TRABAJOS ORIGINALES
Factores de riesgo de muerte por bronconeumonía bacteriana comunitaria
Death risk factors by community bacterial bronchopneumonia
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Alexis Álvarez AliagaI; Adonis Frómeta GuerraII; Carlos López CostaIII; Yoel Berdú SaumellIII; Carmen Soto BrownIV
IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo, Cuba.
IVLicenciada en Enfermería. Instructora. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Bayamo, Cuba.
Se realizó un estudio de casos y controles con el objetivo de identificar los factores de riesgo de muerte en pacientes con el diagnóstico de bronconeumonía bacteriana comunitaria que ingresaron en el servicio de Medicina Interna del Hospital General universitario "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo, desde el 1ro. de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2008. La muestra fue seleccionada mediante muestreo aleatorio simple, 100 casos e igual número de controles. La edad igual o superior a los 65 años casi cuadruplica el riesgo de muerte por bronconeumonía (OR 3,73; IC 1,98-7,08; p=0,000) y el sexo masculino lo duplicó (OR 2,25; IC 1,23-4,13). Dentro de los antecedentes patológicos personales de mayor relevancia encontramos a la diabetes mellitus que elevó el riesgo de morir más de ocho veces (OR 8,88; IC 2,79-31,40; p=0,000), seguida de las neoplasias malignas (OR 8,61; IC 1,06-18,04; p=0,017). El shock fue la manifestación clínica más asociada a la muerte (OR 6,00; IC 2,04-18,90; p=0,004) y la leucopenia el dato humoral (OR 10,78; IC 2,94-46,68; p=0,000). El estudio concluyó con el análisis de la regresión logística que mostró que el shock, encamamiento prolongado y las neoplasias fueron los factores de riesgo independientes que con mayor frecuencia se asociaron a la muerte por bronconeumonía bacteriana comunitaria.
Palabras clave: Bronconeumonía bacteriana comunitaria, factores de riesgo, muerte.
Key words: Community bacterial bronchopneumonia, risk factors, death.
INTRODUCCIÓN
La bronconeumonía bacteriana adquirida en la comunidad es un problema de salud importante que se asocia a una mortalidad nada desdeñable. Representa una de las principales causas de ingreso hospitalario y de mortalidad tanto en los países desarrollados como subdesarrollados.1 En el mundo el patrón de bronconeumonía bacteriana difiere en los países desarrollados y subdesarrollados; mientras que en los primeros el aumento de la expectativa de vida que sobrepasa los 70 años de edad, acarrea la senectud inmunológica y la aparición de una serie de enfermedades crónicas y estados asociados que provocan inmunodeficiencia, determinan que sean los pacientes de la tercera edad los más afectados por este proceso; en los últimos con una baja expectativa de vida, malnutrición, elevada prevalencia del SIDA y los servicios de salud deficientes determinan una incidencia tanto en ancianos como en jóvenes.2-5
La mortalidad por bronconeumonía bacteriana en Estados Unidos es alta, es la sexta causa de muerte y la primera dentro de las enfermedades infecciosas.6 En España afecta a la población adulta, a unas 5-10 personas por cada 100 000 habitantes por año.7-9 En Brasil se cita una mortalidad cercana a 18,4 % por cada 1 000 afectados con predominio de las edades extremas de la vida y en Chile la mortalidad promedio es de 13 % que llega al 50 % en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos.10-12 En Cuba la influenza y la neumonía ocupan la décima causa de muerte, posición que se ha mantenido de forma estable, con predominio en la tercera edad.2 La evaluación pronóstica de los pacientes que padecen de bronconeumonía bacteriana es un problema que directamente enfrentan los médicos que la combaten. Los factores que más influyen en el pronóstico de los pacientes son la edad, las enfermedades crónicas o estados asociados que provocan inmunodeficiencia, la severidad de la sepsis, virulencia del germen infectante y también muy importante los hábitos tóxicos. Además se añade a esto la elección y premura de la antibioticoterapia, que en un alto porcentaje es empírica debido a la dificultad en la identificación de los gérmenes causales.12-14 Ante estos hechos el presente trabajo tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo de muerte por bronconeumonía comunitaria.
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MÉTODOSSe diseñó un estudio de casos y controles en pacientes con el diagnóstico de bronconeumonía bacteriana comunitaria en el período comprendido desde el 1ro. de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2008 en el hospital "Carlos Manuel de Céspedes". Los pacientes fueron seleccionados mediante muestreo aleatorio simple, 100 casos y 100 controles de un total de 287 pacientes.
Se definió como bronconeumonía bacteriana comunitaria a la infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas respiratorios bajos, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, presente en pacientes no hospitalizados.15
Definición de casos: Pacientes fallecidos con necropsia compatible con bronconeumonía bacteriana comunitaria sin otra causa evidente de muerte.
Definición de control: Pacientes egresados vivos con el diagnóstico clínico y radiológico de bronconeumonía bacteriana.
Delimitación y operacionalización de variables:
Variable de respuesta: Haber fallecido (casos) o haber egresado vivos (controles).
Variables explicativas: Fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presente o ausente). Se relacionan a continuación:
- Factores sociodemográficos: sexo masculino, edad mayor o igual a 65 años.
- Hábitos tóxicos: tabaquismo. ]]>
- Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neoplasias.
- Manifestaciones clínicas y humorales al ingreso: shock, contracción de volumen, úlceras de decúbito, encamamiento prolongado, anemia, leucopenia, hiperglucemia.
El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada, que consistió en la determinación de los odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor que uno, con un nivel de significación estadística de p menor o igual que 0,05 y para determinar las variables con influencia independiente se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria (donde se incluyeron solo las variables que mostraron ser un factor de riesgo en el análisis univariado). Esto se realizó mediante el programa SPSS 11.1, lo que proporcionó los coeficientes con su prueba de significación (95 %) y los odd ratio de 1,01.
RESULTADOS
En el análisis univariado de las variables sociodemográficas (tabla 1) se muestra que el sexo masculino duplica el riesgo de morir por bronconeumonía adquirida en la comunidad (OR 2,25; IC 1,23-4,13; p=0,004), y la edad mayor o igual a 65 años eleva de forma muy significativa la probabilidad de fallecer (OR 3,73; IC 1,98-7,08; p=0,000).
Se observa influencia del tabaquismo sobre muerte por bronconeumonía adquirida en la comunidad al elevar a más de 2 el riesgo (OR 2,04; IC =1,10-3,80; p=0,003).
En la tabla 2 se muestra cómo los antecedentes patológicos personales contribuyeron con la defunción por bronconeumonía bacteriana comunitaria; de ellos la diabetes mellitus fue su máximo exponente ((OR 8,88; IC 2,79-31,40; p=0,000), seguido por las neoplasias (OR 8,61; IC 1,06-18,04; p=0,017) y la EPOC (OR 2,32: IC 1,02-5,30; p=0,027). ]]>
Las manifestaciones clínicas y humorales al ingreso y su relación con la muerte por bronconeumonía bacteriana se comportan de la siguiente manera: la leucopenia con la mayor asociación (OR 10,78; IC 2,94-46,68; p=0,000), continuándole el shock (OR 6,00; IC 2,04-18,90; p=0,004) y la hiperglucemia (OR 4,17; IC 1,86-9,49; p=0,00) (tabla 3).El análisis multivariado (tabla 4) muestra aquellas variables que constituyeron factores de riesgo, independientes de muerte por bronconeumonía bacteriana comunitaria, que de acuerdo al mayor grado de asociación en primer lugar se encuentra al shock (OR 8,23; IC 2,23-17,36), seguido del encamamiento (OR 8,04; IC 1,98-11,65) y las neoplasias malignas (OR 7,11; IC 1,01-10,19).
DISCUSIÓN
Algunos autores plantean una relación entre la senectud y la mortalidad por bronconeumonía bacteriana.16,17 En este estudio se encontraron resultados similares, con el envejecimiento de los órganos del cuerpo, también lo hace el sistema inmunológico, lo que produce disminución tanto las defensas celulares como humorales frente a infecciones respiratorias bacterianas y virales, lo que convierte al adulto mayor más vulnerable a morir por sepsis.
El sexo masculino también estuvo relacionado con el riesgo de morir. Estos resultados coinciden con Merino-Sánchez18 y Clemente.19 El hombre está expuesto a factores tóxicos y medios laborables en condiciones no del todo favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular, probablemente una mayor predisposición génica de los hombres a sufrir los episodios de sepsis con mayor gravedad que las mujeres.19
El hábito de fumar se asoció con la muerte, lo cual coincide con Fernández y otros20 que encontraron que los fumadores morían con más frecuencia que los que no tenían ese hábito. El tabaquismo constituye un factor dañino para el organismo y sobre todo para el aparato respiratorio. En este último produce cambios en el epitelio de las vías aéreas deteriorando los mecanismos de defensa local y de arrastre (epitelio ciliado). Se produce además un efecto tóxico sobre los macrófagos alveolares con menor estimulación de polimorfonucleares en el sitio de la infección.19,20 ]]>
Un estudio sobre neumonía y EPOC, Ruiz21 muestra que el 75 % de los pacientes sufren neumonía severa y 37 % fallecen, Kobeshi22 encuentra una mortalidad de un 11 % en pacientes con cáncer y neumonía. Lamping23 en un estudio sobre mortalidad por bronconeumonía adquirida en la comunidad en pacientes diabéticos muestra una tasa superior al 30 %.Al analizar la influencia de los antecedentes patológicos personales sobre la defunción por bronconeumonía bacteriana comunitaria, podemos observar una fuerte asociación con la diabetes mellitus, hecho que coincide con algunos autores.22,24 Son bien conocidos los efectos de esta entidad sobre el ser humano donde tienen gran importancia las altas concentraciones de glucemia en estos pacientes, que los predisponen a las infecciones a cualquier nivel, además del deterioro inmunológico que se presenta generalmente en esta enfermedad, que hace que los enfermos diabéticos mueran más que los no diabéticos.23
Las neoplasias malignas son consideradas como otro factor de riesgo en los enfermos con bronconeumonía bacteriana. Reyes11 encuentra que el 27,4 % de sus enfermos atendidos con NAC y neoplasias malignas fallecen, mientras que Saldías-Peñafiel5y Clemente19 citan un riesgo de muerte mayor de dos (RR: 2,42) y cuatro veces (RR: 4,08) respectivamente. Por otro lado Bodí24 refiere una probabilidad de morir de once en sus pacientes estudiados con NAC y cáncer.
Probablemente la complicación más común y con mayor de gravedad en los paciente con cáncer es la infección. Esta complicación se debe a varios factores: neutropenia, alteraciones de la inmunidad humoral y celular, lesiones en la piel y mucosas que facilitan la penetración de gérmenes y cambios en la composición de la flora microbiana normal.25 Esto pudiera explicar por sí solo su implicación significativa en la mortalidad encontrada en nuestro estudio y por otros autores.
En cuanto a la EPOC está relacionada con el deterioro estructural y funcional que sufre el epitelio respiratorio, principalmente en el mecanismo defensivo de arrastre y también alteraciones en la migración de polimorfonucleares al sitio de la infección.21
La insuficiencia cardíaca es otro de los factores que se asocian con mucha frecuencia a la muerte por bronconeumonía. El estado de congestión pulmonar crónica que encontramos en estos pacientes es un elemento favorecedor para el crecimiento bacteriano en este sitio, a su vez las infecciones respiratorias son un factor que conlleva a la descompensación cardiovascular y no en raras ocasiones las hace refractarias al tratamiento, constituyen un círculo vicioso.24 Se observó que el shock, leucopenia y la hiperglucemia se asociaron de forma importante con el riesgo de morir por bronconeumonía bacteriana comunitaria.
En la literatura se encuentran resultados similares a los de la presente investigación, aunque la fuerza de asociación de un factor varía de un autor a otro.24-27 Complicaciones como shock y la contracción de volumen producen grandes alteraciones en la maquinaria celular, se alteran las funciones elementales para la vida, así como la defensa tisular que unido a la infección pulmonar se convierte en un círculo vicioso. Se reconoce la fuerte asociación con las infecciones severas y la alta probabilidad de morir a la leucopenia y los estados de inmunodepresión, así como la hiperglicemia ya explicada al evaluar la relación de la diabetes mellitus con la muerte por bronconeumonía.24 La anemia fue otro factor que tuvo relación con la mala evolución de estos pacientes. Se considera que cuando hay descenso de la masa eritrocitaria, puede ser insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células, lo cual será agravado por la ya existente hipoxia que acompaña a muchos pacientes con bronconeumonía adquirida en la comunidad.24 Otro estado clínico al ingreso que mostró relación con la muerte fue el encamamiento prolongado previo, factor favorecedor de las infecciones respiratorias. Como explicación tendríamos la poca movilización de secreciones, microaspiraciones bucofaríngeas silentes, la aparición de úlceras de decúbito que facilitan la entrada de gérmenes a través de la piel dañada, en ocasiones sumamente agresivos y que viajan con facilidad por la vía hematógena hasta el pulmón, provocando cuadros de infección bastante dramáticos, que la mayoría de las veces provocan la muerte.23,24
El análisis multivariado muestra que las variables shock, encamamiento prolongado, neoplasias malignas, EPOC, diabetes mellitus y la edad tuvieron asociación independiente con la muerte por bronconeumonía comunitaria de forma significativa. En su estudio Rich y otros reportaron mayor mortalidad por bronconeumonía bacteriana en pacientes seniles y diabéticos.28 Fernández20 y su grupo encontraron asociación con gran significación estadística entre la mortalidad por bronconeumonía adquirida en la comunidad y la presencia de shock. En otros estudios28-30 citan una fuerte asociación entre la diabetes mellitus y el riesgo de morir por neumonía comunitaria.28-30
El shock en esta serie fue el factor de mayor asociación con la muerte, esto es explicable por los trastornos severos en la perfusión tisular, los desequilibrios hidromineral y ácido-básico que ocurren en estos pacientes, así como otras alteraciones secundarias a hipoxia que encontramos a nivel de órganos diana como cerebro, corazón, pulmón y riñón fundamentalmente, que ensombrecen aún más el pronóstico de estos pacientes.
Los resultados obtenidos en este estudio son semejantes a los datos que se citan en la literatura, donde el análisis multivariado muestra que las variables de mayor asociación independiente con la muerte en el paciente con bronconeumonía fueron el shock, el encamamiento y las neoplasias malignas. Con el resultado obtenido de dicho análisis se puede estimar el riesgo de morir y como limitante del estudio no se pudo realizar el análisis microbiológico y la evaluación de la hipoxia por no contar con los medios apropiados. ]]>
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Recibido: 3 de julio de 2009.
Aprobado: 18 de julio de 2009.
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Dr. Alexis Álvarez Aliaga. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes". Carretera central Km. 1 vía Santiago de Cuba. Bayamo, Cuba. Teléf.: 425039.CP 85100. Correo electrónico: alexis.grm@infomed.sld.cu ]]>
