Microalbuminuria en la nefropatía diabética^*

El aumento de la expulsión de proteínas es el primer indicio clínico de la existencia de una nefropatía diabética.¹ Sin embargo, la varilla medidora de la orina es un marcador relativamente insensible para detectar la proteinuria, ya que no da positivo hasta que la expulsión de proteínas no sobrepasa el margen de 300 a 500 mg/d (el límite superior de lo considerado normal es menos de 150 mg y la mayoría de los individuos expulsan menos de 100 mg). El empleo de una prueba específica para la albúmina es una técnica mucho más sensible. El índice normal de expulsión de albúmina es inferior a 20 mg/d (15 mg/min); los valores persistentes entre 30 y 300 mg/d (de 20 a 200 m g/min) en un paciente diabético se les califica como microalbuminuria y por lo general indican nefropatía diabética (a menos que exista alguna enfermedad renal coexistente).¹ Los valores por encima de los 300 mg/d (200 m g/min) se consideran indicadores de una proteinuria manifiesta.

Detección de microalbuminuria

Un problema que existe con la medición de la concentración de la albúmina como tal o su cálculo con el uso de una varilla medidora sensible es que pueden aparecer resultados negativos y positivos falsos ya que la concentración de albúmina (y no la cantidad de albúmina expulsada) se determina también con el volumen de orina.⁴ Como se apuntaba anteriormente, el efecto de confusión del volumen de orina puede minimizarse si se realizan mediciones repetidas en muestras tomadas temprano en la mañana.³ Puede evitarse por completo por medio del cálculo de la proporción albúmina-creatinina en una muestra de orina no cronometrada. Un valor superior a 30 mg/g (0,03 mg/mg) sugiere que la expulsión de albúmina está por encima de 30 mg/d y por lo tanto, es probable que exista microalbuminuria.⁵ (Con las unidades estándar, los valores comparables son 2,25 a 3,4 mg de albúmina por mol de creatinina).

En un informe anterior, se obtuvieron recogidas de orina durante 24 h y muestras aleatorias de orina evacuada de una sola vez que provenían de 14 individuos normales, 13 con diabetes tipo 1 y 12 con la del tipo 2.⁶ Se observó una estrecha relación entre 2 mediciones y la variabilidad entre los pacientes fue muy pequeña. Una proporción aleatoria albúmina-creatinina por encima de 30 mg/g tuvo una sensibilidad del 100 % para detectar la micro-albuminuria. Otro estudio de 95 pacientes con diabetes tipo 2 reveló una correlación igualmente alta entre la expulsión de albúmina en orina durante 24 h y la concentración de albúmina en orina y la proporción albúmina-creatinina en la primera orina de la mañana. Esto resultó válido en pacientes con microalbuminuria o con macro-albuminuria.⁷ Pero aun así, preferimos emplear la proporción de albúmina-creatinina ya que no requiere de recogidas temprano en la mañana o a cierta hora, brinda un resultado cuantitativo que correlaciona con los valores de la orina durante 24 h a lo largo de un amplio espectro de la proteinuria y su realización no es costosa.

Recientemente se ha recomendado el empleo de esta proporción albúmina-creatinina como estrategia de pesquisaje preferente en todos los pacientes diabéticos.³ No obstante, existen 2 importantes salvedades que deben considerarse para mantener la fiabilidad de esta prueba.

CORRELACIÓN CON LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

Diabetes tipo 1: La probabilidad de que se produzca una progresión hacia una nefropatía manifiesta a partir de la microalbuminuria (definida como medición positiva del medidor de orina en cuanto a la proteína) se determina en parte por el tipo y la duración de la diabetes. En el tipo 1 aparecen signos de afectación renal clínicamente evidentes por lo general entre 10 y 15 años después del surgimiento de la diabetes; los pacientes con proteinuria durante 20 años sólo presentan el 1 % de probabilidades de riesgo de desarrollo de una enfermedad renal palpable. ]]> La microalbuminuria es la señal clínica más temprana de la nefropatía diabética. Entre los pacientes con diabetes tipo 1 que presentan microalbuminuria, menos del 50 % corren el riesgo de contraer esta enfermedad.¹³ Además, aquellos pacientes que pasan al estado de macro-albuminuria no tienen un riesgo tan grande de desarrollar una enfermedad renal en fase terminal como se informaba originalmente.¹⁴

Estas conclusiones dispares pueden deberse, en parte, al momento en que surge la microalbuminuria. La mayoría de los pacientes que la desarrollan en los 10 primeros años de padecer una diabetes tipo 1 son afectados posteriormente por la macroalbuminuria. En contraste con lo anterior, sólo la mitad aproximadamente de aquéllos con aparición tardía de la microalbuminuria desarrollan con posterioridad la macroalbuminuria.¹⁵

Una mayor atención al control de la hiperglucemia y la hipertensión (particularmente con inhibidores ECA) puede contribuir también al mejoramiento evidente en el curso de la enfermedad. Los pacientes que desarrollan macroalbuminuria probablemente tengan mayores valores Alc en hemoglobina (HbAlc) y una presión arterial más alta que los que no pasan a esta fase.^16,17 Por ejemplo, un estudio retrospectivo reciente midió la expulsión de albúmina y el control glucémico en 1 613 pacientes con diabetes tipo 1.¹⁷ El riesgo de contraer microalbuminuria aumentó abruptamente al aparecer un valor del HbA1c por encima del 8,1 %. El carácter retrospectivo de este informe no prueba la relación causa-efecto, pero los resultados son compatibles con la importante función del control glucémico.

Al parecer, el riesgo de desarrollar una nefropatía es menor (según un estudio sólo el 18 %) cuando la microalbuminuria aparece en la etapa tardía de la diabetes (tras más de 15 ó 20 años).¹⁸ Algunos de estos pacientes tal vez tengan otras causas que provoquen la microalbuminuria como es una enfermedad renal hipertensiva. No sorprende que la incidencia de un padecimiento renal manifiesto sea también bajo -4 % tras 14 años y 9 a los 23 años- en pacientes sin microalbuminuria.¹³ Además de la frecuente relación con la nefropatía diabética, la microalbuminuria se asocia también con el aumento de la presión arterial. Los pacientes con diabetes tipo 1 casi siempre son normotensivos si la expulsión de albúmina es normal o levemente elevada.¹⁰ Por lo general, la presión sanguínea comienza a elevarse dentro del rango normal en el tercer año posterior a la aparición de la microalbuminuria.¹⁹ La incidencia de la hipertensión en todos los pacientes con microalbuminuria es entre el 15 y el 25 % aproximadamente y se torna mucho mayor a medida que el paciente avanza hacia una nefropatía manifiesta.²⁰

Diabetes tipo 2. El paso de la micro-albuminuria a una nefropatía evidente en un período de 10 años ocurre en el 20 al 40 % de los pacientes blancos con diabetes mellitus tipo 2, pero sin ser insulino-dependientes.^21,22 Los factores de riesgo que contribuyen a esta progresión incluyen la hiperglucemia, la hipertensión y el tabaquismo.²²

Otros estudios realizados en pacientes israelíes e indios Pima que padecen diabetes mellitus tipo 2 han revelado que entre 4 y 5 años el paciente pasa a una proteinuria evidente en el 37 al 42 % de los casos.^23,24 Estos valores son similares a los de la diabetes tipo 1. Además de las posibles diferencias genéticas, los pacientes incluidos en estos estudios eran más jóvenes que en los estudios con pacientes de raza blanca y era casi seguro que la microalbuminuria se debía a la diabetes. En los pacientes de raza blanca de más edad, otras causas de la proteinuria (como es la nefroesclerosis benigna) que tienen menos probabilidades de dar paso a esta enfermedad, pudieran haber sido la razón del menor índice de desarrollo de una proteinuria manifiesta en estos pacientes. La observación hecha en pacientes fineses mayores (edad entre 65 y 74 años) de que la microalbuminuria precede con mucha frecuencia al surgimiento de la diabetes tipo 2 es compatible con esta hipótesis.²⁵

El estudio de indios Pima también dio lugar a preguntas sobre el curso más benigno de la enfermedad renal que se había ob-servado por lo general en la diabetes tipo 2. El seguimiento durante 4 años de un grupo de 34 pacientes con proteinuria abierta descubrió una pérdida promedio en el ritmo de filtración glomerular de 0,93 mL/min por mes, índice similar al observado en pacientes con diabetes tipo 1.²³

Mecanismo de la proteinuria. La pared capilar glomerular limita la filtración de macromoléculas aniónicas como la albúmina según propiedades selectivas de tamaño y de carga. Los estudios de individuos diabéticos con microalbuminuria demuestran tanto un aumento en la cantidad de poros anchos (limitando la selectividad del tamaño) como una disminución de la coloración correspondiente al sulfato heparan (el principal componente de la barrera de carga).^26,27

Estos defectos se hacen más prominentes con el avance hacia una proteinuria manifiesta.⁵

Enfermedad cardiovascular. Muchos estudios han sugerido que, parte de su relación con la enfermedad renal, la microalbuminuria también es un importante factor de riesgo para las enfermedades car-diovasculares y de mortalidad cardiovascular prematura tanto en el tipo 2 de la diabetes como en la hipertensión esencial.^28-33 Por ejemplo, como parte de un estudio 141 pacientes no proteinúricos, pero sí con diabetes tipo 2, fueron objeto de un seguimiento por espacio de 3,4 años como promedio.²⁸ La tasa de mortalidad fue del 28 % en los que padecían microalbumi-nuria en comparación con el 4 % entre los que tenían una expulsión normal de albúmina. Este aumento de riesgo no estuvo relacionado con otros factores de riesgo cardiovasculares. ]]> La evidente asociación entre la microalbuminuria y la aterosclerosis puede derivarse de una disfunción generalizada de las paredes vasculares. Esta hipótesis es compatible con la observación de pacientes diabéticos con hipertensión esencial. Estos pacientes con microalbuminuria tenían mayores niveles de antígenos del factor von Willebrand (fvW) en plasma que los pacientes con una expulsión normal de albúmina; además, se correlacionaban significativamente los valores del fvW individual y de la expulsión de albúmina en orina.³² El fvW ha sido vinculado a la trombosis oclusiva por lo que el aumento de los niveles de fvW en plasma pudiesen contribuir directamente a un mayor riesgo cardiovascular dentro de este contexto.

No se comprende en su totalidad los factores responsables de la disfunción endotelial en la diabetes. Un factor importante pueden ser las alteraciones inducidas por la hiperglucemia en la matriz extracelular como son la densidad disminuida de los proteoglucanos del sulfato heparan. Esta anormalidad puede implicar un aumento de la permeabilidad microvascular que resulte en la micro-albuminuria a nivel de los glomérulos y quizás a una elevación de la deposición de lipoproteínas en los vasos periféricos.²⁸

Tratamiento. La disponibilidad de una terapia aparentemente efectiva con los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) ha dado lugar a la sugerencia de que los pacientes con ambos tipos de diabetes deben ser examinados cada año para detectar la microalbu-minuria.^34,35 El pesquisaje puede postergarse hasta los 5 años después de aparecer la diabetes tipo 1 porque no es común que la microalbuminuria surja antes de ese tiempo.

Diabetes tipo 1. Al parecer, la micro-albuminuria representa una fase de la nefropatía diabética en la cual el tratamiento es a menudo exitoso en cuanto a evitar la enfermedad renal progresiva.³⁴ El control estricto de la concentración de glucosa en plasma (particularmente si el valor de HbAlc es inferior al 8,5 %) puede estabilizar o reducir el grado de expulsión de proteínas en la diabetes tipo 1 en comparación con un aumento común de la proteinuria en pacientes con tratamiento convencional; sin embargo, esta diferencia puede que no sea evidente hasta pasados 2 años de normoglucemia relativa.^33,36

La importancia del control glucémico en la prevención secundaria se demostró en el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes. Entre los pacientes con microalbuminuria al comienzo de la prueba, la expulsión de albúmina aumentó como promedio en el 6,5 % al año en pacientes que recibieron un tratamiento de insulina convencional vs. ningún cambio en pacientes tratados con insulina de forma intensiva.³⁷ Este beneficio se asoció a un menor índice de progresión hacia la proteinuria manifiesta. Una prueba más reciente con 70 pacientes aquejados de microalbu-minuria no mostró ventajas para el tratamiento intensivo.³⁸ En este informe, sin embargo, el valor medio de HbAlc fue de 8,9 % en los pacientes sometidos a tratamiento intensivo que puede no ser suficiente para constituir una protección contra la enfermedad renal progresiva.

La expulsión de albúmina puede asimismo disminuirse al igual que el paso hacia una proteinuria manifiesta mediante un control muy activo de la presión sanguínea, especialmente con un inhibidor de ECA que puede resultar beneficioso incluso en pacientes normotensivos. En 2 pruebas diferentes por ejemplo, 317 pacientes con diabetes tipo 1, microalbuminuria y presión arterial normal fueron asignados al azar a un tratamiento con captopril y otros con placebo.^39,40 El paso a una proteinuria se redujo acentuadamente a los 2 años de tratamiento con captopril (7,6 % vs. 23,1 %). En uno de estos estudios, la expulsión de albúmina decayó en el 9,6 % por año en pacientes que recibieron captopril y aumentó en el 14,2 % por año en los tratados con placebo.

Una prueba más reciente evaluó a 530 pacientes con diabetes tipo 1, presión normal y con microalbuminuria o nor-moalbuminuria. Se les suministró al azar lisinopril o placebo; la dosis inicial fue de 10 mg/d que podía aumentarse a 20 mg/d para alcanzar una presión diastólica de 75 mmHg.⁴¹ Los individuos tratados con lisinopril tuvieron una presión diastólica menor (74 vs. 77 mmHg) que se mantuvo a lo largo del estudio. Luego de 2 años se llegó a 2 conclusiones principales:

No existe una evidencia clara de si otros medicamentos antihipertensivos son tan efectivos como los inhibidores ECA en la prevención de la proteinuria progresiva, pues los estudios realizados en pacientes con proteinuria manifiesta indican que sólo el diltiazén y el verapamil pudiesen tener una actividad antiproteinúrica tan marcada.

Recomendamos que los pacientes con diabetes tipo 1 y microalbuminuria persistente sean tratados con un control glucémico estricto. Debe administrarse un inhibidor ECA a los pacientes hipertensivos y a los normotensivos cuya expulsión de albúmina aumente a pesar de un estricto control glucémico. Es prematuro someter a tratamiento a pacientes normotensivos sin microalbuminuria.

Diabetes tipo 2. Es menos obvio el tratamiento óptimo en el caso de la diabetes 2, ya que es muy difícil lograr un control estricto y la microalbuminuria por sí sola puede que no constituya, como en la diabetes tipo 1, un factor pronosticador del avance de la enfermedad en pacientes de edad.^21,22

Los inhibidores ECA sí disminuyen la expulsión de proteínas y pueden preservar la función renal. Por ejemplo, en un estudio de diabéticos tipo 2 normotensivos, la concentración de creatinina en plasma y el índice de expulsión de proteínas se mantuvieron estables tras un tratamiento de 5 años con un inhibidor ECA.²⁴ En contraste, los pacientes tratados presentaron un 13 % de incremento en la concentración de creatinina en plasma, se multiplicó en 2,5 veces la expulsión promedio de proteínas (de 123 a 310 mg/d) y un mayor índice de avance hacia una proteinuria manifiesta (42 % frente a un 12 % en el grupo tratado con inhibidores ECA) durante este período. Estas diferencias se mantuvieron en el seguimiento de 7 años.⁴³

Un segundo estudio señalaba resultados similares en los diabéticos tipo 2 hi-pertensivos afectados por la microal-buminuria; en el transcurso de más de 3 años, la administración de un inhibidor ECA se relacionó con menores probabilidades del paso hacia una abierta proteinuria (7 % frente al 21 % en el grupo tratado con placebo) y a un menor ritmo de incremento de la concentración de creatinina en plasma.⁴⁴

Los inhibidores de ECA tal vez aporten un beneficio adicional en este contexto al disminuir modestamente la concentración de lípidos en plasma. En el estudio hecho a individuos normotensivos que se señala más arriba, la concentración total del colesterol en plasma decayó de 245 a 232 mg/dL (6,4 a 6,0 mmol/L) tras 5 años de tratamiento con inhibidores ECA en comparación con el aumento registrado de 246 a 259 mg/dL (6,4 a 6,7 mmol/L) en el grupo del placebo.⁴⁵ Hubo correlación entre los incrementos en los niveles de lípidos y la albuminuria en el grupo tratado con placebo, lo cual indica que algún factor perdido en la orina puede contribuir al metabolismo de los lípidos.

Recomendamos medir la proporción de albúmina-creatinina en pacientes con diabetes tipo 2 de cada 6 a 12 meses. Actualmente no empleamos un inhibidor ECA en diabéticos tipo 2 con microalbuminuria sola, ya que muchos de estos pacientes no pasan o pasan con relativa lentitud a desarrollar la enfermedad renal. Las indicaciones para establecer un tratamiento con un inhibidor ECA comprenden un aumento progresivo de la expulsión de albúmina por encima del 20 % anual, la presencia de hipertensión (lo que es muy común); el paso hacia una abierta proteinuria, o la elevación de la concentración de creatinina en plasma.⁴⁴ La concentración de potasio en plasma tiene que monitorearse en esta última situación, ya que estos pacientes a menudo presentan hipercaliemia por el hipoaldosteronismo hiporreninémico, trastorno que será agravado por la eliminación del estímulo para la secreción de aldosterona mediado por la angiotensina II tras la inhibición producida por la ECA.

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