Análisis costo-efectividad de la farmacoterapia antirretroviral para los pacientes VIH/SIDA en Cuba

Manuel Miguel Collazo Herrera,1 Alina Martínez Rodríguez,2 Osvaldo Castro Peraza,3 Daniel González Rubio,3 Jorge René Martínez González,4 Liván Gil Sosa,3 José A. Espinosa Hernández5 y Liset Sánchez Valdés6

Resumen

Se determinó el impacto económico-social en términos de salud por el empleo de los antirretrovirales extranjeros durante un año, y su comparación con la ausencia de este tratamiento. Otro aspecto fue la comparación en cuanto a costos y a eficiencia de estos esquemas de tratamiento, con la incorporación de los antirretrovirales de producción nacional, bajo la premisa de presentar una similar efectividad. Se realizó un estudio retrospectivo con 59 historias clínicas para la determinación de la efectividad, medida por la supervivencia de los pacientes, y expresada por el año de vida ganado, así como por su mejoría clínica e inmunológica. Se estimaron los costos incurridos con el empleo de la farmacoterapia y la hospitalización, y se realizó la evaluación económica mediante las técnicas de análisis costo-efectividad, y de minimización de costos para distintas alternativas de tratamiento. Se obtuvo una supervivencia del 96,6 % de los pacientes, así como resultados favorables del 81,4 % en la mejoría clínica e inmunológica de los casos, pero a un elevado costo promedio de US $ 5 523.7/paciente, para una relación costo-efectividad de $ 5 717.6/año de vida ganado y de $ 6 789.6/caso mejorado. El empleo de los antirretrovirales extranjeros producen unos beneficios en la salud, pero incrementan los costos de la farmacoterapia, aspecto que conspira en contra de la eficiencia del tratamiento. Por esto, se reafirma la conveniencia económica de la producción nacional de los antirretrovirales, ya que se podrá obtener este beneficio sobre la salud de los pacientes, a un costo más razonable para el país.

Palabras clave: Farmacoeconomía, antirretrovirales, eficiencia, VIH/SIDA, costos.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con 59 historias clínicas de los casos con VIH/SIDA entre 1999 y 2000 en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK), para la determinación de la efectividad principal del tratamiento antirretroviral El diseño metodológico de la investigación se realizó de la forma siguiente:

Tipo de estudio clínico: retrospectivo de tipo longitudinal, análitico-comparativo y observacional, con dos mediciones para el mismo grupo de pacientes:

• Una medición al inicio de estudio, sin la administración de los antirretrovirales. ]]>
• Otra medición al final del tratamiento antirretroviral, durante 1 año de su empleo.
  

Grupo de estudio: compuesto por 59 pacientes, de ellos: 41 casos del sexo masculino y 18 del femenino.

Criterio de selección

• Haber sido diagnosticado paciente seropositivo VIH/SIDA.
  
• Haber recibido tratamiento antirretroviral durante 1 año, después de un periodo similar con la ausencia de esta farmacoterapia.

• Supervivencia de los pacientes durante 1 año de tratamiento (año de vida ganado). En este sentido, el año de vida ganado es la supervivencia que aporta una determinada intervención sanitaria, que en este caso corresponde al tratamiento antirretroviral. Para la medición de los casos fallecidos, se utiliza la tasa de supervivencia que es la proporción de sujetos de un grupo que se encuentran vivos al inicio de un estudio y que sobreviven tras finalizar el periodo de duración de este.
  
• Mejoría clínica e inmunológica de los casos, que incluyen las variables:
  • Ganancia de peso corporal (en kg).
    
  • Aumento en el conteo de células CD4 + ( = 200 celulas/mm3).
    
  • Disminución de enfermedades oportunistas.
    
  ]]> Reducción de los ingresos hospitalarios.

La técnica de carga viral de VIH no se pudo disponer de ella para la realización de este estudio, ya que no existían en esos momentos los medios técnicos necesarios para poder medir la cuantificación del ARN del VIH-1 en todos los casos a partir de las muestras en sangre. Para el procedimiento de recogida de la información en el estudio, se confeccionaron unos modelos de extracción de los datos en las historias clínicas, que incluían los aspectos siguientes: antecedentes patológicos, síntomas clínicos, exámenes de laboratorios (para la evaluación del estado inmunológico), esquemas de tratamientos y su posología, otros tratamientos administrados, reacciones adversas, enfermedades oportunistas, y otros elementos de interés para el estudio.

El análisis estadístico se realizó con la utilización del programa informático SPSS versión 9.0. La significación estadística de las diferencias observadas durante el estudio, se calculó mediante las pruebas no paramétricas de Wilcoxom para la comparación de 2 muestras relacionadas en situaciones de antes y después, analizándose el comportamiento de las variables: ganancia de peso, conteo de células CD4 + y los días pacientes hospitalizados, tanto en la alternativa ausencia del tratamiento antirretroviral como por la implantación de los regímenes antirretrovírico. En todos los casos en que la probabilidad asociada con el estadístico de prueba Z fue menor que el nivel de significación prefijado en la investigación a = 0,05, se consideró significativa la diferencia en los periodos analizados. Para el análisis de la variable enfermedades oportunistas, se utilizó en cambio la prueba no paramétrica de Mc Nemar para la comparación de dos muestras relacionadas en variables dicotómicas.

Posteriormente, se estimaron los costos directos más relevantes para el estudio, que comprenden los importes del costo unitario de la farmacoterapia empleada por el tiempo de duración del tratamiento, tanto para las combinaciones antirretrovirales como los tratamientos secundarios para las enfermedades oportunistas y los efectos adversos. También se calculó el importe de los costos de hospitalización sobre la base del tiempo total de las estadías por el costo de un día paciente hospitalizado.

Con estos elementos técnicos (efectividad terapéutica) y económicos (costos de la farmacoterapia y hospitalización), se realizó la evaluación económica de los tratamientos mediante la técnica del análisis costo-efectividad (ACE), para la determinación de la eficiencia en las distintas alternativas analizadas, que fueron: ausencia del tratamiento antirretroviral, y el empleo de esta farmacoterapia en 1 año. ]]>
Estudio costo-efectividad. Tipo de evaluación económica donde se consideran los resultados o beneficios en términos de salud del tratamiento farmacológico y los costos netos de los recursos más relevantes utilizados en la intervención sanitaria.10 De esta manera, se establece una relación o razón en la que en el numerador tiene en cuenta los costos de la farmacoterapia empleada como: tratamiento principal, tratamiento secundario para las enfermedades oportunistas y por efectos adversos, y otros costos inducidos por la intervención farmacoterapéutica; mientras que en el denominador se refiere a la efectividad del tratamiento, expresados en unidades utilizadas para medir los efectos sobre la salud de una intervención terapéutica.11

De esta forma, el ACE determina la eficiencia del tratamiento, como la relación existente entre los costos del tratamiento farmacológico y la efectividad terapéutica alcanzada, que no es más que el grado en el que una intervención sanitaria produce un resultado o efecto beneficioso en términos de salud en función de los recursos utilizados por concepto de medicamentos y hospitalización.12

Para un estudio costo-efectividad, la relación entre las 2 opciones puede establecerse mediante 2 tipos de análisis:

• Análisis Costo-Efectividad Medio (ACEM)
  
• Análisis Costo-Efectividad Incremental (ACEI)

El ACEI se obtiene dividiendo el incremento de los costos de las alternativas de tratamientos por el de los efectos en términos de la salud de las mismas opciones de tratamientos. Los resultados deben ser calculados utilizando el análisis incremental, y ser expresados como costo de una opción por unidad de eficacia adicional con respecto a la otra alternativa de tratamiento.14

Posteriormente a la realización de la evaluación económica en el estudio clínico con los antirretrovirales de procedencia extranjera, se procede a su comparación en términos de costos y de eficiencia del tratamiento, con respecto a la alternativa de incorporar los 5 fármacos de producción nacional que actualmente dispone el arsenal terapéutico del país: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T) e indinavir (INV); bajo la premisa de poder tener una idéntica efectividad terapéutica que la obtenida en la investigación realizada, por ser bioequivalentes en relación con los medicamentos foráneos. De esta manera, las 27 combinaciones farmacológicas estarían conformadas de forma combinadas por algunos fármacos extranjeros (6 en total) y por los 5 fármacos de producción nacional, que sustituirían a los medicamentos importados, para tener en total a los 11 antirretrovirales que formaron parte de este estudio.

En este sentido, el análisis de minimización de costos (AMC) permitirá conocer los ahorros netos potenciales obtenidos por diferencia de costos entre estas 2alternativas de tratamientos (antirretrovirales extranjeros, y antirretrovirales combinados nacionales y extranjeros) por concepto de recursos económicos sanitarios, así como posibilitará incrementar la eficiencia del tratamiento en la opción que presente el menor costo asociado posible, al tener equiparable la efectividad farmacoterapéutica.15
]]> Una forma de abordar este problema es mediante la realización de un análisis de sensibilidad, que consiste en calcular los resultados bajo diversas hipótesis en cuanto al valor de las variables o parámetros inciertos.16 El análisis de sensibilidad trata de valorar el impacto que tienen las variaciones en los valores de las variables más relevantes, en el resultado final del estudio.17 Las conclusiones se consideran robustas si las modificaciones realizadas en las variables más importantes no producen un cambio en los resultados. Algunas de las variables que habitualmente se incluyen en el análisis de sensibilidad son: los costos más importantes (medicamentos, hospitalización), los datos de efectividad, etcétera.18,19

Resultados

De los 59 casos analizados, 56 habían sido reportados como SIDA -de acuerdo con la clasificación del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América en 19939- y de ellos, 34 presentaban alguna condición clínica indicadora de SIDA y los otros 22 tenían un conteo de células CD4 + inferior a 200 células/mm3. De las 59 historias clínicas evaluadas, se obtuvo como resultado la administración de 11 fármacos antirretrovirales extranjeros en el tratamiento de los pacientes, para la conformación de 27 esquemas terapéuticos, de ellos, 9 combinaciones de biterapias y 18 asociaciones de triterapias (tabla 1).

TABLA 1. Esquemas antirretrovirales empleados (27 combinaciones)

          a: 2 inhibidores de la enzima reverso transcriptasa análogos de nucleósido; b: 2 inhibidores de la enzima reverso transcriptasa (1 no análogo de nucleósido +1 análogo de nucleósido); c: 1 inhibidor de la enzima reverso transcriptasa análogo de nucleósido + 1 inhibidor de proteosas; d:1 inhibidor de la enzima reverso transcriptasa análogo de nucleósido +1 inhibidor de la enzima reverso transcriptasa no análogo de nucleósido + 1 inhibidor de proteosas.

TABLA 2. Comparación de antes y después del tratamiento antirretroviral. (n = 59 casos)

El análisis estadístico muestra que existen diferencias significativas para todas las variables analizadas con el empleo de la farmacoterapia antirretroviral, en comparación con la ausencia de este tratamiento para los mismos pacientes VIH/SIDA.

Desde el punto de vista del importe económico, la implantación de la terapia antirretroviral implica un elevado costo total de US $ 325 900.6/año para el total de los pacientes, y un costo promedio de US $ 5 523.7/caso tratado; mientras que con la ausencia del tratamiento antirretrovírico, solamente se incurre en un costo total de US $ 70 138.8/año para el total de los pacientes (solamente por tratamiento de enfermedades oportunistas y hospitalización), y un costo promedio de US $ 1 188.8/caso tratado, para una diferencia significativa en el importe del costo total de US $ 255 761.8/año, y en el costo promedio de US $ 4 334.9/caso tratado, lo cual representa 4,6 veces más el importe total del costo del tratamiento sin el empleo de los antirretrovirales extranjeros (tabla 3).

La relación costo-efectividad para la alternativa con los distintos regímenes antirretrovirales extranjeros, muestra los resultados siguientes: la supervivencia de los pacientes alcanza un valor de $ 5 717.6/año de vida ganado, la mejoría clínica e inmunológica en general de los enfermos está en el orden de los $ 6 789.6/caso mejorado, y dentro de este indicador, la reducción de enfermedades oportunistas tiene una relación de $ 6 651.0/caso con infección evitada, así como la disminución en la hospitalización implica un valor de $ 11 639.3/paciente hospitalizado evitado. Al comparar los resultados obtenidos de esta alternativa farmacoterapéutica desde el punto de vista de la ACEM y ACEI con respecto a la ausencia del tratamiento antirretrovírico, esta última opción tiene mejores resultados con respecto a los valores alcanzados en la eficiencia promedio e incremental para los distintos indicadores seleccionados en la evaluación económica. Esto es motivado fundamentalmente por los altos precios unitarios que tienen los antirretrovirales extranjeros para su adquisición, aspecto que incide en el aumento exagerado de los costos del tratamiento, y que no permite obtener una mayor eficiencia farmacoterapéutica, cuando se establece la relación entre este parámetro con el valor alcanzado de la efectividad por el empleo de estos fármacos (tabla 4).

TABLA 4. Resultados de la evaluación económica para las distintas intervenciones sanitarias. (n = 59 casos)

Con el propósito de incrementar la eficiencia del tratamiento antirretroviral, se plantea la premisa de la sustitución parcial en estas asociaciones de fármacos extranjeros, por los 5 antirretrovirales de producción nacional, y mantener inalterables al resto de los otros 6 medicamentos de origen foráneo en el total de las combinaciones, bajo el supuesto de que estas asociaciones puedan alcanzar la misma efectividad, al ser bioequivalentes con respecto a los medicamentos extranjeros. De esta forma, el AMC mostrará una reducción importante a favor de las combinaciones integradas de forma compartida por los antirretrovirales extranjeros y los nacionales, en el importe del costo total del tratamiento de US $ 154 980.3/año para el total de los pacientes tratados, así como también en el costo promedio de US $ 3 220.2/caso tratado, lo cual representará un ahorro en términos económicos para el importe del costo total de US $135 907.0/año, y en el costo promedio de US $ 2 303.5/caso tratado, en comparación con la alternativa de utilizar solamente los antirretrovirales de procedencia extranjera. Esta diferencia significativa en el costo total del tratamiento por el uso combinado de antirretrovirales de origen foráneos y de producción interna, representará un ahorro del 47,0 % en el monto total de recursos económicos por concepto de gastos en medicamentos, con respecto a la opción del empleo total de la farmacoterapia antirretrovírica extranjera (tablas 5, 6 y 7).

TABLA 5. Costos anuales del tratamiento combinado con antirretrovirales extranjeros y de producción nacional. (n = 59 casos)

TABLA 6. Comparación de los costos del tratamiento con antirretrovirales extranjeros y de producción nacional. (n = 59 casos)

         Nota: Bajo el supuesto de tener ambas alternativas de tratamiento una similar efectividad

TABLA 7. Evaluación económica del tratamiento combinado con antirretrovirales extranjeros y de producción nacional. (n = 59 casos)

El análisis de sensibilidad se realizó para conocer si el cambio en los valores de las variables clave (efectividad y eficiencia del tratamiento) de la alternativa terapéutica, conformada por los esquemas combinados de antirretrovirales extranjeros y de producción nacional, cambian los resultados alcanzados en la evaluación económica (tabla 8).

En este sentido, al efectuar cambios decrecientes en la magnitud de los valores en la variable efectividad terapéutica en un rango de 100 hasta el 60 % del valor real alcanzado para todos los parámetros contemplados en el estudio clínico, la eficiencia promedio del tratamiento se mantendrá siempre superior que la obtenida con el empleo exclusivo de los antirretrovirales extranjeros. Por lo tanto, el análisis de sensibilidad realizado no cambia los resultados alcanzados a favor del empleo combinado de antirretrovirales de procedencia foránea y de producción nacional, incluso en el escenario más pesimista con una disminución significativa de hasta el 60 % de efectividad terapéutica.

Discusión

Agradecimientos

El colectivo de autores de este trabajo desean resaltar la asesoría técnica recibida para su realización de parte del doctor Jorge Pérez Ávila, subdirector del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kouri" (IPK) en la Ciudad de La Habana. Asimismo queremos destacar la participación de licenciado Rafael León Rodríguez y el ingeniero Pablo Pérez Jiménez, del Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM), y de la doctora. Ida González Nuñez del IPK, ambas entidades pertenecientes al Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba.

Summary

Cost-effectiveness analysis of the antiretroviral drug therapy for HIV/AIDS patients in Cuba

The economic and social impact in terms of health due to the use of foreign antiretrovirals for a year was determined and a comparison with the absence of this treatment was made. Another aspect was the comparison as regards costs and efficiency of these treatment schemes, with the incorporation of antiretrovirals of national production and under the premise of presenting a similar effectiveness. A retrospective study was conducted in 59 medical histories for determining the effectiveness, measured by the survival of patients and expressed by the year of life gained, as well as by their clinical and immunological improvement. The expenses resulting from the use of the pharmacotherapy and hospitalisation were estimated and the economic evaluation was carried out by techniques of the cost-effectivity analysis and of cost reduction for different treatment alternatives. A survival of 96.6 % of the patients and favorable results of 81.4 % in the clinical and immunological improvement were attained for a high average cost of US $ 5 523.7/patient, for a cost-effectivity ratio of $ 5 717.6/year of life gained and of $ 6 789.6/case improved. The use of foreign antiretroviral agents brings about health benefits, but. increases the costs of pharmacotherapy, an aspect that is against the treatment efficiency. Therefore, the economic convenience of the national production of antiretrovirals is confirmed, since this health benefit may be obtained at a more reasonable cost for the country.

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Recibido: 20 de diciembre de 2004. Aprobado: 8 de enero de 2005.
Lic. Manuel Miguel Collazo Herrera. Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos. 19 de Mayo No. 13 esquina a Amézaga, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, CP 10 600, Cuba. Correo electrónico: cinfa@infomed.sld.cu