0034-7523 0034-7523 S0034-75231995000300008 Cuba 00 12 1995 00 12 1995 34 3 187 194

Temas Actualizados Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Síndrome antifosfolípido: aspectos diagnósticos y terapéuticos

Dr. Emilio Buchaca Faxas1 y Dr. Juan C. Rodríguez Váquez2
  1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Jefe del Servicio de Medicina Interna.
  2. Especialista de I Grado en Medicina Interna.

RESUMEN

El síndrome antifosfolípido, descrito inicialmente en el lupus eritematoso sistémico, aparece también en personas que no reúnen criterios de alguna enfermedad conocida, por lo que su identificación y tratamiento adquieren gran importancia en personas con fenómenos trombóticos aparentemente inexplicables y en mujeres con abortos y muertes fetales recurrentes sin otra causa reconocible. Su diagnóstico se hace en presencia de trombosis arterial, trombosis venosa, abortos o muertes fetales recurrentes, trombocitopenia y positividad de cualesquiera de las pruebas que detectan anticuerpos antifosfolípidos. Se hace una revisión de sus manifestaciones clínicas mayores y menores. Se resalta que la anticoagulación ante fenómenos trombóticos debe realizarse de forma indefinida, y que las mujeres embarazadas con anticuerpos antifosfolípidos deben ser tratadas desde su inicio para evitar el aborto o la muerte fetal.

Palabras clave: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/diagnóstico; LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/terapia.

INTRODUCCION

Entre los años 1983 y 1986, en la literatura mundial comenzaron a aparecer trabajos que relacionaron la aparición de fenómenos trombóticos arteriales y venosos, abortos recurrentes y trombocitopenia con la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de carga negativa en las membranas celulares.1 Denominado inicialmente como síndrome anticardiolipina2 y, posteriormente, como síndrome antifosfolípido (SAF),3 este conjunto de signos y síntomas fue encontrado en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).4 Aunque hasta el presente la mayor incidencia de estos anticuerpos y donde mejor se ha estudiado su asociación con las manifestaciones clínicas es el LES,5,6 también se ha reportado en otras enfermedades autoinmunes,7-9 infecciones,10 neoplasias,11 tratamiento con fármacos12 e incluso, en personas que no llegan a reunir criterios de alguna enfermedad conocida, entonces se designa como síndrome antifosfolípido primario (SAP).13-16

La necesidad de identificar esta entidad en personas con fenómenos trombóticos aparentemente inexplicables, así como en mujeres con abortos y muertes fetales recurrentes sin otra causa reconocible, requiere una considerable atención,17,18 por lo que hacemos esta revisión de los elementos de actualidad en diagnóstico y tratamiento.

DIAGNOSTICO

La mayoría de los autores consideran síndrome antifosfolípido (SA) a la presencia de trombosis arterial y/o venosa, abortos o muertes fetales a repetición y trombocitopenia (como manifestaciones aisladas o combinadas en presencia de la positividad de cual quiera de las pruebas que detectan anticuerpos antifosfolípidos (AAF), al menos en 2 determinaciones, con intervalo superior a 8 semanas.19-21

Los AAF pueden ser identificados mediante 3 métodos diferentes:

  1. Serología para sífilis falsamente positiva.
  2. Anticoagulante lúpico (AL).
  3. Anticuerpos anticardiolipina (AA).
    4. ]]>

    PRUEBA PARA DETECTAR LOS AAF

    SEROLOGIA PARA SIFILIS FALSAMENTE POSITIVA

    La prueba serológica estándar no treponémica para detectar sífilis (VDRL) consiste en una floculación en suspensión que utiliza como substrato antigénico un compuesto fosfolipídico formado por cardiolipina-colesterol-leutina. Desde 1941 se reconoce como cardiolipina a un fosfolípido obtenible de corazón de buey que sirve como substrato antigénico para detectar dichos anticuerpos. La positividad del VDRL con pruebas treponémicas negativas es un indicador indirecto de AAF.20 Este falso positivo siempre lo es a título bajo (< 1/8), mientras que en la sífilis (reagina luética presente) se detecta a título alto.22

    ANTICOAGULANTE LUPICO

    El anticoagulante lúpico (AL) es un grupo heterogéneo de autoanticuerpos del tipo IgG o IgM dirigido contra fosfolípidos cargados negativamente que intervienen en la coagulación.20 Se sospecha la presencia de AL ante la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA) en 6-10 segundos con respecto al control, no se corrige al agregar plasma normal,23,24 lo que hace excluir el déficit de factores.

    La potencia del AL puede expresar se como la razón entre el TPTA del paciente y el del control, o como la máxima dilución del plasma del enfermo que es capaz de prolongar el TPTA.23 Otras técnicas para determinar AL son la prueba de Exner,24 el tiempo de inhibición de la tromboplastina hística, la prueba de veneno de serpiente de Russel y la prueba de saturación con fosfolípidos plaquetarios.25

    ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA

    En los últimos años ya se pueden detectar de forma directa los anticuerpos anticardiolipina (ACA) mediante radioinmunoensayo (RIA),26 y, más recientemente, por enzimoinmunoensayo (ELISA);27 estos métodos tienen la ventaja de ser más rápidos, estandariza bles, cuantificables y además, discriminan la naturaleza de los anticuerpos (IGG y/o IgM).20 La reciente asociación de títulos altos o moderados persistentes de IgG con los fenómenos trombóticos le confiere gran importancia a la prueba.5

    Se ha observado cierta correlación entre la presencia de VDRL falsa positiva, AL y AA, si bien pueden hallarse de forma independiente.28

    MANIFESTACIONES CLINICAS

    Los AAF han sido relacionados con un conjunto de manifestaciones clínicas clasificadas como mayores y menores.21 Las 4 manifestaciones mayores son: los fenómenos trombóticos arteriales, fenómenos trombóticos venosos, abortos o muertes fetales recurrentes y trombocitopenia. Las manifestaciones menores son: las que aparecen con menos frecuencia pero que también se asocian a los AAF; entre las más relevantes se encuentran las neurológicas, las cutáneas, la lesión valvular cardíaca y la anemia hemolítica.

    MANIFESTACIONES MAYORES

    El principal rasgo asociado al SAF son las trombosis, tanto arterial como venosa, lo cual se distingue de otros muchos trastornos por hipercoagulabili dad.5 Esta trombosis intravascular se expresa clínicamente en forma de episodios recurrentes y las manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado.29

    El territorio arterial mas implicado es el intracraneal, se hace evidente por ataques transitorios de isquemia (ATI) o estableciendo áreas de infartos únicos o múltiples, lo cual puede, incluso, evolucionar a demencia multiinfarto.30,31

    Las trombosis intracardíacas,1 el infarto del miocardio,32 la hipertensión pulmonar,33 la trombosis de la arteria mesentérica,34 la necrosis avascular de la cadera35 y la enfermedad de Addison por trombosis adrenal,36 han sido reportados como parte del fenómeno trombótico del SAF. Los vasos arteriales periféricos y los distales pueden afectar se y producir gangrena.37

    En el sistema venoso predominan las localizaciones profundas y superficiales de los miembros inferiores con tromboembolismo pulmonar asociado o sin él.38 También hay casos reportados con trombosis en las venas subclavia y axilar,39 vena suprahepática (síndrome de Budd-Chari),40 vena renal,41 porta,42 vena central de la retina,43,44 y enferme dad venooclusiva hepática.45 Los abortos y muertes fetales a repetición son expresión del fenómeno trombótico e isquémico a nivel placentario que, por lo regular, comienza desde las etapas más tempranas del embarazo.46 Las pérdidas fetales por esta causa pueden ocurrir en cualquier período del embarazo47 y su frecuencia se estima en el 96 % de las mujeres con AAF.48

    La trombocitopenia rara vez es inferior a 50 000 y casi nunca da lugar a manifestaciones clínicas.49 El mecanismo responsable de la inducción de AAF es aún un enigma.1 La trombosis y la trombocitopenia no tienen un mecanismo que las explique claramente, pero su asociación clínica con los AAF es evidente, lo que se ha hecho dependiente de la reactividad plaquetaria y endotelial.50 Se supone que estos anticuerpos también actúen sobre componentes intrínsecos de la coagulación tales como la proteína C, la proteína S y la protrombina.1 Recientemente se ha encontrado la participación de una B2 glucoproteína como cofactor necesario para que los AAF activen las plaquetas.51 Las plaquetas también pueden ser afectadas por inmunocomplejos y autoanticuerpos para superficies glucoproteicas de forma similar a como ocurre en la clásica púrpura trombocito pénica inmunológica. La anemia hemolítica se puede explicar por este mecanismo.1,3,52

    MANIFESTACIONES MENORES

    Estadísticamente se le ha encontrado asociación con los AAF, pero no hay un mecanismo patogénico que lo explique con claridad. Aunque no forman parte de los criterios diagnósticos del síndrome, estas manifestaciones aún continúan descubriéndose.

    Las manifestaciones neurológicas reportadas con mayor frecuencia son: epilepsia,53 migraña,54 corea55 y mielitis transversa.56

    Las manifestaciones cutáneas incluyen livedo reticular,57 fenómeno de Raynaud,58 úlceras cutáneas no relacionadas con insuficiencia venosa y lesiones maculares o nodulares que remedan vasculitis.59

    La asociación de livedo reticularis (LVR), hipertensión arterial (HTA) y accidente vascular encefálico (AVE) se conoce como síndrome de Sneddon;60 actualmente se considera como un subtipo del SAP pues estos pacientes presentaban una alta incidencia de AAF.61 La hipertensión arterial, por su parte, puede aparecer en pacientes con AAF sin la clásica nefritis del LES, hasta el momento no se ha aclarado su mecanismo de producción.4 ]]> La lesión valvular cardíaca se presenta como insuficiencia cardíaca, la válvula mitral y la aórtica son las más afectadas por orden de frecuencia.62-65

    También se ha descrito, en estos pacientes la anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva.3

    TRATAMIENTO

    Las bases del tratamiento en estos pacientes no están todavía establecidas, aún existen controversias.23 El trata miento profiláctico en aquellas personas que tienen AAF sin manifestación clínica no está indicado, pues sólo el 30 % de ellos van a desarrollar el síndrome.66 Los fenómenos trombóticos tanto arteriales como venosos son indicación de tratamiento anticoagulante. La duración del tratamiento debe ser la indicada habitualmente para dicho fenómeno trombótico, aunque algunos autores sugieren que sea indefinido para prevenir las recurrencias, ya que están descritas cuando se retira la anticoagulación.67 En los pacientes con fenómenos trombóticos, a pesar del tratamiento anticoagulante, se ha recomendado el tratamiento inmunosupresor asociado.22

    No está claro el papel que pueden desempeñar los esteroides, inmunosupresores y recambio plasmático, pues aunque capaces de bajar los niveles de los AAF, al retirarlos, suelen volver a elevarse los títulos.22 Tampoco está claro el papel de los antiagregantes plaquetarios en la prevención de estos fenómenos, pero algunos autores recomiendan el dipiridamol.66

    Con el propósito de evitar la recurrencia en pacientes con eventos trombóticos cerebrales, está recomendado el uso simultáneo de heparina y esteroides asociados a azatioprina o ciclofosfamida.68

    En toda embarazada con positividad de AAF se debe evitar el aborto o muerte fetal con el uso de pequeñas dosis diarias de ácido acetil salicílico (ASA) desde los primeros momentos de la gestación. La dosis diaria indicada según diferentes autores puede ser 75 mg,3 o 100 mg.69 Si hay historia previa de trombosis, abortos o muerte fetal, está recomendado el uso simultáneo de ASA y prednisona en dosis diaria oral de 40 mg70 o de ASA y heparina subcutánea 10 000 uds en 2 subdosis diarias.71 También se han reportado otras modalidades de trata miento, tales como: recambio plasmático,72 y uso de inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis.73

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