Problemas asociados al uso de digoxina en pacientes geriátricos
Problems associated to the use of digoxin in the elderly patients
MSc. Irma Leonor Ortega López,I Lic.Roberto Espinosa Durán,II Lic. Mariela Ibáñez Alcaraz,II Lic. Ángel Luis Pelegrín GamboaI
I Universidad de Oriente. Santiago de Cuba, Cuba.
II Farmacia Bloque B, Distrito "José Martí". Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Objetivo: identificar los problemas asociados al uso de digoxina en pacientes ancianos.
Métodos: se seleccionaron los pacientes a partir de los certificados médicos, por digoxina, archivados en las farmacias, y luego de dar su consentimiento de participación se realizaron sucesivas entrevistas. Se tuvo en cuenta enfermedad para la que fue indicado el medicamento, individualización de la prescripción, dosis empleada e intervalo de dosificación prescrito. Se valoró además las prescripciones potencialmente inapropiadas, según criterios de Beers.
Resultados: en el 100 % de los pacientes se detectó algún problema asociado al empleo de la digoxina. Entre los problemas detectados estuvieron: interacciones medicamentosas (100 %), probable uso para tratar enfermedades no indicadas (82 %), empleo de dosis superiores a las indicadas (62 %) y uso de intervalo de dosificación irregular (47 %). Entre los fármacos interactuante se detectaron 58 prescripciones potencialmente inapropiadas para el paciente anciano, las cuales representaron el 26,6 % del total de prescripciones.
Conclusiones: se detectó alta incidencia de problemas asociados al uso de digoxina en el paciente anciano, por lo que se hace necesario realizar un trabajo conjunto "médico-farmacéutico-paciente" en aras de ganar en calidad de la prescripción y uso de la digoxina en el adulto mayor.
Palabras clave: pacientes geriátricos, digoxina, interacción medicamentosa, prescripción potencialmente inapropiada.
ABSTRACT
]]> Objective: to identify the problems related to the use of digoxin in elderly patients. Key words: elderly patients, digoxin, drug interaction, potentially inappropiate prescriptions.
INTRODUCCIÓN
Teniendo en cuenta que en Cuba, aproximadamente el 17,9 % de la población supera las seis décadas de vida y los expertos consideran que seguirá aumentando como consecuencia de la alta expectativa de vida de los cubanos,1 se estima que para el año 2020 habrá más ancianos que niños en el país,2 por lo se hace necesario proponer medidas encaminadas a optimizar y mejorar todos los aspectos relacionados con la atención sanitaria relativa a los pacientes comprendidos en este grupo de edad.
A consecuencia del envejecimiento se producen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que hacen al anciano especialmente vulnerable a los efectos adversos de los medicamentos lo cual incrementa la morbilidad y mortalidad; además, se encuentra la situación de la pluripatología y la consiguiente polifarmacia, habitual en el anciano, lo cual se relaciona exponencialmente con la incidencia de efectos adversos,3,4 por lo que es de vital importancia garantizar el uso racional de los medicamentos en dichos pacientes para evitar o prevenir los problemas asociados al uso de ese recurso terapéutico.
]]> Según datos de la Federación Mundial del Corazón, las enfermedades cardiovasculares y los infartos causan 17,5 millones de muertes al año, tantas como el resultado de sumar las provocadas por el SIDA, la tuberculosis, la malaria, la diabetes, el cáncer y las afecciones respiratorias crónicas.5 En Cuba, las enfermedades del corazón representan la primera causa de muerte, de manera que la enfermedad isquémica y la insuficiencia cardíaca son las responsables del 80 % de las muertes por estas afecciones1 además de ser las enfermedades que más discapacidad provocan en el anciano, en la actualidad.La digoxina es uno de los medicamentos más empleados, en las enfermedades del corazón, dadas sus indicaciones y efectividad demostrada en algunos de estos episodios para la reducción del ritmo ventricular.6,7 Este fármaco se caracteriza por el estrecho margen terapéutico y es considerado entre los tres medicamentos que más efectos adversos puede provocar, independientemente de la dosis empleada.8 Existen otros elementos, como la menor capacidad de funcionamiento renal, menor masa muscular y el elevado porcentaje de presentar una significativa afectación cardíaca, presentes en el anciano que pueden incrementar la sensibilidad a los efectos de este fármaco. Estos aspectos coinciden con los criterios de varios autores7 que refieren que los pacientes geriátricos constituyen un grupo de especial riesgo para la toxicidad digitálica, por tanto cualquier estudio encaminado a reducir este riesgo es de vital importancia.
Un estudio de seguimiento farmacoterapéutico en el paciente anciano tratado con digoxina, en el Área de Salud Distrito "José Martí" 9 informó un promedio de 7,2 resultados negativos asociados a la medicación por paciente, por lo que resultó necesario realizar este trabajo con el objetivo de identificar los problemas asociados al uso de este fármaco en dichos pacientes y proponer acciones que garanticen su uso racional para contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente geriátrico.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y observacional en pacientes geriátricos, a quienes se les dispensó el medicamento en la Farmacia Principal del Área de salud, Distrito "José Martí" en Santiago de Cuba.
Se revisaron todos los certificados médicos del Programa Nacional de Medicamentos (PNM), de pacientes con edad ³ 60 años y se seleccionaron los que dieron consentimiento de participación, el cual fue obtenido de forma escrita; en caso de imposibilidad del paciente, por su situación clínica, se solicitó este a su representante (familiar o cuidador).
Se extrajeron los datos necesarios del certificado médico y la tarjeta control, luego se planificó la primera entrevista. Se realizaron tantas entrevistas como fue necesario, siempre en el domicilio del paciente.
La muestra quedó representada por 40 pacientes , la cual se caracterizó teniendo en cuenta variables sociodemográficas (sexo, edad, convivencia -solo o acompañado- y nivel de escolaridad) y clinicoterapéuticas (causa que motivó la indicación de la digoxina, dosis e intervalo empleado, reacciones adversas asociadas al uso del fármaco, enfermedades crónicas y medicamentos empleados).
Los problemas asociados al uso de la digoxina se identificaron según enfermedad para la que fue indicada, dosis e intervalo de dosis prescrito, individualidad de la prescripción teniendo en cuenta otras enfermedades crónicas que padecía el paciente e individualidad de la prescripción teniendo en cuenta otra medicación que empleara el paciente.
]]> Se evaluaron las prescripciones potencialmente inapropiadas para el paciente anciano, según criterios de Beers,10 considerando la elevada posibilidad de ocurrir reacciones adversas atribuibles a su uso. La relación de causalidad entre la administración del fármaco y la aparición de las reacciones adversas (RAM) se realizó mediante el uso del algoritmo de Karch y Lasagna.11 Luego de la identificación de los problemas asociados al uso de la digoxina, se propusieron recomendaciones para prevenir o resolver los problemas detectados y de esta forma mejorar la calidad de vida del paciente anciano.
RESULTADOS
Las edades oscilaron entre 60 y 95 años, con una media de 76 años, representadas en mayor medida por el sexo femenino, el cual abarcó el 62,5 %. El nivel primario de escolaridad estuvo representado en el 64 % de los pacientes. En relación a la convivencia se detectó que el 15 % de los ancianos vivían solos.
De forma general se observó un promedio de 3,2 enfermedades crónicas asociadas a las enfermedades del corazón, con predominio de la hipertensión arterial con un 88 %. El consumo promedio de fármacos por paciente fue de 5,45; los más empleados resultaron los diuréticos representados en un 85 %, seguido de los nitrovasodilatadores con un 63 %; los antinflamatorios no esteroideos (AINES) fueron indicados en el 58 % y los inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECA) en un 55 %, el resto de los medicamentos fue empleado en menor cuantía.
La digoxina fue prescrita para tratar la insuficiencia cardíaca en el 15 % de los pacientes y la fibrilación auricular en el 3 % de los casos, enfermedades para las cuales está indicado su uso. Otras indicaciones fueron: cardiopatía isquémica (58 %), cardiopatía hipertensiva (12 %), cardioesclerosis (7 %) y para la hipertensión arterial en un 5 %.
Las dosis prescritas de digoxina, estuvieron entre 0,25 mg (62 %) y 0,125 mg (38 %) diarios. El intervalo de dosificación empleado fue en general de 24 h, aunque en el 47 % de los casos se indicó con intervalos irregulares, con descanso al menos 2 días a la semana.
No se detectaron enfermedades que comprometieran el efecto de la digoxina, sin embargo, el 100 % de la muestra estuvo expuesta a interacciones medicamentosas que pudieron conllevar a efectos tóxicos en el 97,5 % o falla terapéutica en el 17,5 % de los pacientes, de manera que estuvo expuesto el 63 % de estos a tres o más interacciones medicamentosas riesgosas. Las interacciones medicamentosas detectadas se muestran presentadas en la tabla 1, en la que se incluye la cantidad de pacientes que las presentó.
Se prescribieron inadecuadamente 13 principios activos (incluyendo la digoxina) de los declarados como prescripciones potencialmente inapropiadas para el paciente anciano (PPI), según criterios de Beers; se detectaron 58 PPI independientemente de la condición patológica, lo que representó el 26,6 % del total de prescripciones realizadas. Once de estos principios activos pueden interaccionar con la digoxina y provocar una falla terapéutica o incremento de sus efectos tóxicos.
Las reacciones adversas se presentaron en el 100 % de los pacientes, la relación causal probable se logró en el 47,76 %, y el 52,24 % clasificó como posibles al uso de la digoxina (tabla 2). Las RAM de mayor incidencia fueron las manifestaciones cardíacas, las cuales se informaron por el 100 % de los pacientes, seguida de los efectos gastrointestinales.
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En general, se evidenció que el paciente anciano, tratado con digoxina, se caracterizó por la adecuada adherencia al tratamiento. Los problemas detectados afectaron al 100 % de la muestra y estuvieron asociados fundamentalmente a falta de información del paciente o error en la prescripción; las principales dificultades fueron: posible uso de la digoxina en enfermedades no indicadas, dosis superiores a las recomendadas, utilización de esquemas de dosificación irregulares e interacciones medicamentosas que ponen en riesgo la efectividad del digitálico o incrementan la incidencia de efectos adversos con el consecuente deterioro de la calidad de vida (tabla 3).
DISCUSIÓN
En correspondencia a la causa que motivó la prescripción de la digoxina se detectó el uso del medicamento para tratar enfermedades en las que no está indicado el fármaco (cardiopatía isquémica, cardioesclerosis, cardiopatía hipertensiva y hipertensión arterial), las cuales afectaron al 82 % de la muestra, por lo que no resultó posible determinar si estas enfermedades cursaban asociadas a fibrilación auricular, caso en el que se justifica su empleo.7 Llama la atención el uso del fármaco en el tratamiento de la hipertensión arterial, lo cual se considera inadecuado teniendo en cuenta la existencia de alternativas terapéuticas eficaces para el tratamiento de esta enfermedad, sin el riesgo que implica el uso del digitálico en estos pacientes.
Varios autores10,18,24,25 plantean que la dosis de digoxina no debe exceder los 0,125 mg en el paciente geriátrico, ya que puede decrecer el aclaramiento renal del fármaco e incrementar los efectos tóxicos. Bocchi y otros, 2009, recomiendan incluso el empleo de dosis equivalentes a 0,125 mg en días alternos.26,27 Según criterios de Beers, el uso de este fármaco es potencialmente inapropiado en dosis superiores a 0,125 mg, a menos que se indique para tratar arritmias auriculares.10,18
El régimen de dosificación de digoxina con suspensión semanal durante 2 días consecutivos disminuye significativamente los niveles séricos del fármaco a concentraciones consideradas subterapéuticas,28 mientras que el régimen de tratamiento continuo ha demostrado mantener la digoxinemia constante y en rango útil.28,29
En relación a las PPI existen publicaciones que informan valores superiores a los detectados en este estudio para algunos medicamentos, por ejemplo, benzodiacepinas de acción larga 33,9 %8 y 66,1 %,19 y amiodarona 23,73 %.8 Para el caso de los AINES de vida media larga (naproxeno y piroxicam), los valores alcanzados en este estudio (7,5 %) son algo superiores a los informados por otros autores (6,78 %).8
Los resultados anteriormente presentados y discutidos pueden ser la consecuencia de la alta incidencia en la muestra de RAM; varios autores hacen referencia a los factores de riesgos que predisponen a la población anciana a sufrir los efectos adversos a los medicamentos,3,4,30 los cuales estuvieron presentes en la muestra estudiada.
]]> Entre las acciones para prevenir o resolver los problemas detectados en el estudio se elaboró una hoja informativa (anexo), de utilidad para ofrecer educación sanitaria a los pacientes, la cual se dio a conocer al 100 % de los pacientes incluidos en el estudio por medio de charlas educativas. Siempre que fue posible contactar con el médico de atención, se realizó la intervención para resolver o prevenir el problema detectado.A modo de conclusión, se evidencia una alta incidencia de problemas asociados al uso de digoxina en el paciente anciano. El objetivo final de la prescripción es garantizar un tratamiento con el menor número posible de fármacos, para lo que se requiere emplear dosis adecuadas, simplificar las pautas posológicas y evitar el uso de fármacos potencialmente inapropiados, con el fin de reducir la complejidad de los tratamientos y disminuir los efectos adversos. Se hace necesaria la realización de educación sanitaria a médicos, farmacéuticos y pacientes para evitar dichos problemas, los cuales pueden tener consecuencias fatales.
Agradecimientos
A Elizabeth Espinosa Ortega, estudiante de quinto año de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas # 1 de Santiago de Cuba, por su contribución en este trabajo.
Anexo. Hoja informativa
INFORMACIÓN AL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON DIGOXINA
¿Cómo actúa?
¿Cómo debe conservar este medicamento?
- Mantenga el medicamento en el envase original, en un ambiente fresco, fuera del calor o de la luz directa.
- Evite los lugares húmedos como la cocina y el baño.
- Evite mezclarlo con otros medicamentos que tome.
- Manténgalo fuera del alcance de los niños.
¿Qué dosis debe tomar?
- Siga las instrucciones de su médico en cuanto a dosis y horario de administración. No cambie la dosis por su cuenta.
]]> - En caso de olvido, tómelo tan pronto como pueda y continúe con su horario habitual de tomas. Si faltan menos de 12 horas para la siguiente dosis, no tome el comprimido olvidado, espere hasta la siguiente dosis.- En caso de que se le indique ½ o ¼ de tableta, trate de partirla con auxilio de un cuchillo o elemento cortante de forma que quede lo más parejo posible.
¿Cuándo y cómo debe tomar el medicamento?
- Tome digoxina a la hora que desee, pero siempre a la misma hora todos los días.
- Tome la digoxina con un vaso completo de agua.
- No tome el medicamento con leche.
- Evite tomarla con alimentos ricos en fibra, es recomendable no tomarla con alimentos.
¿Cuáles son los efectos adversos más habituales?
]]> - Consulte a su médico si aparece alguno de estos síntomas: mareo, confusión, somnolencia, cambios en la percepción de los colores, sarpullido y alteración en el ritmo cardiaco.- Consulte a su médico si tiene muchos vómitos, diarrea, pérdida de apetito, sudación excesiva de pies y manos, aumento anormal de peso y dificultad para respirar.
- Asista a todas las consultas médicas y hágase los exámenes complementarios que este le indique.
¿Qué hacer cuando asista a una consulta con su médico de la familia u otro especialista?
- Dígale que está en tratamiento con digoxina, ya que otros medicamentos que le pudiera prescribir podrían interferir con su medicación actual.
- Si se va a operar, hágale saber al anestesista en la consulta previa a la intervención, que está en tratamiento con digoxina.
- No tome medicamentos sin prescripción médica, sin antes consultar con su farmacéutico o médico.
- No mezcle digoxina con ningún otro medicamento, aunque este sea de origen natural, antes de hacerlo consulte con su médico o farmacéutico.
- Mantenga siempre consigo una lista de todos los medicamentos que usted consume, habitualmente. Muestre la lista a cualquier profesional sanitario que le esté atendiendo.
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Aprobado: 5 de diciembre de 2013.
]]> Irma Leonor Ortega López. Departamento de Farmacia. Universidad de Oriente. Avenida Patricio Lumumba, s/n. Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: irma@cnt.uo.du.cu ]]>
