Habiendo sometido el fármaco a diferentes condiciones controladas (congelación-descongelación, exposición a luz intensa temperaturas de 30 y 40 °C ). En las varias condiciones, la concentración de diazepam siempre excedió el 95 % de lo expresado en el rótulo, sin cambios en los excipientes ni en las propiedades físico-químicas. La estabilidad del diazepam a 30 °C excedió los 48 meses.9
Otra consideración importante surge en el manejo de la anafilaxia: qué sucede si la adrenalina disponible ha superado su fecha de vencimiento? Un grupo de investigadores evaluó la eficacia de "auto-inyectores" de adrenalina en conejos, entre 1 y 90 meses luego de su vencimiento10 y encontró menor actividad y biodisponibilidad de adrenalina con los productos vencidos.
]]> La recomendación de los autores es que si el único medicamento (o inyector) disponible se haya vencido, que sea utilizado siempre y cuando no presente cambio de color o precipitado, ya que en casos de anafilaxia, el beneficio potencial de utilizarlo es mayor que el riesgo potencial de entregar una dosis subóptima de adrenalina o de no administrarla en absoluto.Otro estudio evaluó la estabilidad de adrenalina en los stocks de farmacias hospitalarias de EE.UU. Sobre 220 muestras, solamente una de ellas presentó un bajo contenido de adrenalina (26 %) y alto tenor de su isómero d- (10 %): se trataba de una ampolla vencida.11
La Farmacopea de los EE.UU. (USP) ha emitido nuevas recomendaciones a los farmacéuticos con respectoa la fijación de fechas de vencimiento para los productos que se fraccionen en las farmacias, así como sobre las condiciones de almacenamiento en ellas.12
Una de las consecuencias relativamente frecuentes de las malas condiciones de almacenamiento de comprimidos es la modificación de la biodisponibilidad, en general, asociada con dificultad en la disgregación y disolución de los comprimidos.
Este fenómeno fue documentado con comprimidos de prednisona.13
Con respecto a los medicamentos citotóxicos, la información sobre la estabilidad a largo plazo es limitada. Se ha publicado que la ifosfamida mantiene su estabilidad por 3-5 años luego de su fecha de vencimiento declarada.14 Además, las soluciones de ifosfamida a pH 7 son estables por al menos 12 h a 40 °C , y si el pH es de 4 o de 10, las soluciones son estables por lo menos por 6 h a 37 °C .
Los preparados comerciales para nutrición oral o enteral han sido evaluados en lo referente a la estabilidad de su contenido de caseína y de diversos aminoácidos. Varios de estos productos mantuvieron valores compatibles con el estándar regulatorio aun superada la fecha de vencimiento.15 ]]>
El asunto del posible aumento de la toxicidad de los medicamentos después de rebasar su fecha de caducidad es más complejo aun y podría llegar a indefinirse si consideramos el asunto con más detenimiento. La mayoría de los fármacos son moléculas orgánicas cuya degradación a temperatura ambiente es inevitable, aunque como se ha dicho, generalmente no rebasa la disminución de la potencia en muchos años después de la fecha de caducidad. El problema a evaluar no sería entonces la eficacia del medicamento, sino su seguridad, aspecto que también puede invalidar su utilización. O sea, admitamos que la mayoría de los medicamentos son eficaces aun después de pasados muchos años de la fecha de caducidad, pero... ¿seguirán siendo seguros?
En resumen, las disposiciones y formalidades regulatorias no siempre se sustentan en evidencia científica, al menos, es lo que surge del análisis de la información publicada. El limitado material no permite efectuar una recomendación general. Además, hay importantes implicaciones legales con respecto al uso de un medicamento "vencido". La evidencia científica actual resulta insuficiente tanto para afirmar como para rechazar la idea de un riesgo claro para la salud al utilizar medicamentos "vencidos", retomar estos estudios y definir realmente las fechas de vencimiento redundaría en grandes beneficios para la economía de nuestro país y de los pacientes.
Quizás la dimensión ética sea la más compleja y difícil de interpretar y dilucidar. La ética clásica maneja 4 principios universalmente conocidos: justicia, autonomía, beneficencia y no maleficencia. Si se considera que los medicamentos vencidos pueden ser dañinos a la salud humana no debía permitirse su uso, y si por el contrario, tal y como se ha demostrado, muchos parecen potentes y seguros después de la fecha de caducidad, su destrucción impediría hacer el bien a la sociedad, o sea, sería contrario al principio de beneficencia. Si cada ser humano toma la decisión particular de usar o no un medicamento caducado una vez advertidos los riesgos estaríamos practicando el principio ético de la autonomía, o sea, la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción. El principio de justicia quedaría alterado si unos recibieran medicamentos caducados y otros medicamentos sin caducar, ya que se entiende que este principio proclama que todos los seres humanos tiene iguales derechos para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo.16
La autonomía y la beneficencia define una ética privada de las personas, sus acciones morales intransitivas es lo que se denomina "ética de los máximos". Hay otra ética que es pública, transitiva, que exige respeto y consideración por todos los seres humanos, respeta los diferentes proyectos de vida, las relaciones humanas y esta definida por los principios de no maleficencia y justicia.
Se pueden entonces considerar 2 niveles:
Nivel 1: No maleficencia y justicia "ética de mínimos", de obligación perfecta o de justicia. Es la ética pública garante del estado. Es la ética del deber, exigible por ley. Es lo "correcto", sustentado en el derecho ]]>
Nivel 2: Autonomía y beneficencia "ética de máximos", de obligación imperfecta o de caridad. Es lo "bueno", sustentado en la moral, lo autónomo. Es la llamada ética de la felicidadEn el caso del uso o destrucción de los medicamentos caducados hay conflictos entre ambos niveles como se ha visto. En estos casos siempre se da primacía al nivel 1, pero sin volver todo nivel 1 negando al 2. Si negamos el nivel 2 completamente se llega a la degradación moral de las personas y la sociedad, esto en el caso que se maneje siempre en todo momento y para todos los medicamentos aun en casos extremos donde se intente salvar una vida o curar o aliviar con medicamentos caducados. Lo opuesto, que cada cual tuviera la libertad de usar, comercializar o recomendar medicamentos caducados o usarlos cuando sea la mejor alternativa de curación o alivio, sería negar el nivel 1 convirtiendo todo en nivel 2, lo que conllevaría a una utopía liberal y extrema. 16Es evidente que la relación entre pérdida de potencia terapéutica y fecha de vencimiento no es exacta, una gran cantidad de medicamentos mantienen una potencia superior al 90 % en un periodo que supera hasta en décadas la fecha de vencimiento sin generar una toxicidad importante. Por otro lado, un número considerable de fármacos disminuye a niveles subterapéuticos la potencia de sus principios activos, otros, aún con buena potencia desarrollan una toxicidad considerable.
Por otro lado, las pérdidas financieras por caducidad de los medicamentos que se verifican en los sistemas de salud y en los hogares de los pacientes son enormes.
La industria farmacéutica es el único nivel que se beneficia con las caducidades cortas, pues esto genera constantes necesidades en el mercado farmacéutico. Existe un grave conflicto de intereses, pues la industria es quien fija dicha fecha de vencimiento.
La catastrófica magnitud financiera y la inseguridad de destruir medicamentos realmente sin potencia terapéutica o tóxicos obliga a la reflexión siguiente:
A review is made on the caducity of drugs. The main concepts in relation to this topic are discussed and an analysis of the factors that one way or the other may influence on the expiration of drugs is made. Some doubts about this topic are dealt with and the link existing between the expiration and safety of drugs is stated. It is analyzed the impact that a too short period of expiration may have on the patients and on the system of distribution and commercialization of drugs. Some final reflections are made on this regard, trying to explain what to do with drugs and their expiration.
Key words: Caducity; drugs; expiration
1. Directrices para las pruebas de estabilidad de productos farmacéuticos que contienen sustancias medicamentosas bien establecidas en formas farmacéuticas corrientes. En: Comité de Expertos de la OMS en especificaciones para las preparaciones farmacéuticas: 34° Informe. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2000. p.71-85. (Serie de Informes Técnicos; No. 863).
2. Comité de Expertos de la OMS en especificaciones para las preparaciones farmacéuticas. 34° Informe. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1990. (Serie de Informes Técnicos; No. 790).
3. Drugs past their expiration date. Med Lett 1996;38(979):63-6.
4. Kapusnick-Uner JE, Sande MA, Chambers HF. Fármacos antimicrobianos (continuación). En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG, eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. México, DF: Mc Graw-Hill Interamericana; 1996 .p.1193-224.
5. Chambers HF, Sande MA. Fármacos antimicrobianos. Consideraciones generales. En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG, eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 ed. Gilman. México, DF: Mc Graw-Hill Interamericana;1996. p.1095-121.
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Recibido: 17 de mayo de 2004. Aprobado: 21 de junio de 2004.
Lic. Francisco Debesa García. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Calle 44 No. 502 esquina 5ta Avenida, Miramar, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Licenciado en Ciencias Farmacéuticas.
2Doctor en Ciencias Farmacéuticas. ]]>
3Doctor en Medicina. ]]>