Utilidad de la asociación entre factores de riesgo cardiovasculares y la aterosclerosis carotídea en el diagnóstico de cardiopatía isquémica

Dr. Erardo Meriño-Ibarra,¹ Dr. Daniel Hierro García,² Dr. Alfredo Herrera González³ y Dr. Alfredo Nasiff Hadad⁴ 

Resumen

Pacientes cuyo riesgo cardiovascular no es fácilmente estimable pueden beneficiarse de técnicas como el ultrasonido modo B que permite detectar engrosamiento del complejo íntima-media y placas de ateroma en las arterias. Se realizó este estudio para estimar el riesgo de cardiopatía isquémica según  lesiones ateroscleróticas encontradas por ultrasonido carotídeo y factores de riesgo cardiovasculares en 74 sujetos sometidos a coronariografía, con diagnóstico presuntivo de cardiopatía isquémica, divididos en 2 grupos: pacientes y controles, los primeros definidos por la coronariografía con lesiones ateroscleróticas oclusivas de más del 50 % de la luz de al menos una coronaria y los controles con lesiones no significativas, en los que se identificaron los factores de riesgo por interrogatorio y por exámenes hemoquímicos. En todos se practicó un ultrasonido modo B de ambas carótidas. Se encontraron diferencias significativas entre pacientes y controles en las variables sexo masculino, hipertensión arterial, tabaquismo, perímetro de cintura, índice de masa corporal, colesterol total, triglicéridos, colesterol en lipoproteínas de alta densidad, colesterol en lipoproteínas de baja densidad, apolipoproteína B, antecedentes patológicos en familiares de primera línea de infarto o muerte súbita antes de los 45 años en hombres y 55 en mujeres. Cada  variable mostró un riesgo relativo mayor que 1, excepto el perímetro de cintura. El ultrasonido modo B carotídeo en pacientes que presenten los factores de riesgo siguientes: sexo masculino, índice de masa corporal ≥25, colesterol alto, colesterol en lipoproteínas de alta densidad bajo, antecedentes patológicos en familiares de primera línea, hipertensión arterial y tabaquismo, permite conocer con exactitud el riesgo de desarrollar lesiones coronarias significativas y, por tanto, determinar con mayor exactitud el diagnóstico de cardiopatía isquémica. 

Palabras clave: Aterosclerosis carotídea, complejo íntima-media, US modo B carotídeo.

 Para establecer el tratamiento a pacientes con dislipidemias es necesario conocer el riesgo cardiovascular que se calcula mediante las tablas de riesgo.¹ Estas tablas se han obtenido a partir de estimaciones probabilísticas de la influencia de los factores de riesgo encontrados en los estudios poblacionales que evalúan la morbilidad por enfermedades cardiovasculares, como son el estudio Framingham,² el MONICA Augsburg Cohort Study³ y el Prospective Cardiovascular Muënster (PROCAM) Study.⁴Sin embargo,  las tablas de riesgo pueden tener limitaciones, entre otras razones porque no incluyen todos los factores de riesgo y porque han sido realizadas en poblaciones diferentes a las que se aplica. De tal manera que cualquier información adicional que contribuya al diagnóstico de la cardiopatía isquémica (CI) con mayor precisión y con menor rango de error, resultaría de gran utilidad.⁵

Si a los factores de riesgo cardiovasculares se suma la aterosclerosis carotídea por ultrasonido (US) doppler pudiera estimarse el diagnóstico de CI con más exactitud. Esta hipótesis se fundamenta en el hecho de que la aterosclerosis es una enfermedad de todas las arterias de manera simultánea, aunque no con la misma intensidad en todas ellas. Se ha establecido cierta relación entre la aterosclerosis carotídea extracraneal, engrosamiento del complejo íntima-media (CIM) o presencia de placas ateroscleróticas y la aterosclerosis coronaria y con la incidencia de procesos coronarios agudos^6,7 y, de manera similar,  la aterosclerosis carotídea y el engrosamiento del CIM con el infarto cerebral.⁸

El III Panel de Tratamiento de Adultos del NCEP reconoce las lesiones ateroscleróticas subclínicas de aorta (no aneurismática), carótidas e ileofemorales como factores de riesgo emergentes.¹

Nuestro propósito es estimar el riesgo de CI mediante  las lesiones ateroscleróticas encontradas por US carotídeo junto a los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes sometidos a angiografía coronaria por sospecha de CI.

Métodos

Se estudiaron 74 sujetos consecutivos a quienes se les realizó una coronariografía cuantitativa por sospecha de CI y se dividieron según sus resultados en 2 grupos: 44 pacientes en quienes el estudio reveló lesiones ateroscleróticas coronarias mayores del 50 % (criterio de CI por coronariografía), al que se le reconocerá como pacientes y 30 en quienes la coronariografía no demostró lesiones coronarias mayores del 50 %, al que se le reconocerá como grupo control.

Se midió la talla en metros, el peso corporal en kg, el perímetro de la cintura (PC)⁹ en cm y se calculó el índice de masa corporal (IMC) según la fórmula de Quetelet: Peso (kg)/talla² (m²). Se obtuvo muestra de sangre, después de ayunas de 12 h, para la determinación del perfil lipídico mínimo [colesterol total, triglicéridos (TG) y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)], apoproteína B-100 (apo B), fibrinógeno y glucemia.

Se consideraron cifras de corte para: PC en 102 cm para hombres y 88 cm para mujeres, IMC ≥ 25 kg/m², colesterol 6,2 mmol/L, TG ≥ 2,3 mmol/L, HDL-C ≤1 mmol/L, LDL-C ≥ 4,1 mmol/L y apo B ≥120 mg/dL.¹

Se consideró diabético a todo aquel que lo refirió y a quien sin este antecedente se le encontró glucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol/L.¹⁰ Se consideró hipertenso a todo el que lo refirió y estuviera tomando drogas antihipertensivas. Se consideró fumador a  todo el que hubiera fumado hasta 3 años antes del día en que se encuestó.

Ultrasonido modo B de carótidas

Se dispuso de un equipo de US modo B con Doppler de onda pulsada Kretz. Combison ₄₂₀ con pantalla a color y transductor lineal de 7,5 MHz. Las imágenes obtenidas pudieron ser conservadas en fotografías tomadas con una registradora fotográfica Mitsubishi. Todos los exámenes fueron realizados e interpretados por el mismo especialista.

Se consideró un US positivo cuando: 1. Se detectó engrosamiento del CIM mayor de 1,1 mm al nivel de la carótida común, obtenido por la suma del grosor de la íntima y el de la media, estas últimas están definidas por 2 líneas separadas por un espacio hipoecogénico, la línea externa corresponde al borde medio-adventicio y la más interna al borde luz-intimal, después de 3 mediciones se obtuvo un promedio entre ellas ó 2. Se detectaron placas de ateroma, expresado ultrasonográficamente por el cambio en el comportamiento del patrón ecogénico de la pared en relación con las áreas vecinas en el trayecto del mismo vaso, con protrusión hacia la luz, con mineralización (calcificación) o sin ella.

El examen de US modo B se les realizó a las arterias carótidas comunes, bulbos carotídeos y carótidas internas, en ambos lados, en el sentido proximal al distal y ladeando la cabeza en dirección contraria al vaso explorado hasta aproximadamente 1 cm de la bifurcación. Se estudiaron 2 cortes: longitudinal y transversal, para ganar en precisión al medir el engrosamiento del CIM y este se midió en la pared del vaso utilizando un medidor electrónico.

Angiografía coronaria

La coronariografía cuantitativa se consideró patológica cuando se visualizaban imágenes de defecto de lleno o de irregularidad de la pared arterial al pasar el contraste por la luz arterial. Se obtuvieron 2 categorías: pacientes con estenosis de la luz mayor del 50 % y sujetos sin estenosis o con estenosis menor del 50 % de la luz coronaria. Empleamos el equipo Angiostar Digitron 3 vac Siemmens o el Angioscop C- Angiotron CMP Siemmens.

Métodos analíticos

El colesterol total y el contenido en las fracciones lipoproteicas y los TG séricos se determinaron por métodos enzimáticos.  El colesterol en lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se calculó según la fórmula de Friedewald,¹¹ excepto cuando los TG estaban por encima de 4,5 mmol/L. La apo B por electroinmunodifusión y el fibrinógeno por el método de formación de coágulos de Clauss.¹²

Métodos estadísticos

Se utilizó el estadígrafico Chi² para determinar si existían diferencias significativas entre los grupos (casos y controles) para variables cualitativas y el de la t-Students para variables cuantitativas. Se realizaron tablas de contingencia y se calcularon los riesgos relativos que implicaban la presencia de los diferentes factores de riesgo y el US modo B carotídeo positivo para presentar lesiones coronarias con más del 50 % de estenosis. Las variables cuantitativas continuas se estratificaron para realizar tablas de contingencia y calcular el riesgo relativo (RR). Todos los procedimientos estadísticos se calcularon con un intervalo de confianza del 95 %.

Resultados

Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto al promedio de edad: en los pacientes fue de 57,2 años y en el grupo control de 53,7 años, sin diferencias significativas. La tabla 1 recoge las características generales de los sujetos estudiados (casos y controles). Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en las variables sexo masculino, PC, IMC, colesterol, TG, HDL-C, LDL-C, apo B, APF, HTA y tabaquismo, sin embargo en las variables edad, fibrinógeno, APP y diabetes mellitus no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas, clínicas y analíticas de los pacientes y los controles

IMC: Ïndice de masa corporal. HDL-C: Colesterol en lipoproteínas de alta densidad. LDL-C: Colesterol en lipoproteínas de baja densidad. Apo B: Apolipoproteína B. APP: Antecedentes patológicos personales de enfermedad coronaria precoz, antes de los 45 años para hombres y antes de los 55 años para mujeres. APF: Antecedentes de infarto cardíaco o muerte súbita en familiares de primera línea, para los hombres antes de los 55 años y para las mujeres antes de los 65 años. HTA: Historia personal de hipertensión arterial. DM: Historia personal de diabetes mellitus. * p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Tabla 2. Chi² Pearson, riesgo relativo y odd ratio de los factores de riesgo que mostraron diferencias significativas entre ambos grupos

PC: Perímetro de cintura. IMC: Índice de masa corporal. TG: Triglicéridos. HDL-C: Colesterol en lipoproteínas de alta densidad. LDL-C: Colesterol en lipoproteínas de baja densidad. Apo B: Apolipoproteína B. APF: Antecedentes de infarto cardíaco o muerte súbita en familiares de primera línea, para los hombres antes de los 55 años y para las mujeres antes de los 65 años; HTA: Historia personal de hipertensión arterial.

Entre los pacientes,  el 73,3 % tuvo US modo B carotídeo patológico (tabla 3). Se obtuvieron diferencias significativas entre los pacientes y controles según el resultado del US modo B carotídeo (Chi² Pearson 4,43; p= 0,035) y la presencia del US modo B positivo implicó un RR de 1,9 (OR 2,8; 1,06- 7,80; IC 95 %).

Tabla 3. Resultado del ultrasonido modo B carotídeo en pacientes y controles sometidos a coronariografía

^*Chi² Pearson 4,43.  p= 0,035. Riesgo relativo 1,9 (OR 2,8; 1,06- 7,80; IC 95 %)

Discusión

Los resultados de las variables en cada grupo están en concordancia con lo reportado en la literatura¹ en la que los factores de riesgo son significativamente desfavorables en el grupo de pacientes en relación con los controles.  No obstante, el porcentaje de DM entre uno y otro grupo no mostró diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, el número de diabéticos de nuestra serie fue muy reducido. Los niveles de fibrinógeno fueron similares en ambos grupos lo que contrasta con algunas evidencias que indican que el fibrinógeno es un factor de riesgo de CI.¹³ El PC mostró diferencias significativas entre los grupos estudiados, pero posteriormente,  cuando se estratificó esta variable y se tomaron en cuenta los puntos de corte anteriormente citados desaparecieron las diferencias entre los grupos, lo que pudiera expresar la necesidad de modificar el punto de corte del PC a partir del cual se considera patológico y validar nuevas cifras para la población cubana.

En el grupo de pacientes,  la prevalencia de US modo B carotídeo positivo fue del 50 %, considerando que son los mismos factores de riesgo los que determinan la positividad del US y de la coronariografía deberíamos esperar una mayor prevalencia de lesiones vasculares no coronarias en el grupo de pacientes lo cual es apoyado por estudios previos;^14,15 además,  con el US se pudo valorar el CIM, lo que no es detectado por la coronariografía y en teoría debería aumentar la sensibilidad del US para detectar lesiones ateroscleróticas,  por tanto,  consideramos que la poca prevalencia de lesiones ultrasonográficas en el grupo de pacientes se debe al reducido número de sujetos que lo conformaron. Por otro lado, se obtuvo un alto porcentaje de falsos positivos en el grupo control lo que pudiera explicarse porque en sujetos considerados controles también se presentan lesiones ateroscleróticas aunque no con criterios de significación (menor del 50 %). Nuestros resultados demuestran una sensibilidad del 50 % y una especificidad del 73,3 % del US modo B carotídeo para el diagnóstico de coronariografía con lesiones significativas.

Finalmente, puede plantearse que el US modo B carotídeo aporta información adicional acerca del riesgo de presentar una coronariografía con lesiones significativas [RR de 1,9 (OR 2,8; 1,06- 7,80; IC 95 %)].

Nuestros resultados permiten recomendar la realización del US modo B carotídeo en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica en los que pudiera asociarse algunos de los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, IMC ≥ 25, colesterol alto, HDL-C bajo, APF, HTA y tabaquismo, para determinar con mayor exactitud el diagnóstico de CI susceptible de tratamiento, aunque conocemos que no es posible realizar coronariografía a todos los sujetos con sospecha de este diagnóstico.

Summary

Key words: Carotid atherosclerosis, intima-media complex, carotid B-mode ultrasound 2. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47. 3. Hense HW, Schulte H, Löwel H, Assmann G, Keil U. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany-results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003;24:937-45. 4. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple Scoring Scheme for Calculating the Risk of Acute Coronary Events Based on the 10-Year Follow-Up of the Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study. Circulation 2002;105:310-5. 5. Greenland P, Smith SC, Grundy SM. Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people. Role of traditional risk factors and non-invasive cardiovascular test. Circulation 2001;104:1863-7. 6. Lekakis JP, Papamichael CM, Cimponeriu AT, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG, Kanakakis J, et al. Atherosclerotic Changes of Extracoronary Arteries Are Associated With the Extent of Coronary Atherosclerosis. Am J Cardiol 2000;85:949-52. 7. Bots ML, Grobbee DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalized atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther 2002;16:341-51. 8. Rothwell PM. Carotid artery disease and the risk of ischaemic stroke and coronary vascular events. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 5):21-33. 9. Wang J, Thornton JC, Bari S, Williamson B, Gallagher D, Heymsfield SB, et al. Comparisons of waist circumferences measured at 4 sites. Am J Clin Nutr 2003;77:379-84. 10. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):s5-s10. 11. Clauss A. Gerinnungphysiologishe schnell Methode zur Bestimung des Fibrinogen. Acta Haemat 1957;17:237-46. 12. Bairaktari E, Hatzidimou K, Tzallas C, Vini M, Katsaraki A, Tselepis A, et al. Estimation of LDL Cholesterol Based on the Friedewald Formula and on Apo B Levels. Clin Biochem 2000;33(7):549-55. 13. Germing A, von Dryander S, Machraoui A, Bojara W, Lawo T, Grewe P, et al. Hyperfibrinogenemia increases the risk of cardiac events after coronary artery stenting. Heart Vassels 2000;15:263-7. 14. Lekakis JP, Papamichael CM, Cimponeriu AT, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG, Kanakakis J et al. Atherosclerotic changes of extracoronary arteries are associated with the extent of coronary atherosclerosis. Am J Cardiol 2000;85:949-52. 15. Belhassen L, Carville C, Pelle G, Monin JL, Teiger E, Duval-Moulin AM, et al. Evaluation of carotid artery and aortic intima-media thickness measurements for exclusión of significant coronary atherosclerosis in patients scheduled for heart valve surgery. J Am Coll Cardiol 2002;39(7):1139-44.

Recibido: 7 de julio de 2005. Aprobado: 29 de julio de 2005.
Dr. Erardo Meriño-Ibarra. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. Correo electrónico: emerino@infomed.sld.cu

¹ Especialista de I Grado en Medicina Interna. ^{]]> 2} Especialista de II Grado en Radiología.
³ Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor de Medicina Interna.
⁴ Especialista de II Grado en Medicina Interna.  Profesor de Medicina Interna.