Estado hídrico de pacientes en hemodiálisis periódica a partir de la clínica y de la bioimpedancia eléctrica
Hydration status of hemodyalisis patients by using clinic and electric bioimpedance
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Eva Barranco HernándezI; Yaima Febles MuñozII; Aime Peláiz BarrancoIIIIEspecialista de II Grado en Nefrología. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Nefrología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba.
IIIDoctora en Ciencias Físicas. Profesora Auxiliar. Facultad de Física. Universidad de La Habana, Cuba.
La bioimpedancia eléctrica es una técnica no invasiva que permite analizar la composición corporal de pacientes en hemodiálisis. Se estudiaron 15 pacientes estables en hemodiálisis después de tratamiento hemodialítico durante 1 año (5 mujeres y 10 hombres con más de 6 meses en tratamiento) para determinar el estado hídrico mediante bioimpedancia. Se realizaron 3 mediciones en el año. Se aplicó una corriente de 200 µA para una frecuencia única de 50 kHz. Se calculó el volumen extracelular, el intracelular y el volumen total de agua. Se compararon los resultados con la fórmula de Watson y el "peso seco" obtenido por "estimación clínica" con el peso poshemodiálisis. La morbilidad intradialítica fue considerada durante el tiempo de estudio. Se encontró gran estabilidad de los resultados obtenidos por bioimpedancia eléctrica durante el estudio. El volumen total de agua fue sobreestimado por la fórmula de Watson. El peso poshemodiálisis y el obtenido por "estimación clínica" fueron muy cercanos. Existió disminución gradual de la morbilidad intradialítica durante el año de estudio.
Palabras clave: Bioimpedancia, hemodiálisis, peso seco, morbilidad intradialitica.
Key words: Bioimpedance, hemodialysis, dry weight, intra-dialysis morbidity.
INTRODUCCIÓN
La determinación de la composición corporal y distribución de los fluidos en los pacientes en hemodiálisis (HD) constituye una herramienta de gran importancia para el análisis de los estados de hidratación. Hasta la fecha es difícil evaluar de forma exacta todos estos cambios, ya que pueden solaparse y con ello la detección puede ser inexacta, como sucede con la sobrecarga de volumen donde el peso del paciente no es estable, ni exacto.1 ]]>
En HD, la acumulación de líquido en el período interdialítico conlleva una importante expansión del volumen extracelular (ECW) que nos obliga a buscar un estado de normo hidratación logrado mediante la obtención del "peso seco".2-4 El cálculo del "peso seco" (PS) en los pacientes en HD es más un arte y una cuestión de ensayo-error que una fórmula matemática o el resultado de la aplicación de una técnica. Es un concepto dinámico y desempeña un rol fundamental en la prescripción de la ultrafiltración en HD.5,6Múltiples han sido los métodos empleados para medir la composición hídrica de estos pacientes, se destaca la estimación clínica por su fácil aplicación y repetitividad al lado del enfermo.3,7-9
La bioimpedancia eléctrica (BIE) se ha convertido en una alternativa a nivel mundial por ser una técnica barata, no invasiva y relativamente sencilla. Es de gran ayuda en la interpretación de las variaciones de la composición corporal asociadas a alteraciones metabólicas y permite, a partir de los parámetros hídricos estimados, llegar a un "peso seco" adecuado.8,10-16
MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo prospectivo-descriptivo a pacientes en HD del Hospital "Hermanos Ameijeiras" desde el 2007 hasta el 2008 (plan cerrado con 20 pacientes). Participaron en la investigación 15 casos. Se excluyeron 5; 3 de ellos fueron trasplantados en el transcurso de la investigación y 2 fallecieron. Ningún paciente presentaba enfermedad intercurrente aguda en el momento de las mediciones realizadas y todos dieron su consentimiento informado.
Se analizaron los valores del estado hídrico: ECW, el intracelular (ICW) y el volumen total de agua (TBW), determinados por BIE y se compararon con los obtenidos por la fórmula de Watson (FW), así como los promedios entre "peso seco" clínico estimado y el peso poshemodiálisis.
Variables estudiadas
1. Sociodemográficas: edad, sexo y color de la piel. ]]>
2. Clínicas: control tensional (se consideró por debajo o igual a 140/90), morbilidad intradialítica (en pacientes con tensión arterial por debajo de 110/70), calambres musculares, vómitos, el "peso seco" clínico (cuando no presenta morbilidad y con control tensional durante el período interdiálisis).
3. Variables eléctricas:12
· Agua corporal total (TBW):
· Líquido extracelular (ECW):
· Líquido intracelular (ICW): ICW= TBW-ECW
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Donde:H, M, R50 y Xc50 son la talla, el peso, la resistencia eléctrica para 50 kHz y la reactancia capacitiva para 50 kHz, respectivamente.
Para realizar la BIE se utilizó el peso pos HD y la FW17 utilizada fue:
TBW(hombres)=2,447-(0,09156 x edad) + (0,1074 x talla) +(0,3362 x peso)
TBW(mujeres)=(0,1069 x talla) + (0,2466 x peso) -2,097
Las mediciones eléctricas se realizaron con el paciente acostado durante 10 min antes del estudio, para igualar los valores de presión en todos los puntos del cuerpo. Las medidas se realizaron 30 min después de la culminación del tratamiento dialítico, sin la ingestión de alimentos en las últimas horas del tratamiento ni antes de realizar la prueba. Los electrodos fueron situados en la mano y en el pie (un inyector y un sensor en cada uno). En todos los casos se ubicaron en el lado contrario al acceso vascular (fístula arterio-venosa o catéter) para evitar la interferencia que pueden producir.18 El equipo empleado para el estudio fue un analizador de impedancias o puente RLC Wayne Kerr 4270. Se aplicó una corriente eléctrica alterna (200 µA) con un frecuencia fija de 50kHz.19 Se realizaron 3 mediciones con una separación aproximada de 4 meses.
RESULTADOS ]]>
El total de casos estudiados fue de 10 hombres y 5 mujeres, las edades estaban comprendidas entre 30 y 60 años, con una media de 42 años. Predominó el color blanco de piel. Estas características demográficas coinciden con las planteadas para la enfermedad renal crónica.20,21Los valores obtenidos por BIE se muestran en la figura 1, los cuales a pesar de la pequeña muestra estudiada, coinciden con lo reportado en la literatura.1,6,8
En la distribución del TBW por sexo (fig. 2), los pacientes del sexo masculino tuvieron una media superior al sexo femenino. En el caso de la distribución del TBW obtenido por la FW se obtuvieron volúmenes constantes con cifras lógicamente superiores en el sexo masculino, lo cual coincide con lo planteado por diferentes investigadores.17
Las pacientes del sexo femenino presentan volúmenes promedio (fig. 3) durante la primera y segunda mediciones, superiores por la FW que por BIE, mientras en la tercera medición existió un ligero aumento en los valores muestreados por BIE aunque en ninguna de las mediciones fue significativa la diferencia encontrada. En el caso de los hombres, se observan valores significativamente mayores durante el empleo de la FW.
Al analizar la morbilidad intradialítica (fig. 4), se observó una disminución gradual durante el período estudiado, acompañado de mayor estabilización del "peso clínico" estimado a medida que avanzó el estudio.
En la figura 5 se expone la comparación de "peso seco clínico", y el peso post HD, con valores similares en ambos métodos durante todo el tiempo estudiado, aunque con valores superiores mínimos en el "peso seco clínico" estimado sin diferencias significativas.
DISCUSIÓN
El ajuste y control del balance de fluidos en los pacientes en terapia de reemplazo renal aún permanece como un importante problema a solucionar, ya que el enfermo renal crónico en HD, requiere de un adecuado control de peso para evitar las grandes tasas de ultrafiltración requeridas que lo llevan a una morbilidad intradialítica frecuente, que exacerba en ocasiones su ya alterado equilibrio cardiovascular.
Muchas han sido las investigaciones realizadas, pero en ocasiones los altos costos de las técnicas no han permitido validarlas para su uso cotidiano, y se continúa con la estimación clínica del "peso seco" en la práctica diaria habitual.22-24
La estabilidad del peso corporal es una guía de oro en los pacientes en HD para lograr una tolerancia dialítica adecuada y efectiva. En nuestro estudio, este logro condicionó valores constantes durante todo el estudio, obtenidos por BIE (fig. 1).
La diferencia del TBW por sexo (fig. 2) es justificable por la diferencia de peso entre ambos sexos, lo cual facilita que la mujer dialice con más facilidad que el hombre. Obsérvese que en la última medición del sexo femenino, hay un aumento del TBW obtenido por BIE debido al aumento del peso magro en una paciente que pasó de un índice de masa corporal de 17 a 19,31 con una ganancia de 3 kg de peso. Ello nos ratifica una vez más la dinámica a mantener en el control del "peso seco" clínico, para evitar su sobreestimación y no someter al paciente a niveles de ultrafiltraciones innecesarias. La sobreestimación del "peso seco" clínico es el problema más comúnmente reportado,17 ya que objetivar el "peso seco" de un paciente en HD es un proceso progresivo y de constante evaluación.
Se conoce que el TBW es similar al volumen (V) de distribución de la urea, y como en varias fórmulas del Método Cinético de Urea para la adecuación de la diálisis se precisa introducir un V, se hace necesario utilizar uno sencillo de calcular y accesible en la práctica clínica diaria.17 Por ello han sido propuestas las Fórmulas Antropométricas, que a pesar de tener un elevado porcentaje de error, siguen siendo utilizadas según lo planteado por diferentes autores,17 donde la FW es la más recomendada a pesar de que reportes de la literatura comprueban que existe una sobreestimación del V por la FW de aproximadamente más del 10 %.25 En nuestros resultados se obtuvieron valores similares (fig. 3).
Se sabe que la hipotensión arterial es la causa más frecuente de morbilidad en diálisis y ocurre entre el 15 y el 40 % de los casos. Su patogenia es multifactorial, pero su causa más frecuente descansa en la remoción de fluido por ultrafiltración y es el resultado de la depleción significativa del líquido extracelular y/o plasma, ya que la ultrafiltración es la principal determinante en la preservación de la volemia, dado que una rápida remoción del volumen sanguíneo no puede ser compensado por el rellenado desde el intersticio, facilitando labilidad hemodinámica con peligro en ocasiones de la vida del paciente.26-28
Los resultados obtenidos a lo largo de este estudio (fig. 4) nos permitieron ejecutar acciones médicas evolutivas para contrarrestar la presencia de factores negativos. ]]>
En relación con el control tensional, 7 pacientes (46,6 %) no utilizaban tratamiento hipotensor y el resto, 8 (53 %), recibían distintas combinaciones de fármacos hipotensores. El grupo de pacientes normotensos (2 mujeres y 5 hombres), mantenían un "peso clínico" estimado estable. Sin embargo, 2 presentaron signos de sobrehidratación prediálisis que requirieron altas tasas de ultrafiltración, que condicionaron hipotensión y calambres musculares. Existieron 2 causas fundamentales en nuestros pacientes para esta sobrecarga hídrica: ganancia de peso interdiálisis y no regulación de la sal a ingerir.En los pacientes bajo régimen hipotensor se encontró hipertensión pre-diálisis y sobrehidratación en 2 casos, respectivamente, que facilitaron la morbilidad intradiálisis. En ningún paciente se requirió reajuste o retiro de la dosis hipotensora, lo que reafirma lo demostrado por diferentes autores3,13 al plantear que a pesar de alcanzarse el "peso seco", entre el 5 y el 70 % de los pacientes no consiguen el control tensional. Esto se asocia, a que además de la sobrecarga de volumen existen otros mecanismos patogénicos como son: la estimulación del sistema renina angiotensina y sistema adrenérgico, la disminución del óxido nítrico, el aumento de calcio intracelular, presencia de endotelinas, etc.4,6,29,30 a pesar de que la prevalencia de hipertensión arterial que acompaña a la insuficiencia renal crónica terminal desciende significativamente con el control del volumen.
La concordancia entre la estimación clínica y la BIE (fig. 5) permite el control de la dosis de diálisis administrada en cada sesión de hemodiálisis.
Solo en 2 pacientes hubo variaciones importantes, una paciente presentó una ascitis severa con requerimientos de evacuación y otro necesitó tratamiento quirúrgico (intermediciones), presentó una sepsis que le provocó una depleción importante de su masa magra.
Cuando relacionamos la estabilidad de las mediciones hídricas por BIE, el "peso clínico" estimado, el peso poshemodiálisis y la poca y decreciente morbilidad intradialítica, podemos decir que nuestros resultados abren un camino a continuar para el conocimiento y control de esta importante variable.
En conclusión, los resultados de este estudio, realizado por primera vez en la capital cubana con un equipamiento alternativo al equipo comercial que se utiliza para medir la BIE en los pacientes en HD periódica del Hospital "Hermanos Ameijeiras", por un período de un año, nos permitieron adecuar el estado de hidratación en aquellos casos que así lo requirieron. Los valores obtenidos por BIE son similares a los reportados por la literatura. Existió una sobrevaloración del TBW calculado por la FW y los valores obtenidos por BIE. Se observó mejoría progresiva de la morbilidad intradialítica durante el tiempo estudiado y se halló una alta correspondencia entre el "peso clínico" estimado y el peso poshemodiálisis. Se ratifica que el uso de la BIE en el manejo clínico de los pacientes en HD es una herramienta clínica de utilidad que ayuda a la evaluación de la composición corporal.
AGRADECIMIENTOS
A la Academia de Ciencias del Tercer Mundo (TWAS) por el apoyo financiero para el proyecto RG/PHYS/LA No. 99-050.
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Recibido: 1 de julio de 2009.
Aprobado: 6 de octubre de 2009.
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Dra. Eva Barranco Hernández. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Servicio de Nefrología. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González. Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10 300. Corrreo electrónico: barranco@infomed.sld.cu ]]>
