Dr. Luis Ferbeyre Binelfa,1 Dra. Tamara Correa Pablos,2 Dr. Pablo Cruz González,3 Dr. Adolfo Hidalgo González4 y Dr. Iván Cuevas Véliz1
El cáncer glótico precoz en su categoría T2 es motivo actual de controversias debido a su diversidad clínica y evolutiva. La cirugía como tratamiento inicial trata de desplazar a la radioterapia del lugar que históricamente ha ocupado. Con el objetivo de analizar las indicaciones precisas de cada modalidad terapéutica basado en factores pronósticos se analiza una revisión bibliográfica del estado actual de esta polémica haciendo énfasis en variables como: la forma clínica, la invasión a la comisura anterior, la invasión subglótica, la movilidad y la reducción importante del espacio glótico. Se concluye entre otras cosas que se necesitan aun estudios que den respuesta a muchas de las interrogantes que se han generado en torno a este problema.
DeCS: NEOPLASMAS LARINGEOS/radioterapia; NEOPLASMAS LARINGEOS/cirugía; ANALISIS MULTIVARIADO.
Es de consenso general que el T1 glótico es una indicación casi exclusiva de radioterapia.1-5 Por su parte los T3 y T4 son tratados con cirugía inicial o se incluyen en protocolos de preservación de órgano, esto último también motivo de debate en la actualidad.6-8
El T2 glótico incluye un grupo heterogéneo de tumores cuya evolución depende de una serie de factores pronósticos muchos de los cuales no son contemplados en la clasificación TNM. Esta heterogeneidad implica que el enfoque diagnóstico y terapéutico varíe considerablemente de un T2 a otro. La utilización de un mismo tratamiento en tumores con extensión y comportamiento biológicos diferentes induce a pensar hipotéticamente que habrá lesiones cuyo tratamiento será deficiente, en otras excesivos y en otras adecuados. El análisis de los resultados de un mismo tratamiento en lesiones que difieren en muchos aspectos trae consigo los inconvenientes estadísticos de una muestra heterogénea. En este trabajo se revisa la literatura haciendo énfasis en los aspectos pronósticos y terapéuticos del T2 glótico.
T2: tumor que invade la supraglotis y/o la subglotis y/o que presenta disminución de la movilidad sin fijación.
De aquí se desprende que un T2 glótico puede ser:
Cualquiera de las primeras 3 categorías con movilidad afectada sin fijación.
A su vez el grado de extensión a la supraglotis o la subglotis podría tener también diferente magnitud en cada caso.
Por otra parte los tumores de la comisura anterior o las lesiones de carácter infiltrante tienen sus particularidades topográficas y biológicas. ]]>
No es lo mismo un tumor vegetante que toma la cuerda vocal de forma limitada con extensión al ventrículo y movilidad normal, que un tumor infiltrante que toma glotis (ambas cuerdas), supraglotis y subglotis con movilidad afectada. El pronóstico de estas dos lesiones difiere significativamente, sin embargo, ambos son T2 glóticos.
Son variables estadísticas cuyo análisis permite establecer una relación entre una categoría tumoral y los parámetros que miden los resultados del tratamiento (sobrevida, intervalo libre de enfermedad y calidad de vida).
Los factores pronósticos (FP) permiten determinar subgrupos de pacientes cuyo pronóstico puede modificarse ensayando nuevas modalidades terapéuticas.
Posibles FP en el T2 glótico:
Es de acuerdo general que los tumores vegetantes tienen las siguientes características:
De lo anterior se deduce teóricamente que los tumores con componente infiltrante requieren de tratamiento más “agresivo” donde la cirugía juega un papel preponderante.
Se ha visto que los tumores infiltrantes en la práctica responden mal a la radioterapia por lo que muchos autores prefieren operar de entrada.11,12 Esto último no es válido sólo en la laringe sino también en otras localizaciones como la orofaringe.13,14
La comisura anterior (CA) llamada por muchos punto cero de laringe, donde convergen los tres pisos sin límite definido anatómicamente por alguna estructura, es también conocida como un punto de debilidad y de poca resistencia del cartílago tiroides a la invasión tumoral.
Las cuerdas vocales en esta zona se unen en un tendón común (tendón de Broyles), que se inserta directamente en el cartílago, la ausencia de pericondrio en este punto lo hace más vulnerable a la penetración directa del tumor en el cartílago, ya que es justamente el pericondrio la barrera que defiende el cartílago.15,16 ]]>
Por todo lo anterior los tumores de comisura anterior son un grupo potencial de peor pronóstico ya que la invasión del cartílago puede, cuando es precoz, pasar inadvertida a los exámenes clínico-imagenológicos. Estas lesiones pueden ir directo de un T1 o un T2 al T4 sin afectar la movilidad.17
La invasión cartilaginosa en este punto es aún más frecuente cuando los tumores son infiltrantes, afectan la movilidad, o se extienden a la cara laríngea de la epiglotis.18
Existe mayor índice de recidivas pos-radioterapia en los tumores que afectan la CA y esto pudiera ser debido a la toma subclínica del cartílago tiroides.12
La CA es también un subsitio que con frecuencia es interpretado al examen como invadido sin estarlo realmente. Laccourreye et al. encontraron un 5,5 % de error de apreciación del examen por laringoscopia directa al compararlo con el resultado de la pieza quirúrgica.18
La invasión de la subglotis (IS) implica varios aspectos:
Por todo lo anterior la IS confiere a la lesión un comportamiento clínico particular y para su manejo deben tenerse en cuenta estos aspectos.
El diagnóstico de IS es a veces difícil y hay que auxiliarse de la imagenología moderna y de estudios endoscópicos previos.16
La movilidad afectada (MA) sin parálisis es un parámetro esencialmente subjetivo, no obstante evaluado por un experto puede considerarse como un elemento de peso en el estadiamiento de las lesiones laríngeas.
En general en los T2 glóticos es la afectación del músculo tiroaritenoideo lo que primero provoca la MA.20
Los tumores con MA tienen mayor índice de recurrencias comparados con aquellos que preservan la movilidad normal, por eso algunos autores dividen el T2 en a y b teniendo en cuenta este factor pronóstico.2,22
Los tumores voluminosos con gran componente vegetante que cumplen con los requisitos del T2 y provocan reducción importante del espacio glótico (REG) son también un grupo especial con las siguientes características:
Los T2 voluminosos que provocan REG no son frecuentes ya que la mayoría de estas lesiones ya han fijado la laringe o invadido el cartílago.
Pudieran existir muchas más situaciones especiales dentro de la categoría T2 de la glotis, pero se han expuesto las más importantes desde el punto de vista pronóstico.
La tendencia actual a desglosar las series de pacientes en subgrupos, basados en los factores pronósticos se justifica claramente sobre todo cuando estos subgrupos con un factor común tienen un pronóstico similar. Esto trae como consecuencia que para obtener significación estadística en estos subgrupos se necesita un mayor número de casos y por ende se prolonga el tiempo de la investigación o se requieren estudios multiinstitucionales.
En general, el tratamiento del cáncer glótico precoz T1 y T2 tiene resultados similares con la cirugía o la radioterapia en cuanto a control local y sobrevida se refiere.23-25
La decisión terapéutica en estos casos se basa en:
Es el tratamiento estándar del T2 laríngeo en la mayoría de los centros e institutos de cáncer, no obstante tienen sus defensores y detractores.
Argumentos a favor:
Cuando se utiliza la radioterapia de entrada y cirugía de rescate si la lesión persiste o presenta recidiva, los resultados oncológicos en el T2 glótico alcanzan el 60 y el 80 % de supervivencia a 5 años.26-28 Las recurrencias oscilan entre un 12 y un 43 % según la literatura revisada y aproximadamente la mitad de estas son rescatables con cirugía.26,29-31 La cirugía de rescate es en la mayor parte de los casos una laringectomía total. La supervivencia de los casos no controlados con la radioterapia inicial es de 39 % a 5 años, la mayoría sin laringe.30-32 Por otra parte alrededor del 30 % de estos pacientes desarrollan fístula faringocutánea en el posoperatorio.30
Algunos trabajos han desglosado los T2 según los factores pronósticos donde se encontraron que los índices de respuesta son menores cuando la movilidad está disminuida, cuando hay toma de la comisura anterior y sobre todo, cuando coexisten ambos factores (39 % de recidivas en un trabajo del MD Anderson).22 Los resultados de la radioterapia en el Instituto “Gustave Roussy” han reflejado un 36 % de recidivas locorregionales comparado con 11 % de la cirugía la cual es conservadora en el 8 % de los casos, sobre todo laringectomías subtotales.32
Los resultados de control local a 5 años utilizando laringectomías parciales verticales oscilan entre el 70 y el 93 % con un promedio de 82 % según la literatura revisada.31-41 La laringectomía subtotal con cricohiodopexia con o sin epiglotoplastia, según el caso, ha ganado popularidad en las dos últimas décadas tanto como tratamiento inicial que como rescate tras la radioterapia. Con las técnicas subtotales, la supervivencia ha aumentado con resultados fonatorios aceptables. Las cifras de sobrevida a 5 años alcanzan entre el 76 y el 90 % con un promedio de 86 %. La recidiva local es entre el 2,9 y el 3,6 % para cáncer glótico T1-T2.42-48
No obstante, la calidad de la voz es inferior a la obtenida con radioterapia y se impone una selección más rigurosa de los casos, lo cual con la radioterapia no es necesario. Para muchos autores, sobre todo franceses, el T2 glótico tiene mejores resultados en cuanto a control local con cirugía inicial que con radioterapia. Los fallos con radioterapia no siempre son rescatables y cuando lo son casi siempre resultan en laringectomía total, por esa razón muchas instituciones han comenzado a tratar el T2 glótico con cirugía de entrada siempre que cumpla con los criterios de la técnica.
El tratamiento endoscópico del cáncer glótico precoz no es un concepto nuevo, la introducción del láser ha permitido desarrollar esta técnica desde el trabajo de Strong y Jako en 1972.50 La utilización del láser se preconiza de forma general en lesiones T1 del 1/3 medio de la cuerda o recidivas con esta característica.51-53 La exéresis de un T2 glótico con láser ha sido reportada por Shapsha y otros54 pero empleando radioterapia o cirugía tras la exéresis por láser. También se reporta la hemilaringectomía con láser para el tratamiento de T2 glóticos limitados. En algunos casos, el láser cumple una función de reducción de volumen tumoral. Otros autores hablan de exéresis completas de T2 y hasta T3 con láser pero de localización supraglótica.
Estos resultados son variables y hasta ahora la ventaja fundamental del láser está relacionada con los costos de este tipo de intervención y la rápida incorporación del paciente a su medio laboral y social.
Es evidente que no todos los T2 glóticos se controlan con radioterapia. El problema que surge es cómo identificar el subgrupo que potencialmente tiene mayor riesgo de persistencia o recidiva. En este sentido los factores pronósticos pudieran ser de utilidad. Otra posibilidad es el empleo de la quimioterapia por su valor predictivo de la respuesta a la radioterapia. Por último, el estudio de factores biológicos como oncogenes, factores de crecimiento o alteraciones citogenéticas pudiera tener valor en la selección de pacientes para cirugía o radioterapia. Hasta el momento los factores pronósticos no han sido estudiados lo suficiente o al menos no hay estudios aleatorizados que definan cuáles T2 llevan cirugía y cuáles radioterapia. Por otra parte se cuestiona y se desconoce el papel de la quimioterapia y el láser en el T2 glótico.
La imagenología moderna ha contribuido a disminuir el subestadiamiento de los T2 sobre todo en lo concerniente a la invasión cartilaginosa, lo cual ha permitido diagnosticar T4 que antes se trataban como T2, también la video-endoscopia ha mejorado la evaluación de estos casos.16
Se debe individualizar el tratamiento en cada caso pues a veces las estadísticas no se aplican a casos particulares, emplear la cirugía inicial en casos con factores de mala respuesta a la radioterapia y dentro del marco de estudios controlados y la quimioterapia sobre todo en los llamados T2 tardíos y dentro del marco de estudios controlados.
La aplicación de la tecnología diagnóstica actual permite reducir al mínimo el subestadiamiento.
The early T2 glottic cancer is at present the cause of controversies due to its clinical and evolutive diversity. Surgery as an initial treatment tries to remove radiotherapy from the place it has had historically. In order to analyze the exact indications of every therapeutic modality based on prognostic factors, a bibliographic review of the present status of this polemic is analyzed, making emphasis on variables such as: the clinical form, the invasion of the anterior commissure, the subglottic invasion, the mobility and the important reduction of the glottic space. It is concluded that studies are needed to give an answer to many of the questions that have arised about this problem.
Subject headings: LARYNGEAL NEOPLASMS/radiotherapy; LARYNGEAL NEOPLASMS/surgery; MULTIVARIATE ANALYSIS.
1 Especialista de I Grado en Oncología, Cirujano de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
2 Especialista de I Grado en Oncología y Radioterapeuta. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
3 Especialista de I Grado en Oncología. Hospital Comandante “Manuel Fajardo”.
4 Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Universitario “Calixto García”.